張培紅

張培紅:女，大專(zhuān)，主管護(hù)師

糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是一種與糖尿病相關(guān)的危重疾病，誘發(fā)原因與糖尿病患者的急性代謝紊亂密切相關(guān)，是糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥之一，治療和護(hù)理不當(dāng)可能危急患者生命［1-2］。目前小劑量胰島素注射是治療DKA 的有效方法，但由于患者機(jī)體的胰島素抵抗程度不同，療效水平參差不齊，一些病例無(wú)法達(dá)到理想的治療目標(biāo)［3］。我院將胰島素泵用于DKA 的治療中取得了滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取我院內(nèi)科2013年1月～2014年12月DKA 患者90 例為研究對(duì)象，并隨機(jī)等分為對(duì)照組和觀(guān)察組。對(duì)照組男28 例，女17 例;平均年齡(42．31 ±12．50)歲;Ⅰ型糖尿病10 例，Ⅱ型糖尿病35 例;病程1 ～15年，平均(10．20±3．21)年;患者BMI 平均(22．31 ±3．51)kg/m2。觀(guān)察組男27 例，女18 例;平均年齡(43．22 ±11．81)歲;Ⅰ型糖尿病12例，Ⅱ型糖尿病33 例;病程2 ～15年，平均(10．80 ±4．10)年，患者BMI 平均(21．81 ±3．20)kg/m2。兩組患者性別、年齡、病程等方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)參照《內(nèi)分泌學(xué)》［4］DKA 診斷標(biāo)準(zhǔn):患者隨機(jī)血糖值超出16．7 mmol/L，二氧化碳結(jié)合力低于18．9 mmol/L，且尿酮體檢測(cè)結(jié)果呈強(qiáng)陽(yáng)性(+ + +或+ + + +)。(2)患者均于住院期間嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)飲食方案進(jìn)食。(3)患者對(duì)臨床治療方案知情同意且依從。(4)排除其他糖尿病相關(guān)并發(fā)癥。

1．3 方法 兩組均給予常規(guī)治療，包括飲食控制、補(bǔ)液擴(kuò)容、糾正水電解質(zhì)紊亂、吸氧、抗炎、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。

1．3．1 對(duì)照組采用靜脈多次皮下注射胰島素初始劑量0．1 U/(kg·h)，持續(xù)監(jiān)測(cè)患者血糖變化，當(dāng)下降至13．9 mmol/L后，轉(zhuǎn)為應(yīng)用濃度5%的葡萄糖溶液與胰島素混合后靜脈滴注，至酸中毒徹底糾正后，檢測(cè)尿酮水平轉(zhuǎn)陰時(shí)，再轉(zhuǎn)換為餐前胰島素皮下注射用藥，劑量每小時(shí)0．6 ～1．0 U。

1．3．2 觀(guān)察組經(jīng)皮以胰島素泵持續(xù)泵入0．1 U/(kg·h)胰島素，直至酸中毒得以糾正且尿酮檢測(cè)轉(zhuǎn)陰后，轉(zhuǎn)換為餐前皮下注射胰島素，用量為基礎(chǔ)量每小時(shí)0．6 ～1．0 U。

1．4 胰島素泵治療DKA 的護(hù)理

1．4．1 泵前護(hù)理 泵前觀(guān)察患者臍周皮膚，如發(fā)生紅腫破損者不易于穿刺。向患者和家屬進(jìn)行健康教育和心理指導(dǎo)，提高患者依從性。護(hù)士快速準(zhǔn)確地安裝調(diào)試好胰島素泵，注意選擇相配套的輸注管、電池、儲(chǔ)藥器等。用藥于泵入前置于冰箱2 ～6 h，泵入前取出室溫下促進(jìn)氣體溢出，防止泵容器及管路等中出現(xiàn)氣泡，影響泵入質(zhì)量［5］。

1．4．2 泵中護(hù)理 實(shí)施藥物泵入過(guò)程中，應(yīng)注意做好泵管理。應(yīng)在藥物泵入前先向患者詳細(xì)說(shuō)明用泵的方法、注意事項(xiàng)、時(shí)間等，注意不要大幅度運(yùn)動(dòng)以避免管路脫出，也不可扭曲、彎折管路。如患者進(jìn)行淋浴，應(yīng)事先將泵裝在專(zhuān)用袋內(nèi)做好防水保護(hù)［6］。日常注意加強(qiáng)巡查，及時(shí)更換電池和補(bǔ)充用藥;觀(guān)察穿刺部位是否有出血、紅腫等癥狀，及時(shí)處理。密切監(jiān)視患者血糖變化，指導(dǎo)胰島素用量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖并給予及時(shí)處理。鼓勵(lì)患者健康飲食和加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，提高機(jī)體抵抗力，促進(jìn)疾病改善。

1．4．3 泵后護(hù)理 摘除胰島素泵時(shí)應(yīng)注意觀(guān)察穿刺點(diǎn)皮膚狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師。指導(dǎo)患者做好穿刺點(diǎn)日常護(hù)理，避免感染;指導(dǎo)患者進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)，并合理飲食和運(yùn)動(dòng)，以避免摘除泵后血糖控制不佳。做好出院指導(dǎo)，告知患者復(fù)查時(shí)間。

1．5 觀(guān)察指標(biāo) 比較兩組患者治療前后平均血糖值和二氧化碳結(jié)合力，記錄胰島素使用總劑量、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、血酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間、尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間及不良反應(yīng)等。

1．6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19．0 統(tǒng)計(jì)軟件，兩組患者治療前后血糖水平的比較進(jìn)行重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析;正態(tài)分布的計(jì)量資料進(jìn)行t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0．05。

2 結(jié) 果

2．1 兩組患者治療前后血糖及二氧化碳結(jié)合力變化比較(表1)

表1 兩組患者治療前后血糖及二氧化碳結(jié)合力變化水平比較(±s)

表1 兩組患者治療前后血糖及二氧化碳結(jié)合力變化水平比較(±s)

注:兩組患者治療前后血糖水平及二氧化碳結(jié)合力比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0．05

組別 例數(shù) 空腹血糖(mmol/L)治療前 治療后餐后血糖(mmol/L)治療前 治療后二氧化碳結(jié)合力(kPa)治療前 治療后0 16．32 ±2．51 26．31 ±2．32觀(guān)察組 45 12．11 ±4．31 5．81 ±1．21 5．81 ±1．21 8．31 ±2．41對(duì)照組 45 11．81 ±3．21 6．22 ±1．11 17．30 ±5．21 8．20 ±2．5 16．52 ±2．71 25．62 ±2．12

2．2 兩組患者胰島素用藥量及相關(guān)指標(biāo)達(dá)標(biāo)時(shí)間比較(表2)

表2 兩組患者胰島素使用總量及相關(guān)治療指標(biāo)達(dá)標(biāo)時(shí)間比較(±s)

表2 兩組患者胰島素使用總量及相關(guān)治療指標(biāo)達(dá)標(biāo)時(shí)間比較(±s)

組別 例數(shù) 胰島素總劑量(U/d) 血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間(d) 血酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間(h) 尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間(h)對(duì)照組 45 44．31 ±5．20 10．51 ±3．20 26．12 ±3．21 8．34 ±2．13觀(guān)察組 45 36．81 ±6．31 5．37 ±2．50 16．82 ±2．51 5．31 ±2．30 t 值6．159 8．590 15．363 3．597 P 值＜0．001 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001

2．3 兩組患者低血糖發(fā)生情況比較(表3)

表3 兩組患者低血糖發(fā)生情況比較(例)

3 討 論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，DKA 的發(fā)病率在糖尿病住院患者中占15%左右［7］，該病具有發(fā)病急、病情變化快等特點(diǎn)。DKA 患者機(jī)體內(nèi)升糖激素不適當(dāng)升高，胰島素不明顯增加，這兩類(lèi)內(nèi)分泌變化造成了代謝性酸中毒。而胰島素不足使血糖升高，更加重了糖尿病的病情［8］?；颊邫C(jī)體內(nèi)能量的不足易加快細(xì)胞分解加速，故而血酮體和尿酮體水平升高。由此可見(jiàn)，胰島素缺乏是DKA 發(fā)病的根本，采用胰島素治療十分關(guān)鍵［9］。

常規(guī)小劑量皮下多次給藥對(duì)于降低血糖具有一定作用，也有利于減少用藥過(guò)程中可能出現(xiàn)的低血糖等不良反應(yīng)，但該用藥方法受客觀(guān)條件影響比較大，如輸液器調(diào)節(jié)的靈敏度、多次皮下注射時(shí)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)等均可影響用藥劑量的準(zhǔn)確性，如胰島素應(yīng)用過(guò)程中劑量存在波動(dòng)，則易引起患者機(jī)體內(nèi)代謝水平變化的不穩(wěn)定，不利于穩(wěn)定血糖指標(biāo)，影響療效［9-11］。胰島素泵的作用是持續(xù)、定量的提供胰島素，模仿人體分泌胰島素的過(guò)程，可避免人工注射對(duì)藥物劑量及血糖波動(dòng)的影響［12］。本研究中觀(guān)察組治療后患者血糖水平和二氧化碳結(jié)合力改善效果與對(duì)照組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)了其對(duì)控制患者血糖的有效性。但由于胰島素泵可提供更穩(wěn)定的胰島素分泌，更符合人體內(nèi)分泌胰島素的釋放過(guò)程，因而可促進(jìn)血糖的早期穩(wěn)定，提高治療效果。研究顯示，觀(guān)察組患者治療后胰島素總劑量低于對(duì)照組，血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、血酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間及尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間短于對(duì)照組，說(shuō)明胰島素泵入治療較傳統(tǒng)小劑量皮下注射給藥在治療DKA 方面效率更高。同時(shí)，胰島素泵治療安全性好，低血糖發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。

總之，胰島素泵治療DKA 可加快不良癥狀改善效率，減少低血糖的發(fā)生，在胰島素泵的應(yīng)用中應(yīng)加強(qiáng)日常護(hù)理提高療效。

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