黎冬梅 李麗君 王建鳳

黎冬梅:女，大專，主管護師

準分子激光原位角膜磨鑲術(LASIK)手術具有療效好、近視回退率低、效果穩(wěn)定、無明顯不適等優(yōu)點，是目前治療近視最常用的手術方法，但手術具有明顯的選擇性，術前需完善各項眼科檢查，排除禁忌證，以保證患者的安全和手術成功?，F(xiàn)將我院擬行LASIK 手術的621 例1223 眼經(jīng)檢查后由于各種原因未行LASIK 手術的143 例280 眼進行原因分析制定護理對策，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇我科2010年5月～2012年10月 擬行LASIK 手術者621 例1223 眼，經(jīng)眼科檢查后未進行手術的有143 例280 眼。其中男68 例(134 眼)，女75 例(146 眼)。年齡17 ～45 歲。球鏡度數(shù)-0．50 ～-12．25 D，散光度數(shù)-0．25～-3．25 D。

1．2 檢查方法

1．2．1 詢問病史 包括屈光手術史，藥物過敏史，有無糖尿病，甲亢等全身性疾病，是否瘢痕體質(zhì)，有無家族性近視、近視時間、近視穩(wěn)定情況，配戴隱形眼鏡和脫鏡時間，手術目的和期望值等。

1．2．2 眼科檢查 裸眼遠近視力、矯正視力、主視眼，小瞳、散瞳電腦驗光，綜合驗光儀主覺驗光，測量眼壓，角膜地形圖和角膜厚度，三面鏡檢查眼底，裂隙燈檢查眼前節(jié)及淚膜破裂時間，檢查眼位、眼軸、暗室瞳孔和角膜直徑等，對上述各項指標進行綜合評價。對于檢查結果異?；蛞蚱渌蛭茨苋缙谶M行LASIK 手術的近視患者分析原因，將病歷重新歸檔，建立隨訪登記本，詳細記錄患者的姓名、年齡、未行LASIK 手術的原因、聯(lián)系方式等，對他們進行心理疏導和有效的交流溝通護理，督促患者接受下一步的檢查和治療。

2 未行LASIK 手術原因

本組經(jīng)眼科檢查621 例1223 眼近視患者中有143 例280眼未行LASIK 手術。經(jīng)回顧性分析總結，其原因見表1。

表1 280 眼未行LASIK 手術原因分析

3 討 論

3．1 醫(yī)源(客觀)性選擇因素

3．1．1 角膜厚度不足 本組143 例280 眼因角膜厚度不足50 例100 眼(35．71%)，占未行LASIK 手術原因的首位，與史芳榮等［1］報道的36．52%相近。角膜位于眼睛的前面，具有一定的彈性和韌性，對眼內(nèi)壓力和外界的力量具有抵抗力，這種抵抗力取決于角膜的厚度、膠原纖維排列的整齊程度，角膜厚度降低必將降低角膜對內(nèi)外壓力的抵抗力，增加了角膜的擴張力［2］。LASIK 手術后要求角膜基質(zhì)床厚度要＞250 μm，且切削深度+瓣厚≤1/2 角膜厚度，因為角膜太薄會在正常眼壓下產(chǎn)生圓錐角膜［3］。所選的手術患者其剩余的瓣下角膜厚度均大于300 μm，在測量角膜厚度時反復測量多次，取其最低值。LASIK 手術是在完全健康的角膜上進行手術，不可避免地對角膜的結構和生理產(chǎn)生影響。LASIK 術后保留的瓣下角膜厚度對維持正常角膜強度起著重要的作用。部分患者因為角膜偏薄或角膜厚度雖正常，但近視度數(shù)較高，近視度數(shù)與角膜厚度不匹配，難以保證術后角膜瓣下的厚度，不能做LASIK 手術，但脫鏡愿望又特別強烈，當愿望落空后容易情緒激動或者失望，護士應理解患者，給予心理疏導和安慰，用模型眼耐心解釋角膜厚度不足行LASIK 手術的危害，戴鏡是最安全的治療方法，經(jīng)過解釋，患者比較容易接受，所以50 例患者放棄手術。

3．1．2 擔心看近困難 擔心看近困難13 例26 眼(9．29%)，近視患者看近不需要或很少動用調(diào)節(jié)，而LASIK 術后處于正視眼狀態(tài)，尤其是手術的早期，處于輕度過矯狀態(tài)，近點遠移，對于從事近距離工作如電腦、會計、繪圖或年齡較大處于老視前期的患者，易產(chǎn)生視疲勞。張亞娟等［4］在LASIK 術后視覺質(zhì)量調(diào)查中，有視物疲勞感占到首位，約39．1%，還有23．4%視近模糊者，這可能與過量矯正及近視患者LASIK 術后早期調(diào)節(jié)能力尚較低有關。對于45 歲以后由于生理性調(diào)節(jié)減弱即老視的出現(xiàn)，可能出現(xiàn)剛摘下近視鏡又要戴上老視鏡的情況，所以對這部分近視患者要用通俗易懂的語言解釋清楚視遠視近轉(zhuǎn)變的關系，幫助患者作出正確的選擇，經(jīng)解釋后這13 例從事近距離工作的年齡較大且近視度數(shù)較低的患者放棄了手術。

3．1．3 眼底病變 眼底病變10 例15 眼(5．36%)，3 眼視網(wǎng)膜嚴重變性，12 眼干性裂孔，其中5 眼干性裂孔發(fā)生在低中度近視的患者。考慮到LASIK 手術過程中負壓吸引可使眼內(nèi)壓暫時升高至60 mmHg 以上，有可能引起玻璃體后脫離，進而引發(fā)視網(wǎng)膜脫離［4］。目前多數(shù)人認為視網(wǎng)膜裂孔和脫離只是近視自然病程的一部分，和近視眼本身固有的眼底改變有關。故這些患者應先行激光光凝治療，3 ～4 周穩(wěn)定后視情況再行LASIK 手術。視網(wǎng)膜變性和干性裂孔者，患者沒有癥狀，如不進行術前檢查就不會發(fā)現(xiàn)病變，這些患者就醫(yī)的依從性較低，針對視網(wǎng)膜干性裂孔及有較大危險發(fā)生裂孔的視網(wǎng)膜嚴重變性者，讓患者了解疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、治療的目的、意義和不及時治療的危害，避免近視眼患者因眼底病變發(fā)展成為視網(wǎng)膜脫離，嚴重影響視力。經(jīng)4 次電話溝通督促后10例患者進行了治療。

3．1．4 角膜屈光力過高 本組角膜屈光力過高6 例12 眼(4．28%)，角膜屈光力均大于47．0 D。角膜屈光力過高是診斷圓錐角膜的重要指標之一，而圓錐角膜是LASIK 手術的絕對禁忌癥。圓錐角膜是一種表現(xiàn)為局限性角膜圓錐樣突起，伴突起區(qū)角膜基質(zhì)變薄的先天性發(fā)育異常［5］。典型的圓錐角膜易于診斷，早期圓錐角膜由于矯正視力正常，臨床表現(xiàn)不典型，確診較為困難。對于角膜屈光力過高者，耐心細致講解不能手術的原因，給患者發(fā)放長期隨訪觀察卡，每半年做一次角膜地形圖檢查并記錄，防止外傷，注意用眼衛(wèi)生，必要時用RGP 矯正視力，如有不適隨診。

3．1．5 高眼壓 高眼壓5 例10 眼(3．57%)，本組5 例10 眼眼壓大于21 mmHg，其中1 例2 眼經(jīng)檢查確診為開角型青光眼，其余4 例視野及眼底無明顯青光眼改變，由于眼壓偏高且波動大，建議定期隨診觀察，不予手術。眼壓高會影響術后激素的應用，還可能加重術前的高眼壓甚至誘發(fā)青光眼。在對患者進行術前眼壓檢查時，我們還考慮到角膜中央厚度與眼壓之間的關系，并進行眼壓矯正，減少眼壓測量的誤差。對于不能手術的這些患者，一方面要做好解釋安慰工作;另一方面要幫助患者了解青光眼的相關知識，認識青光眼的危害?；颊咭驗槟壳盁o不適而不愿就診進行檢查和治療，如果發(fā)展到視野缺損甚至管狀視野就為時已晚。因此給患者發(fā)放青光眼健康教育處方，定期電話督促，強調(diào)青光眼及時檢查和治療的重要性。及時與醫(yī)師溝通聯(lián)系做排青試驗、視野、OCT 等檢查或聯(lián)系到?？崎T診就診，經(jīng)過護理干預，5 例患者已轉(zhuǎn)到門診或住院檢查治療。

3．1．6 屈光狀態(tài)不穩(wěn)定 屈光狀態(tài)不穩(wěn)定者5 例10 眼(3．57%)，這5 例患者年齡17 ～19 歲，年齡偏小，正處于生長發(fā)育期，每年屈光度增加均超過-1．00 D，不適合馬上手術，囑注意用眼衛(wèi)生，發(fā)放用眼衛(wèi)生教育處方，半年檢查1 次屈光度，連續(xù)穩(wěn)定兩年可考慮手術。

3．1．7 角膜病變 角膜病變2 例3 眼(1．07%)，LASIK 術后常規(guī)使用激素類眼液可加重角膜炎癥或引起病毒性角膜炎的復發(fā)，不宜手術。目前認為結締組織疾病是LASIK 的禁忌癥，曾有過這些患者在術后發(fā)生角膜自溶、穿孔、遲發(fā)性DLK、遲發(fā)性Haze 等報告［6］。雖然這些患者手術意愿很強，為避免不良后果，經(jīng)仔細勸說后放棄手術。角膜病變的患者要注意防止眼外傷，加強身體鍛煉，預防感冒，減少病毒性角膜炎反復發(fā)作的機會，如有不適隨診。

3．2 主觀心理選擇因素

3．2．1 對LASIK 手術有顧慮 本組思想顧慮大者34 例68眼(24．29%)，與史芳榮［1］等報道的30．82%略有下降，說明LASIK 手術經(jīng)過多年的實踐逐漸被近視患者接受和認可。據(jù)報道，患者的顧慮多集中在手術的效果和安全兩個方面［4］。在術前，張亞娟等報道只有3．9%的患者明了該手術的原理及風險［4］。我們用模型眼耐心細致地向患者講解手術的原理和方法，讓患者充分了解手術的過程、注意事項、手術優(yōu)缺點及目前有待完善的地方，并準確耐心回答患者提出的各種疑問;完善各項術前檢查，排除禁忌癥，將醫(yī)源性風險減少到最低;請術后患者講解手術體會，介紹醫(yī)師的熟練技術，讓患者在了解手術的基礎上增強信心，消除顧慮，以積極的心態(tài)接受手術。對手術有明顯顧慮的患者，一方面要讓患者了解手術的局限性;另一方面，要了解患者對手術的期望值，根據(jù)個人的文化背景、不同需求、心理狀態(tài)耐心溝通，通過心理干預使患者獲得足夠的心理、社會支持，建立對LASIK 手術的信心。護理到位，可以把對手術有顧慮而未行LASIK 手術的比例降低。對部分不認同手術同意書條款、期望值過高的患者，暫不考慮手術，以免增加手術的社會風險。

3．2．2 其他原因 其他原因未行手術者18 例36 眼(12．86%)，因升學、招工、參軍志愿落空后放棄手術。

總之，LASIK 手術治療近視是一種選擇性較高的手術，既要高度重視術前檢查，掌握適應證和禁忌證，又要對因各種原因未能進行手術的患者進行有效的溝通和護理，讓患者了解眼底病變、圓錐角膜、青光眼等疾病的防治知識，充分認識到這些疾病的嚴重性和危害性，提高患者的遵醫(yī)行為，便于得到及時的治療和護理，避免并發(fā)癥的發(fā)生，最終使患者獲得滿意的結果。

［1］史芳榮，劉洛如，杜獻芳．近視305 例未行LASIK 手術的原因［J］．眼外傷職業(yè)眼病雜志，2007，29(2):108-110．

［2］付萬科．白內(nèi)障摘除術聯(lián)合人工晶體植入和小梁切除術治療白內(nèi)障合并青光眼的臨床價值對比［J］．中國衛(wèi)生標準管理雜志，2014，5(20):135-137．

［3］宋愛東．LASIK 手術的圍手術期護理［J］．中國中醫(yī)眼科雜志，2011，21(2):98-99．

［4］張亞娟，孫蘭萍，劉桂芬，等．近視患者LASIK 手術動機及術后滿意度調(diào)查［J］．國際眼科雜志，2009，9(10):2013-2015．

［5］趙堪興，楊培增．眼科學［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:138．

［6］陳躍國．準分子激光角膜屈光手術專家釋疑［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:16-42．