葉麗云等

[摘要] 目的 探討多汗患者經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導管（PICC）隱性脫管的護理干預效果。 方法 選擇2013年1～12月在河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院呼吸一科住院并接受PICC導管留置的患者，根據(jù)隨機原則將符合標準的100例患者分為兩組，各50例。對照組采用PICC留置導管常規(guī)護理方法，觀察組應用改變固定方式及換藥頻率的護理方法。觀察兩組患者的隱性脫管發(fā)生率、經(jīng)濟費用、患者護理滿意度及焦慮改善情況。 結(jié)果 觀察組和對照組隱性脫管總發(fā)生率（10%比28%）比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.07，P < 0.05）；觀察組和對照組經(jīng)濟費用[（996.50±48.7）比（1044.96±46.1）元]比較，差異有統(tǒng)計學意義（t = 4.34，P < 0.05）；觀察組和對照組護理滿意度（96%比52%）比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.72，P < 0.05）；護理后，觀察組SAS評分[（50.1±11.3）分]低于對照組[（61.8±10.5）分]（t = 11.24，P < 0.05）及護理前[（64.1±8.2）分]（t = 12.69，P < 0.05）。 結(jié)論 改變固定方式及換藥頻率的護理方法能明顯降低多汗患者PICC隱性脫管的發(fā)生率，減少經(jīng)濟費用，提高患者的護理滿意度及改善患者的焦慮狀況，值得臨床護理推廣應用。

[關鍵詞] 經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導管；隱性脫管；多汗患者；護理干預

[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）06（b）-0113-03

Analysis of nursing intervention effect on recessive pipe in sweaty patients with peripherally inserted central catheter

YE Liyun WANG Boli LIU Yan ZHANG Lingli LI Honglin

The First Department of Respiration Medicine， the Second Hospital of Hebei Medical University， Hebei Province， Shijiazhuang 050000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of nursing intervention on recessive pipe in sweaty patients with peripherally inserted central catheter （PICC）. Methods 100 patients accepted PICC of the First Department of Respiration Medicine in the Second Hospital of Hebei Medical University from January to December 2013 were selected and randomly divided into two groups， 50 cases in each group. The control group was given PICC catheter routine nursing care， the observation group was given fixed frequency， dressing change method. Incidence rate of recessive pipe， economic cost， nursing satisfaction of patients， anxiety improvement of patients between two groups were observed. Results Total incidence rate of recessive pipe between observation group and control group （10% vs 28%） was compared， with statistical difference （χ2=5.07， P < 0.05）； the economic cost between observation group and control group [（996.50±48.7） vs （1044.96±46.1） yuan] was compared， with statistical difference （t = 4.34， P < 0.05）； nursing satisfaction between observation group and control group （96% vs 52%） was compared， with statistical difference （χ2=6.72， P < 0.05）； after nursing care， SAS score of observation group [（50.1±11.3） scores] was lower than that of control group [（61.8±10.5） scores]（t = 11.24， P < 0.05） and before nursing care [（64.1±8.2） scores]（t = 12.69，P < 0.05） respectively. Conclusion Change of fixation method and dressing frequency can significantly reduce the incidence rate of recessive pipe of PICC， reduce the cost， improve nursing satisfaction of patients and improve the anxiety of patients， it is worthy of popularization and application in clinical nursing.

[Key words] Peripherally inserted central catheter； Recessive pipe； Sweaty patient； Nursing intervention

經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）是由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管，其尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導管[1-5]。主要應用于以下情況：有缺乏外周血管通道傾向者；需長期靜脈輸液、反復輸血或血制品者；輸注刺激性強的藥物，如化療等；輸注高滲性或黏稠性液體，如胃腸外營養(yǎng)液、脂肪乳等。在應用過程中導管脫管是最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為5%～31%[6]。PICC導管脫出嚴重影響導管的使用，是導管維護的難點。筆者前期研究[7]已發(fā)現(xiàn)，多汗患者較少汗患者更容易發(fā)生PICC導管隱性脫管，且不易被發(fā)現(xiàn)，關于多汗患者的PICC導管隱性脫管循證依據(jù)目前研究較少，也沒有一個固定的關于隱性脫管的定義。本研究中筆者通過對觀察組患者的PICC導管采取預防性護理干預措施：改變固定方法，增加換藥頻次，與常規(guī)換藥的對照組進行比較，通過設定的護理干預措施預防隱性脫管的發(fā)生，以減少因?qū)Ч苊摴芙o患者帶來的經(jīng)濟、心理、生理負擔，并降低護理風險，避免護患糾紛，同時為臨床護理實踐提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1～12月在河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院（以下簡稱“我院”）呼吸一科住院并接受PICC導管留置的患者，均符合PICC導管留置的相關要求：插管部位均無放射治療史、靜脈血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史、皮膚損傷或過敏史等；凝血功能無異常；所有患者均為一次插管成功；穿刺部位選擇肘窩下2橫指處的貴要靜脈、肘正中靜脈或頭靜脈。納入標準：根據(jù)參考文獻[7]，納入輕、中度出汗的患者進行研究（輕度出汗：軀體出汗增多，但內(nèi)衣干燥；中度出汗：出汗有時浸濕內(nèi)衣，但可忍受），PICC置管均1周以上。排除標準：PICC導管留置部位發(fā)生皮膚過敏癥狀等無法更好地應用透明敷料固定導管的患者及溝通困難、表達不清楚的患者。根據(jù)隨機原則將符合標準的100例患者分為兩組，即對照組和觀察組，各50例。兩組年齡、性別、文化水平、多汗程度及并發(fā)癥發(fā)生情況等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。兩組患者均了解本次研究內(nèi)容，且研究內(nèi)容符合我院醫(yī)學倫理委員會的要求。

1.2 方法

1.2.1 材料 PICC導管（購自山東百多安醫(yī)療器械有限公司）、3MHP型（10 cm×12 cm）透明敷貼、選用康惠爾3533型（10 cm×10 cm）水膠體敷料。

1.2.2 護理干預方法 依據(jù)納入標準將納入的100例多汗患者分為對照組和觀察組，各50例。由具有PICC導管穿刺資格的護理人員按標準方法進行PICC導管留置。對照組采用常規(guī)護理方法，每周換藥1次，如果穿刺處有汗液或其他污染時則及時更換，PICC留置管采用透明敷貼進行固定。觀察組改變固定方法、換藥頻率：患者每3天更換1次導管固定貼膜，如有汗液或其他污染時則及時更換固定敷貼，同時于近穿刺點2 cm處，在導管上透明敷貼下加貼1條長10 cm、寬1 cm的水膠體敷料；并對患者進行插管后的健康教育，以預防隱性脫管。詳細記錄兩組患者的基本信息，如姓名、性別、床號、病案號、診斷、PICC置管時間、出汗等級、置管長度及每次更換敷料時導管的長度。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者的隱性脫管發(fā)生率、經(jīng)濟費用、患者護理滿意度。觀察時間為4周。導管脫出程度的判斷：以穿刺點導管刻度為標記，脫出1～<2 cm為輕度脫出、2～<3 cm為中度脫出、≥3 cm為重度脫出[8]。

1.4 焦慮評判標準

采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）對患者的焦慮情況進行評判。SAS標準分的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮[9]。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩兩比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組觀察指標比較

兩組隱性脫管發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.07，P < 0.05）；兩組經(jīng)濟費用比較，差異有統(tǒng)計學意義（t = 4.34，P < 0.05）；兩組患者護理滿意度比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.72，P < 0.05）。見表2。

表2 兩組觀察指標比較

2.2 兩組患者SAS評分比較

兩組護理前SAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；護理后，觀察組SAS評分低于對照組（t = 11.24，P < 0.05）和護理前（t = 12.69，P < 0.05）。見表3。

表3 兩組患者SAS評分比較（分，x±s）

3 討論

PICC與外周靜脈輸液技術(shù)相比，大大減少了對需要長期輸液患者的穿刺次數(shù)，并且明顯延長了留置時間[10]。研究表明，PICC亦可縮短患者的住院天數(shù)，且更為經(jīng)濟、操作簡單和安全[11]。隨著PICC在臨床中的廣泛應用，發(fā)現(xiàn)在應用過程中較易發(fā)生導管脫管的并發(fā)癥[12-13]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，導管脫出原因主要有導管固定方法不正確、置管后患者的防范意識不強、無菌貼膜覆蓋不嚴、護理人員操作失誤、患者帶管活動意外脫管等原因[14]。明顯的導管脫管易于發(fā)現(xiàn)，但對于多汗患者來說，較容易發(fā)生隱性脫管，且不易被發(fā)現(xiàn)，嚴重增加了護理難度及患者的心理負擔[15]。關于多汗患者隱性脫管發(fā)生率高的循證醫(yī)學資料較少，筆者認為，多汗患者較易發(fā)生隱性脫管可能是患者出汗較多時，敷貼容易松脫，黏附性差，導管易松動，護理人員、患者及其家屬不容易發(fā)現(xiàn)，等到脫出較多時導管已不能使用，明顯增加了患者的經(jīng)濟費用。因此，如何固定導管、降低導管脫出意義重大。

本研究對多汗患者采用及時更換導管固定貼膜的方法，每3天更換1次導管固定貼膜，以防止導管松動。研究發(fā)現(xiàn)，導管位置可在穿刺點周圍2 cm內(nèi)活動，如固定不當則較易發(fā)生脫管，尤其是上肢內(nèi)收外展時導管位置容易在插管位置周圍2 cm范圍內(nèi)發(fā)生變動。因此筆者于近穿刺點2 cm處，在導管上透明敷貼下加貼1條長10 cm、寬1 cm的水膠體敷料。因水膠體敷料具有可吸收滲液等特點，可減少敷貼松動。對于多汗患者如果不及時更換固定敷料則會產(chǎn)生隱性脫管的潛在危險，如果過頻更換固定敷料則會增加患者的經(jīng)濟負擔。本護理干預結(jié)果顯示，隱性脫管發(fā)生率明顯降低；在無菌情況下，將水膠體敷料一塊剪成多塊使用，可在一定程度上減少患者的經(jīng)濟費用；護理人員能及時對導管情況進行觀察，并加以防范措施和健康教育，降低隱性脫管發(fā)生率，因此極大提高了患者的護理滿意度、減輕了患者的焦慮狀態(tài)。但對隱性脫管的原因及如何進行更好的護理措施需要在臨床護理中進一步研究。

總之，改變導管的固定方法及換藥頻率可明顯降低多汗患者PICC隱性脫管的發(fā)生率，減少經(jīng)濟費用，提高患者的護理滿意度及改善患者的焦慮狀況，值得臨床護理推廣應用。

[參考文獻]

[1] 汪素萍，鐘小青，游曉燕，等.PICC與鎖骨下靜脈置管的比較研究[J].護理學雜志，2005，20（8）：15-17.

[2] 胡成文，楊玲.藻酸鹽敷料在預防經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管穿刺點出血的效果觀察[J].護理實踐與研究，2015，12（1）：120-121.

[3] 魏敏.護理流程圖在PICC置管患者居家護理中的應用[J].護理實踐與研究，2015，12（1）：23-24.

[4] 李敬.顱腦損傷患者在超聲引導下運用心電圖定位技術(shù)行PICC置入術(shù)的體會[J].護理實踐與研究，2013，10（12）：102-103.

[5] 吳惠蓮.極低出生體重兒行PICC導管中并發(fā)癥的護理進展[J].護理實踐與研究，2013，10（4）：123-124.

[6] Yamamoto AJ，Solomon JA，Soulen MC，et al. Sutureless securement device reduces complications of peripherally inserted central venous catheters [J]. J Vasc Interv Radiol，2002，13（1）：77-81.

[7] 葉麗云，張玲麗，劉彥，等.護理干預在多汗患者PICC隱性脫管中的效果觀察[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2014，20（36）：4576-4578.

[8] 孫文彥，王秀榮，王凱，等.兩種不同固定方法對經(jīng)外周置入中心靜脈導管置管后導管脫出情況的比較[J].中國臨床營養(yǎng)雜志，2008，16（3）：192-194.

[9] 汪向東，王希林，馬弘.心理衛(wèi)生評定量表手冊（增訂版）[M].北京：中國心理衛(wèi)生雜志社，1999：31-35.

[10] Braswell LE. Peripherally inserted central catheter placement in infants and children [J]. Tech Vase Interv Radiol，2011，14（4）：204-211.

[11] Parkinson R，Gandhi M，Harper J，et al. Establishing an ultrasound guided peripherally inserted central catheter（PICC）insertion service [J]. Clin Radiol，1998，53（1）：33-36.

[12] 梅思娟，段培蓓.集束干預策略降低PICC脫出發(fā)生率的研究[J].護理研究，2012，26（10）：2832-2833.

[13] 吳群華，蔣國軍，徐燕紅，等.護理干預對PICC置管患者導管維護依從性及并發(fā)癥的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（27）：69-71.

[14] 陸霞，張娜，梁雪嬌.外周中心靜脈置管導管意外脫出21例原因分析及預防對策[J].臨床誤診誤治，2011，24（12）：100-101.

[15] 梅思娟，段培蓓.Picc脫出的預防研究進展[J].護理學雜志，2011，26（5）：90-93.

（收稿日期：2015-03-15 本文編輯：李亞聰）