章麗雅 譚同才 葉祥明

中醫(yī)對癥配樂結(jié)合言語訓(xùn)練治療運動性失語療效觀察

章麗雅 譚同才 葉祥明

運動性失語；言語訓(xùn)練；中醫(yī)對癥配樂

腦卒中后約1/3的患者會出現(xiàn)失語癥狀[1]。其中運動性失語是腦卒中后常見后遺癥之一，對患者的日常生活能力、社會交往能力都帶來了一定影響。運動性（broca）失語最常見的癥狀為口語表達(dá)障礙，呈現(xiàn)出非流利型口語，表現(xiàn)為語量少、找詞困難、說話費力等，患者表達(dá)時語法結(jié)構(gòu)僅限于實質(zhì)詞，呈電報式語言，嚴(yán)重時表現(xiàn)為無言狀態(tài)。其他還表現(xiàn)在命名、復(fù)述、閱讀和書寫的障礙[2]。該類型的失語癥能主動配合治療師進(jìn)行訓(xùn)練，臨床治療意義相對較大。有關(guān)腦部圖像的最新研究發(fā)現(xiàn)在完成音樂訓(xùn)練后，可以重新激發(fā)大腦左半球的正常語言領(lǐng)域[3]。本研究旨在觀察中醫(yī)對癥配樂結(jié)合言語訓(xùn)練治療運動性失語的效果，為臨床康復(fù)治療腦卒中后運動性失語提供新的方式。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年5月—2013年5月本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科言語治療門診和住院運動性失語患者[4-5]共60例，隨機(jī)分為治療組和對照組各30例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①診斷標(biāo)準(zhǔn)按照全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行[4]，按照《漢語標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查表》（ABC法）[5]確診為運動性失語；②年齡45～75歲，病程1～12個月，小學(xué)以上文化程度；③排除有嚴(yán)重心肺疾病、惡性腫瘤及明顯意識障礙者；④有精神異常、認(rèn)知功能嚴(yán)重障礙及不能配合訓(xùn)練的患者除外；⑤取得患者及家屬的知情同意。

2 方 法

2.1 治療方法 兩組患者均給予腦卒中后臨床常規(guī)治療，包括藥物治療、運動療法和作業(yè)療法等。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上增加言語功能訓(xùn)練，治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上給予中醫(yī)對癥配樂療法。①音樂療法和言語訓(xùn)練在單獨一室，音樂治療的工具采用可以播放音樂的電腦或音樂播放器；②被動音樂療法是讓患者聽以下幾種類型的音樂：宮調(diào)式樂曲風(fēng)格悠揚(yáng)沉靜、清澈優(yōu)美，如《茉莉花》、《好日子》等；商調(diào)式樂曲高亢激昂、鏗鏘雄壯，如《黃河大合唱》等；羽調(diào)式樂曲節(jié)奏緩慢、旋律柔和，曲調(diào)低呤悠然，清幽和諧，如《春江花月夜》、《漢宮秋月》等，或選擇性播放患者曾經(jīng)喜歡熟悉的樂曲；③主動音樂療法是讓患者主動參與，囑患者跟著以上幾種類型的音樂一起打拍子，鼓勵患者主動開口哼唱，治療師在旁助唱并糾正發(fā)音，同時將患者的發(fā)音錄制下來，播放給患者聽，讓患者進(jìn)行自我糾正。被動音樂療法、主動音樂療法和言語訓(xùn)練結(jié)合進(jìn)行。治療時間均為1天1次，每次30min，每周5次，連續(xù)治療30天。

表1 兩組一般資料比較（例）

表2 兩組治療前后漢語失語檢查法各亞項評分比較（分±s）

表2 兩組治療前后漢語失語檢查法各亞項評分比較（分±s）

注：與治療前比較，△P＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05

組別治療組對照組治療前治療后治療前治療后例數(shù)30 30 30 30信息量12.43±5.74 43.86±11.82△*13.36±6.22 27.94±9.24△流利性14.22±5.76 36.66±12.29△*15.72±5.42 24.23±10.34△復(fù)述11.61±4.62 34.42±7.98△*12.83±5.31 21.67±7.98△詞命名6.86±2.44 36.65±12.56△*6.97±3.68 24.32±9.82△色命名7.63±3.57 28.48±13.21△*8.74±3.47 18.35±9.16△反應(yīng)命名12.28±7.14 39.62±9.82△*13.97±5.68 24.94±10.94△是否21.22±6.15 36.22±7.82△*23.97±6.68 28.62±8.92△聽辨認(rèn)20.89±6.65 47.92±12.59△*20.55±3.47 30.53±12.11△執(zhí)行指令24.12±3.98 48.99±11.28△*23.79±3.89 35.36±13.91△

2.2 檢測指標(biāo)及方法 所有患者均在療程前后以《漢語標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查表》（ABC法）各作一次語言檢測評定其語言功能。記錄自發(fā)談話、復(fù)述、命名、理解4項言語功能得分，評定亞項包括信息量、流利性、復(fù)述、詞命名、顏色反應(yīng)、反應(yīng)命名、是否、聽辨認(rèn)、執(zhí)行指令等，分別記錄評分結(jié)果。同時采用失語商（AQ值）評定兩組患者的語言功能恢復(fù)療效，公式如下：失語商=（自發(fā)言語+1/20×聽理解+1/10×復(fù)述+1/10×命名）×2[6]。于治療前、治療后30天各作1次評估。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以（±s） 表示，組間比較采用t檢驗；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié) 果

與治療前比較，兩組患者語言功能指標(biāo)中的信息量、流利性、復(fù)述、詞命名、顏色反應(yīng)、反應(yīng)命名、是否、聽辨認(rèn)、執(zhí)行指令及AQ值等評分均有顯著提高，治療組較對照組改善更加明顯（P＜0.05）。見表2～3。

4 討 論

近年來，國內(nèi)外關(guān)于對藥物治療腦卒中后失語癥觀念有了不同的看法，研究證實有些藥物對腦卒中失語癥患者語言功能的恢復(fù)有明顯治療效果[7]。另外，康復(fù)訓(xùn)練可以幫助恢復(fù)腦組織損傷后神經(jīng)遞質(zhì)活動，有助于周圍血液循環(huán)的再灌注和大腦結(jié)構(gòu)與功能的重組，并且可以解除遠(yuǎn)隔功能的抑制，發(fā)揮大腦半球?qū)?cè)的功能代償，腦組織損傷后越早得到康復(fù)治療，神經(jīng)系統(tǒng)可塑性的效果越明顯[8-10]。有研究表明，康復(fù)治療可以促進(jìn)腦卒中后失語癥患者的聽力、朗讀、閱讀和復(fù)述等語言功能的恢復(fù)。其機(jī)理可能如下：通過運動療法和作業(yè)療法等康復(fù)治療技術(shù)可以逆轉(zhuǎn)某些關(guān)鍵基因的啟動子甲基化狀態(tài)，改善腦損傷區(qū)域的血液供應(yīng)，快速建立腦側(cè)枝循環(huán)，促進(jìn)受損腦組織修復(fù)，繼而大腦皮質(zhì)褶皺以及神經(jīng)組織逐漸恢復(fù)或形成替代[11]。

表3 兩組治療前后失語商（AQ值）比較（分±s）

表3 兩組治療前后失語商（AQ值）比較（分±s）

注：與治療前比較，△P＜0.01；與對照組比較，*P＜0.01

組別對照組治療組例數(shù)30 30治療前46.25±26.83 47.13±27.63△治療后61.78±27.37△67.82±29.43△*

中醫(yī)音樂療法是運用角、微、宮、商、羽五種旋律的音樂與五行、五臟的相互對應(yīng)關(guān)系根據(jù)五行的生克規(guī)律來確定治則，并指導(dǎo)臨床選曲的一種治療方法[12]。而本文采用中醫(yī)對癥配樂結(jié)合言語訓(xùn)練的方法治療運動性失語患者正是根據(jù)失語癥患者的病情選擇性運用其中的幾種旋律音樂結(jié)合傳統(tǒng)的言語訓(xùn)練進(jìn)行治療。20世紀(jì)80年代開始，我國醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)國外相關(guān)經(jīng)驗，開展了關(guān)于音樂治療應(yīng)用于臨床實踐和科研方面的探索，并結(jié)合中醫(yī)理念創(chuàng)造了音樂電流療法、音樂松靜導(dǎo)引新療法等新型治療方法。這種“音樂治療”因其具有自然療法的特性，在臨床康復(fù)治療中有著廣闊前景。至今全國已有多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展了音樂療法這項業(yè)務(wù)，但該療法目前僅應(yīng)用于神經(jīng)衰弱、失眠、精神分裂癥、抑郁癥等精神科患者的康復(fù)治療[13]。

本研究顯示，中醫(yī)對癥配樂結(jié)合言語訓(xùn)練和單純言語訓(xùn)練后運動性失語患者的口語表達(dá)、閱讀、書寫等都有不同程度的改善。但中醫(yī)對癥配樂結(jié)合言語訓(xùn)練的療效明顯優(yōu)于后者?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》最先將五音融入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，指出不同音樂聲調(diào)對人體有著不同影響，主要表現(xiàn)在五臟生理或病理活動和人的情志變化等方面。《素問·陰陽應(yīng)象大論》、《素問·金醫(yī)真言論》運用陰陽五行理論，將五音階中（角、宮、商、徵、羽）、人體五臟（肝、心、脾、肺、腎）和五志（怒、喜、思、憂、恐）巧妙地聯(lián)系在一起。在生理解剖結(jié)構(gòu)上，發(fā)聲與人體五臟也是有關(guān)聯(lián)的?！鹅`柩·憂患無言》曰：“喉嚨者，氣之所以上下者也。會厭者，音聲之戶也?？诖秸?，音聲之扇也。舌者，音聲之機(jī)也?！边@說明喉、口腔是發(fā)聲的兩大主要器官。而兩者又通過經(jīng)絡(luò)與五臟緊密聯(lián)系，人體只有五臟氣血充盈，運行通暢，才能正常發(fā)出聲音?？梢姡l(fā)聲與五臟有著密切聯(lián)系[14]。本文提出中醫(yī)對癥配樂的原理正是根據(jù)患者病情特點合理選擇不同類型的音樂來平衡機(jī)體的陰陽，達(dá)到幫助調(diào)節(jié)人體氣機(jī)升降，臟腑暢達(dá)、神志攝養(yǎng)的作用。

普氏[15]通過樂調(diào)的特質(zhì)分析得出五音與五臟之間存在著相生相克的關(guān)系，其中宮調(diào)式和徵調(diào)式音樂色彩明亮，給人以歡樂、激勵的感覺，這種調(diào)式音樂具有健脾、養(yǎng)心的作用；商調(diào)式音樂介于兩者之間，使人感到欣慰，具有清肺作用；羽調(diào)式和角調(diào)式音樂色彩暗淡，給人以溫暖、平和的感覺，這種調(diào)式音樂，具有補(bǔ)腎、舒肝解郁的作用。在中醫(yī)五行中，金生水，水生木，羽和角為主屬關(guān)系，兩者相生。木得金而伐，火得水而滅，角商、徵羽是不協(xié)和音程，所以它們之間相克。腦卒中后失語癥患者，因偏癱、失語等并發(fā)癥，生活不能完全自理，且表達(dá)困難，容易出現(xiàn)悲觀、易怒、暴躁或抑郁、焦慮等情志疾病。因此欲治其疾，先治其心[16-17]。所以本文通過以上觀點辨證分析采用宮調(diào)式、商調(diào)式和羽調(diào)式音樂的對癥配樂的治療方法。

我們認(rèn)為，在中醫(yī)對癥配樂的研究和臨床應(yīng)用上，目前尚有幾個問題需要解決：①樂調(diào)、情志、臟氣三者之間的互動關(guān)系和規(guī)律的研究；②如何優(yōu)化音樂處方，引導(dǎo)患者進(jìn)入特定音樂意境方法的研究；③反情相勝、同向疏導(dǎo)兩種治療原則的具體原理及其臨床療效觀察?？傊?，中醫(yī)對癥配樂結(jié)合言語訓(xùn)練治療運動性失語較其他治療方法具有無創(chuàng)，無痛苦，無不良反應(yīng)的優(yōu)點，該方法易于操作，經(jīng)濟(jì)投入少，患者容易接受，依從性好，是臨床工作者可以應(yīng)用的輔助性治療措施之一，適合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，參與治療腦卒中后運動性失語有重要意義。

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（收稿：2014-06-20 修回：2014-08-27）

浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科（杭州 310014）