孫麗平　董玉　王鵬

關(guān)鍵詞：眼底出血疾??；眼底血證；臟腑辨證；擬方用藥特點(diǎn)

中圖分類號(hào)：R276.7文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B文章編號(hào)：1007-2349（2015）05-0035-02

眼底出血疾病包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)視網(wǎng)膜靜脈阻塞、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎、視盤血管炎、高血壓眼底出血、糖尿病視網(wǎng)膜病變、老年性黃斑變性（濕性）等疾病。

1理論依據(jù)

清·唐宗海（1851～1908）著《血證論》，論述了血證不外有形之血和無(wú)形之血兩大類，即—類是血液溢于體外，如吐血、咳血、鼻衄、唾血等，一類為各種瘀血、蓄血等。由各種原因引起的身體內(nèi)血不循經(jīng)，溢于脈外，或上溢于口鼻諸竅，或下泄于前后二陰，或滲出于肌膚所形成的疾患，統(tǒng)稱為血證。本科在多年的臨床診療中，在蘇藩名老中醫(yī)的帶領(lǐng)下，將各種疾病導(dǎo)致的眼底出血?dú)w為中醫(yī)“眼底血證”范圍，血證是出血性疾患的統(tǒng)稱，當(dāng)各種原因?qū)е旅}絡(luò)損傷或血液妄行時(shí)，就會(huì)引起血液溢出脈外而形成血證。

《審視瑤函·開導(dǎo)之后宜補(bǔ)論》曰：“夫目之有血，為養(yǎng)目之源，充和則有發(fā)生長(zhǎng)養(yǎng)之功，而目不病，少有虧滯，目病生矣?！薄豆沤襻t(yī)統(tǒng)·眼科》曰“目得血而能視，故血為目之主，血病則目病，血凝則目脹，血少則目澀，血熱則目腫?！?現(xiàn)代中醫(yī)眼科界認(rèn)為眼底出血的癥結(jié)在于氣滯血瘀，氣滯主要是氣機(jī)不利，血瘀是因血液流速減慢或停滯，或滲于脈外而致血瘀。人體臟腑經(jīng)絡(luò)的功能活動(dòng)，以及氣血陰陽(yáng)的相互聯(lián)系，無(wú)不依賴氣機(jī)的升降出入。氣機(jī)的升降出入，是機(jī)體各臟腑組織的綜合作用。從天地四時(shí)的升降運(yùn)動(dòng)，密切影響著人體的生理活動(dòng)。人體臟腑的生理功能正常與否？又要依賴臟腑之間的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，如脾胃的升降功能正常，說(shuō)明脾主運(yùn)化、升清，脾之運(yùn)化水谷精微，須借助于腎中陽(yáng)氣的溫煦，脾氣上升，水谷精微等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)才能輸布到全身發(fā)揮其營(yíng)養(yǎng)功能，脾以升為順；胃主通降，食物入胃，經(jīng)胃的腐熟后，必須下行進(jìn)入小腸，才能進(jìn)一步消化吸收，故胃以降為和。而脾胃居中焦，是升降運(yùn)動(dòng)的樞紐，升則上輸于心肺，降則下歸于肝腎。因而脾胃健運(yùn)，才能維持“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅；清陽(yáng)發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽(yáng)實(shí)四肢，濁陰歸六腑”的正常升降運(yùn)動(dòng)。而肝之升發(fā)，肺之肅降；心火之下降，腎水之上升；肺之主呼氣，腎之主納氣等，也無(wú)不配合脾胃以完成其升降運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)統(tǒng)一。若脾胃氣虛，運(yùn)化不健，升降失常，則內(nèi)而五臟六腑，外而四肢九竅，都會(huì)發(fā)生種種病理變化。因此，氣滯血瘀的根本原因在于臟腑功能失調(diào)，血行脈中，氣行脈外，一方面“氣行則血行，氣滯則血瘀”，另一方面，血瘀亦可致氣機(jī)升降失常，波及五臟六腑、表里內(nèi)外、四肢九竅，發(fā)生種種病理變化，氣滯導(dǎo)致血瘀，血瘀加重氣滯，二者互為因果。

天地四時(shí)升降運(yùn)動(dòng)失常，機(jī)體不能適應(yīng)其變化，就會(huì)導(dǎo)致機(jī)體的升降失常，以致使疾病突然發(fā)生和加重疾病的變化。

2眼底血證的生理和病理特點(diǎn)

《靈樞·大惑論》：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精”，《蘭室秘藏》：“夫五臟六腑之精氣，皆稟受于脾，上貫于目，脾者諸陰之首也，目者血脈之宗也，故脾虛則五臟之精氣，皆失所司，不能歸明于目矣?！薄端貑枴の迮K生成篇》：“肝受血而能視”，《素問·金匱真言論》：“肝，開竅于目?！薄鹅`樞·海論》：“髓海不足……目無(wú)所見。”腎藏精，精血同源，而肺朝百脈，貫通百脈，輔助心臟司血脈循行之職，加強(qiáng)血液運(yùn)行，使目受其益。因此，眼與五臟六腑關(guān)系密切，眼之所以能視萬(wàn)物，辨五色，必須依賴于五臟六腑的精氣上行灌注濡養(yǎng)。

脾胃是氣血生化之源，《靈樞·決氣篇》：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”，血由心所主，藏于肝，統(tǒng)于脾，循行于脈中；血者氣之所化也，為人生所賴，不可無(wú)也。血能澤臟腑，潤(rùn)經(jīng)絡(luò)，養(yǎng)筋骨，濡九竅，充滿一身，目受其養(yǎng)，故宜流通，而不宜瘀滯者也。眼絡(luò)細(xì)微，易于阻塞，故治眼科血證者，以通為要。眼睛為密閉器官，出血發(fā)生于瞬間，不會(huì)源源不斷，目竅精微，一旦出血，既無(wú)出路，又難以吸收，“離經(jīng)之血皆為瘀血”，“出血必有瘀，有瘀必出血，瘀滯損三光，瘀化則目明”，出血量越多，時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)視功能的損害越嚴(yán)重。因此，在治療中以活血化瘀，通竅明目貫穿全病程。

3眼底血證擬方用藥特點(diǎn)

3.1辨證分型以臟腑辨證作為“眼底血證”在臨床中的主要辨證治療方法，對(duì)各種疾病導(dǎo)致的眼底出血，總結(jié)了5個(gè)證候分型：（1）肝膽實(shí)熱，目絡(luò)瘀滯型：因患者素體肝膽火旺，火迫血妄行，血不偱經(jīng)溢于脈外，而見視衣出血，瘀血阻滯目絡(luò)，神光不能發(fā)越于外致視力驟降，同時(shí)可伴有頭痛，口干苦，心煩失眠。舌紅，苔薄黃，脈弦或弦數(shù)等；（2）肝腎陰虛，目絡(luò)瘀滯型：因患者年近或年過半百，肝腎虧虛或陰虛，陰虛火旺，火迫血妄行，血不偱經(jīng)溢于脈外，而見視衣出血，瘀血阻滯目絡(luò)，神光不能發(fā)越于外致視力驟降，同時(shí)伴有五心煩熱，口干。舌紅少津，苔薄，脈細(xì)弦或細(xì)數(shù)；（3）肝脾不調(diào)，目絡(luò)瘀滯型：因患者平素性情急躁易怒或抑郁，日久肝郁氣滯，氣郁化火，火迫血妄行，血不偱經(jīng)溢于脈外，而見視衣出血，瘀血阻滯目絡(luò)，神光不能發(fā)越于外致視力驟降，同時(shí)伴有煩躁易怒或性情抑郁，或脅肋脹痛，口干苦，納差或便溏。舌暗或邊尖紅或邊有齒印，苔薄或膩，脈弦細(xì)數(shù)；（4）脾腎兩虛，目絡(luò)瘀滯型：因患者平素大便稀溏或納差或五更泄，或腹痛喜暖，患者為脾腎兩虛之體，脾為后天之本，腎為先天之本，脾腎陽(yáng)氣互相資助，脾主統(tǒng)血，脾虛不能統(tǒng)攝血液，血不偱經(jīng)溢于脈外，而見視衣出血，離經(jīng)之血為瘀血，瘀血阻滯目絡(luò)，神光不能發(fā)越于外致視力驟降，同時(shí)伴有納差或便溏或五更泄，或腹痛喜暖或形寒肢冷，舌淡暗或暗紅或夾青，舌體胖，邊有齒印，苔白或膩有津，脈沉細(xì)弦；（5）脾虛肺熱，瘀濕不化型：因患者平素大便稀溏或喉中時(shí)時(shí)有痰，另食辛辣香燥之品易上火之體，脾虛肺熱，脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器，脾虛不運(yùn)，水濕不化，聚濕生痰，土濕木郁，肝郁氣滯，氣滯血瘀，加之平素肺燥易熱，日久痰濕熱瘀滯不化，目絡(luò)瘀滯，血不偱經(jīng)溢于脈外，而見視衣出血，離經(jīng)之血為瘀血，瘀血阻滯目絡(luò)，神光不能發(fā)越于外致視力驟降，同時(shí)伴有口干苦，喉中有痰，或大便稀溏，舌淡暗或暗紅，邊有齒印，苔膩少津，脈沉細(xì)弦或滑。

3.2活血化瘀法在眼底血證中的運(yùn)用活血化瘀法是治療血瘀證的大法，中醫(yī)有“瘀血不去，新血不生”之說(shuō)，《血證論》中對(duì)于出血性疾病提出“止血、消瘀、寧血、補(bǔ)虛”的治療方法，我們根據(jù)眼的生理和病理特點(diǎn)，治療眼底血證主要采取了“消瘀、寧血、補(bǔ)虛”的治療方法。

出血早期采用以寧血為主，輔以消瘀之法，首先讓妄動(dòng)之血寧?kù)o，使血不妄行而止血，同時(shí)輔以活血化瘀，故早期當(dāng)寧血活血，而非止血，既可達(dá)到止血目的，又可防止留瘀；出血中、后期以活血化瘀為主，輔以軟堅(jiān)散結(jié)，同時(shí)“補(bǔ)不足，損有余”，眼底血證為本虛標(biāo)實(shí)證，本為臟腑功能失調(diào)，標(biāo)為臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致的一系列病理產(chǎn)物——瘀、濕、痰、熱、火。在治療中針對(duì)不同的個(gè)體進(jìn)行辨證論治，既要調(diào)整臟腑功能，使其恢復(fù)生理平衡，又要消除多余的病理產(chǎn)物，讓機(jī)體回歸正常的陰陽(yáng)平衡狀態(tài)。分別以清瀉肝膽，活血化瘀；滋陰降火，活血化瘀；疏肝健脾，活血化瘀；溫腎化氣，健脾祛濕，活血化瘀；健脾宣肺，清熱化痰，滲濕袪瘀為治療方法。因此，在治療中通過辨證臟腑功能的陰陽(yáng)、寒熱、虛實(shí)、表里，擬方用藥協(xié)調(diào)臟腑功能及陰陽(yáng)的平衡，達(dá)到“寧血、補(bǔ)虛”的目的，分別予方藥龍膽瀉肝湯加減、知柏地黃湯加減、丹梔逍遙散加減、苓桂術(shù)甘湯加減、三仁湯加減治之，同時(shí)加入蒲黃、五靈脂、川芎、丹參、桃仁、紅花、香附、郁金、粉葛等活血化瘀，通絡(luò)明目之品貫穿全病程，后期逐漸加入和加大軟堅(jiān)散結(jié)之品的運(yùn)用，如海藻、昆布、三棱、莪術(shù)等，共同達(dá)到舒利氣機(jī)，通利脈道，改善恢復(fù)眼睛的視功能的目的。同時(shí)，我們考慮到凡病變涉及肝、脾、腎、心、肺，均可導(dǎo)致濕和痰的產(chǎn)生，演變?yōu)轲鰸窕ソY(jié)，痰濕熱瘀滯不化之證，故擬方用藥時(shí)，據(jù)病證的陰陽(yáng)、寒熱，用予溫陽(yáng)化氣，健脾益腎，清熱利濕，宣肺化痰之品，如：茯苓、桂枝、白術(shù)、薏苡仁、杏仁、波扣、蒼術(shù)、半夏、萆薢等。

4預(yù)防為主

另外中醫(yī)認(rèn)為，人之患病，與人的體質(zhì)類型、職業(yè)、飲食、生活習(xí)慣、精神情緒因素等相關(guān)，正如《素問·上古天真論》中說(shuō)：“恬淡虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守，病安何來(lái)”。這些因素有可能導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，殃及氣血、脈道，而成為本病潛在的根本內(nèi)在因素。如：情志劇烈變化，過度疲勞，偶感風(fēng)寒等，常是誘發(fā)本病的原因。因此，眼底血證需防治結(jié)合，而且防重于治。在治療過程中，引導(dǎo)患者順應(yīng)天地四時(shí)變化，寧心定志，改變不良的生活方式和飲食習(xí)慣，改善不良情緒，調(diào)養(yǎng)情志，放松焦慮緊張情緒，達(dá)到身心同治的目的。

（收稿日期：2014-11-10）