鄭翔鴻　唐宋琪　萬雪梅等

關(guān)鍵詞：復(fù)治涂陽；肺結(jié)核；中西醫(yī)治療

中圖分類號：R521文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2015）05-0001-05

鐘森教授是成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院院長，博士生導(dǎo)師，中國中西醫(yī)結(jié)合學會傳染病、肝病專業(yè)委員會委員，四川省中西醫(yī)結(jié)合學會肝病專業(yè)委員會副主任委員、防癆協(xié)會副理事長、感染病學專業(yè)委員會常務(wù)委員。主要從事內(nèi)科感染病癥臨床工作多年，善用成方、古方治療感染病癥和疑難雜癥。筆者在跟隨鐘森教授學習期間，見老師運用中藥辨證治療復(fù)治涂陽肺結(jié)核，往往能獲得滿意療效?，F(xiàn)將老師臨證經(jīng)驗總結(jié)分析于下。

1“肺結(jié)核”的中醫(yī)理論

肺結(jié)核，在傳統(tǒng)醫(yī)學中尚無確切的病名可稱，概屬肺癆、虛勞、骨蒸、鬼注和癆瘵等范疇。如《肘后備急方》曰：“積年累月，漸就頓滯，乃至于死”認識到本病屬于慢性、傳染性、消耗性疾病。中醫(yī)認為肺癆的致病因素主要有：外因感染，“癆蟲”傷人；二是內(nèi)傷體虛，氣血不足，陰精虧損。癆蟲感染及正氣虛弱兩種病因互為因果。癆蟲感染是發(fā)病的原因，正虛為發(fā)病的基礎(chǔ)。正氣不足，感染癆蟲易于發(fā)病；正氣旺盛則感而不易發(fā)之。同時，正氣的強弱亦關(guān)乎于病情的輕重程度。癆蟲感染是引起肺癆的必備因素，癆蟲既是耗傷人體氣血、陰精的直接原因，也是決定肺癆發(fā)生發(fā)展預(yù)后及轉(zhuǎn)歸的重要條件。[1]

本病病理性質(zhì)以陰虛火旺為主。病理的轉(zhuǎn)變，與病情的輕重及病程有關(guān)。一般說來，初起病變在肺，肺體受損，肺陰虧耗，肺失滋潤，表現(xiàn)為肺陰虧損之候。繼則肺腎同病，兼及心肝，而致陰虛火旺，或因肺脾同病，陰傷及氣而致氣陰兩虛，后期肺脾腎三臟交虧，陰損及陽，可趨于陰陽兩虛的嚴重局面。[2]

2典型病例

李某，女，21歲，大學生。2013年10月17日初診?；颊哂?013年3月發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核，一直予以疾控中心板式藥物治療效果不明顯且同時伴有肝功異常，期間服用肝蘇顆粒保肝治療，患者于2013年6月自行停藥，未完成療程且用藥不規(guī)范。于2013年10月1日入院治療，在入院前1月患者出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫41℃，以午后發(fā)熱明顯?？人浴⒖S色干酪樣痰、時有咯血。伴盜汗、消瘦，發(fā)熱時頭痛，自發(fā)病來患者體重下降約10 kg。

現(xiàn)癥見：經(jīng)常嗆咳氣急，發(fā)熱有定時，捫之身熱，持續(xù)時間較長，夜間汗出皮膚潮濕，時有骨蒸，手足顯露衣被外，形體消瘦，顴紅明顯，失眠易醒，胸脅疼痛但可忍受，咽喉干燥，痰多質(zhì)粘黃稠，時咯鮮血。納少，小便黃，大便可。舌紅而干，剝苔，脈細數(shù)。

相關(guān)輔助檢查：3次Ziehl-Neelsen抗酸染色---晨痰查見抗酸桿菌3+；夜間痰查見抗酸桿菌2+；即時痰查見抗酸桿菌1+。結(jié)核分枝菌蛋白芯片檢測提示：結(jié)核菌脂阿拉伯甘露聚糖抗體——弱陽性，結(jié)核菌16KD抗體——陰性，結(jié)核菌38KD抗體——弱陽性。

2013年12月25日改良羅氏培養(yǎng)基痰培養(yǎng)報告提示：分支桿菌培養(yǎng)陽性（+）；菌種鑒定：人型結(jié)核分枝桿菌，藥敏比例法提示一線二線抗結(jié)核用藥均敏感，未見耐藥。紅細胞沉降率80 mm/hour；白蛋白339 g/L。

CT提示右肺中下葉見片狀致密影，內(nèi)可見支氣管氣象；右肺多發(fā)大小不等空洞形成，空洞內(nèi)壁光滑；雙肺野多發(fā)斑片狀、結(jié)節(jié)狀密度增高影。雙側(cè)頸根部、縱膈多發(fā)淋巴結(jié)增大、部分鈣化。右側(cè)少量胸腔積液，部分包裹（見下圖1）。

診斷考慮復(fù)治涂陽肺結(jié)核伴咯血感染。西醫(yī)治療方案為：3HRZELfx/5HRLfx，參照《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南》[3]、《臨床診療指南結(jié)核病分冊》制定[4]。

處方：①西藥：強化期：異煙肼03 g，PO，QD×90D；利福平06 g，PO，QD×90D（空腹晨服）；乙胺丁醇10 g，PO，QD×90D；吡嗪酰胺15 g，PO，QD×90D；左氧氟沙星片05 g，PO，QD×90D。②中藥治療上，鐘森教授考慮患者肺癆（陰虛火旺證），自擬滋陰降火方，具體方藥如下：

北沙參20 g，麥冬15 g，百合15 g，百部15 g，生地黃12 g，黃精15 g，山藥15 g，茯苓15 g，白芨12 g，當歸10 g，川貝母9 g，桔梗9 g，黃芩10 g，地骨皮10 g，十大功勞葉15 g，側(cè)伯葉15 g。服用方法：20劑，水煎服，150 mL po tid，服用3月。方中北沙參、麥冬、百合、黃精、川貝母滋陰潤肺生津，當歸、生地黃柔潤養(yǎng)血；桔梗、百部止咳化痰殺蟲；白芨、黃芩、地骨皮、十大功勞葉、側(cè)伯葉降火除蒸止血；山藥、茯苓 培土生金。鐘教授組方精煉，要到病所，切中病機，直折其害。

囑患者每月實時監(jiān)測Ziehl-Neelsen抗酸染色、肝腎功，血常規(guī)及尿常規(guī)。強化期間用藥后2次隨訪結(jié)果提示：2013-11-07 3次Ziehl-Neelsen抗酸染色——晨痰未查見抗酸桿菌（-）；夜間痰未查見抗酸桿菌（-）；即時痰未查見抗酸桿菌（-）。血常規(guī)、尿常規(guī)及肝功未見明顯異常?；颊咦栽V咳嗽、咯痰、發(fā)熱及飲食上均有很大改善，用藥情況良好，按時服藥。

2013-12-13 1次Ziehl-Neelsen抗酸染色---晨痰未查見抗酸桿菌（-），血常規(guī)、尿常規(guī)及肝功未見明顯異常。尿酸：7399 umol/L，患者自覺癥狀上大有改善。

2014年01月17日復(fù)診：與初診相比，患者自覺上述癥狀均有改善，時有干咳，咳聲短促，無潮熱盜汗，手足心微熱，已無咯血，偶感胸部隱隱作痛，咽喉微干，稍飲水即可緩解，二便可，舌紅少津，脈細數(shù)。2014年01月17日查3次Ziehl-Neelsen抗酸染色---晨痰查見抗酸桿菌（-）；夜間痰查見抗酸桿菌（-）；即時痰查見抗酸桿菌（-）。其他相關(guān)檢查未見異常。

CT提示左肺上葉及右肺野可見多發(fā)小結(jié)節(jié)影、斑片影，以右肺中、下葉顯著，其內(nèi)可見空氣支氣管征及小空洞影，右肺下葉背段可見囊狀透光區(qū)；右肺門稍增大。雙側(cè)頸根部、腋窩及縱隔內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)顯示、增大，部分鈣化。右側(cè)胸膜增厚。雙側(cè)胸腔未見積液。影像診斷：1左肺上葉及右肺繼發(fā)型肺結(jié)核（以右肺中、下葉顯著），與2013-10-02日比較病變有所好轉(zhuǎn)；雙側(cè)頸根部、腋窩及縱隔內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)顯示、增大，部分鈣化。2右肺下葉背段肺大泡形成；右側(cè)胸膜增厚。（見下圖2）。