于洋

摘要：膿毒血癥是西方醫(yī)學所提出的概念，中醫(yī)學沒有出現(xiàn)相關(guān)的辨證體系。近年來，臨床一直在尋求最佳的膿毒癥診治方法及規(guī)范的治療和干預(yù)方案。根據(jù)其特點，亦可用中醫(yī)辨證及中西醫(yī)結(jié)合的方法治療。

關(guān)鍵詞：膿毒血癥；辨證論治；中西醫(yī)治療

The Syndrome Differentiation and Combining Chinese and Western Therapy of Septicopyemia

YU Yang

（Intensive Care Unit，Affiliated Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Chengdu 610000，Sichuan，China）

Abstract：Septicopyemia is a concept that was presented by Western medicine and there is not a same syndrome differentiation system in TCM.In recent years，clinicians are seeking for the best therapeutic method of septicopyemia and normative therapeutic schedule.According to the characteristics of septicopyemia，it is possible to treat it with combining Chinese and Western therapy.

Key words：Septicopyemia； Syndrome differentiation and treatment；Traditional Chinese and Western medicine treatment

膿毒癥（sepsis）是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），臨床上證實有細菌存在或有高度可疑感染灶。因為膿毒血癥臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱，并且根據(jù)其臨床特點，可以將其歸為中醫(yī)學傷寒、溫病的"熱病"范疇之內(nèi)，目前大多數(shù)專家認為膿毒血癥與衛(wèi)氣營血辯證各階段證候的表現(xiàn)有大致對應(yīng)的關(guān)系。有專家認為[1]膿毒癥休克、多臟器功能衰竭可分別歸屬于"厥證"、"脫證"。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云"今夫熱病者，皆傷寒之類也"，又將其歸為"傷寒"?，F(xiàn)在就膿毒血癥的中醫(yī)辨證與中西結(jié)合治療進行綜述。

1膿毒血癥的病因病機

目前中醫(yī)認為膿毒癥的病機主要包括正氣不足、毒熱內(nèi)蘊、癖血阻滯和腑氣不通等。劉清泉等[2]認為膿毒癥的病因是"正氣虛于一時，邪氣暴盛而突發(fā)"，發(fā)生的關(guān)鍵有三點：一是正氣的不足，氣陰兩虛，陰竭陽脫是病機之本；二是毒邪內(nèi)蘊，這里的"毒"是廣義的，包括痰、癖、火熱、濕濁等，這是膿毒癥重要的發(fā)病基礎(chǔ)；三是絡(luò)脈癖滯，氣血失運，臟腑、四肢、百骸失于濡養(yǎng)，是膿毒癥的重要病位。因而概括膿毒癥的基本病機是正虛毒損、絡(luò)脈癖滯。另外，有研究者[3]認為現(xiàn)代醫(yī)學的腸道動力學說與"溫邪上受，首先犯肺"，"肺與大腸相表里"相吻合。另外有研究[4]認為現(xiàn)代醫(yī)學的微循環(huán)障礙學說的過程，與癖血阻滯過程相似。即濕熱毒邪內(nèi)侵，濕熱之邪奎滯可致，血內(nèi)生，癖血既可作為病理產(chǎn)物，又可作為致病因素，影響氣血運行，而致出現(xiàn)多臟腑變證。趙淳[5]認為膿毒癥患者素體正氣不足，復因外感（邪毒、創(chuàng)傷、大手術(shù)等）使熱，毒、癖、濕等內(nèi)犯機體，正虛邪實，正不勝邪，氣機逆亂而發(fā)病，嚴重者導致臟器受損，甚者陰陽離決。總結(jié)為素體正氣虧虛、臟腑功能失調(diào)、陰陽氣血失衡。

2膿毒血癥的中醫(yī)辨證與中西結(jié)合治法

辯證論治是中醫(yī)臨床的基本診療模式，陳喬林教授[7]認為膿毒癥病情發(fā)展過程中有三個轉(zhuǎn)折點：邪入少陽或伏郁三焦至肺損，治節(jié)無能，殃及全身氣機升降出入；毒聚陽明，正邪對峙，催化熱毒擴散。把握好這三個轉(zhuǎn)折點，可以阻止膿毒癥由氣分入營分、血分發(fā)展。把握好這幾個轉(zhuǎn)折點進行辨證論治，取得良效。

劉清泉等[8]精以金貴精要要為基礎(chǔ)，把傷寒理論與溫病學說相結(jié)合來研究膿毒癥。他認為膿毒癥初期以非特異性臨床癥候群為特點，表現(xiàn)為太陽病、衛(wèi)分證；嚴重膿毒癥則表現(xiàn)氣分證、營分證、血分證、陽明病、少陽病以及三陰病，這是正邪交爭、正盛邪盛時期，是治療的關(guān)鍵； 多器官功能障礙綜合征（MODS）則表現(xiàn)為營分證、血分證及三陰病。他[9]提出，膿毒癥的治療原則應(yīng)該扶正解毒通絡(luò)、分層扭轉(zhuǎn)。還有學者[10]提出，膿毒癥、膿毒癥休克、MODS主要對應(yīng)三陰病，太陰病突出表現(xiàn)為胃腸功能障礙，厥陰病突出表現(xiàn)為肝功能障礙，少陰病突出表現(xiàn)為循環(huán)系統(tǒng)、腎臟功能障礙。關(guān)于膿毒癥辨證論治比較成熟的理論有兩種，三證三法以及四證四法。

從"三證三法"辨證論治膿毒癥。王今達等[11]把膿毒癥概括為邪毒入侵導致正邪交爭、正氣耗傷、邪毒阻滯、正虛邪實。邪毒包括（嚴重感染、中毒、休克等）或各種創(chuàng)傷（外傷、燒傷、手術(shù)等）。具體"三證三法"如下：

2.1毒熱證（毒熱熾盛）與清熱解毒法[11] 膿毒癥是指感染因素引起的全身炎癥反應(yīng)。嚴重感染可存在于危重癥發(fā)病或疾病的不同階段。中醫(yī)認為感染屬于毒熱證范疇，如能在危重癥的不同階段使用清熱解毒法（清熱法或泄熱法）解決"邪毒"（感染）這一主要矛盾，會取得良效[12]。

2.2癖血證（敗血阻滯）與活血化癖法[11] 袁天明等研究認為[14]膿毒癥的病理過程為各種炎癥介質(zhì)失控性釋放，從而損傷機體血管內(nèi)皮細胞，導致機體內(nèi)纖溶系統(tǒng)及抗凝系統(tǒng)功能失調(diào)，纖維蛋白大量沉積，血液處于高凝狀態(tài)，使微血管內(nèi)形成微血栓，引起組織灌注不足，進一步加重組織損傷，導致各系統(tǒng)器官功能不全或功能衰竭。中醫(yī)從活血化疲角度出發(fā)治療膿毒癥。臨床及實驗研究[15]劉證實活血化癖法不僅司一以改善凝血/抗凝失衡，抑制血管活性介質(zhì)釋放，還能阻斷不同病因及不同發(fā)病機制的凝血.功能紊亂觸發(fā)因素，在凝血功能紊亂的不同階段發(fā)揮有益的作用。

2.3急性虛證（臟腑虛損、陰陽逆亂）與扶正固木法[13] 急性虛證現(xiàn)代醫(yī)學指急性營養(yǎng)衰竭和急性免疫功能低下。中醫(yī)指短時間內(nèi)出現(xiàn)陰陽、臟腑、氣血虛衰，可分為氣虛、血虛、陽虛、陰虛四大類。根據(jù)中醫(yī)辨證選用相應(yīng)的方藥進行治療，可在較短時間內(nèi)使急性虛證逆轉(zhuǎn)，兔疫功能恢復，而這些療效是單用西醫(yī)的營養(yǎng)治療較難取得。

王寶恩提出了"四證四法"，張淑文[16]等研究者在其基礎(chǔ)上發(fā)展，將膿毒癥及嚴重膿毒癥分為四個中醫(yī)證型：包括實熱證、血疲證、腑氣不通證、厥脫證，后經(jīng)過研究統(tǒng)計，總結(jié)出四個證型的辨證要點，其中實熱證，癥見高熱、口干、腹脹便結(jié)、舌紅苔黃、脈洪數(shù)或滑數(shù)；血疲證癥見：固定性疼痛、出血、紫鉗、舌絳紅有癖斑、舌下靜脈曲張；腑氣不通癥見：痛、嘔吐、無排氣等；厥脫證見：面色蒼白、皮膚濕冷、汗多、尿少、脈細數(shù)或微欲絕，治療上選擇與證型相對應(yīng)的方藥，便于臨床使用。

2.3.1扶正固本法 《內(nèi)經(jīng)》云"正氣存內(nèi)，邪不可干"，故認為正氣內(nèi)虛是膿毒癥發(fā)病的根本原因，扶正成為治療膿毒癥的重要方法之一。嚴重膿毒癥患者后期多見虛證，有研究[17]顯示老年膿毒癥患者的陽虛暴脫證型常伴有腎上腺皮質(zhì)對促皮質(zhì)素反應(yīng)低下。另有研究者[18]觀察到參麥注射液可以降低膿毒癥大鼠血清中腫瘤壞死因子水平，增強肝、腎、肺組織SOD活性，起到保護肝腎功能的作用。明自強等[19]研究表明，參脈注射液可以降低膿毒癥患者的全血低切粘度、全血高切粘度、紅細胞剛性指數(shù)，升高紅細胞變形指數(shù)，在促進機體血液循環(huán)、改善血液粘度、防止血液溶解等方面發(fā)揮作用。

2.3.2清熱解毒法 "邪之所湊，其氣必虛"，溫、熱、火的性質(zhì)同類，統(tǒng)稱為熱，程度上不同，有"溫為熱之漸，火為熱之極"之說，辨證時不區(qū)分。究其病因，分為內(nèi)因和外因，外感六淫郁而化熱為外因；情志過極，臟腑氣機過旺，亦可化火，而導致里熱偏勝。中醫(yī)自古以來非常重視清熱解毒法在溫熱病中的應(yīng)用，療效顯著。羅燕等[22]運用中西醫(yī)結(jié)合治療膿毒癥，采用中藥方劑清瘟敗毒飲，結(jié)果證明此方劑可以改善膿毒癥患者的臨床癥狀，降低中醫(yī)癥狀積分及APACHE評分。有研究者[20]發(fā)現(xiàn)清瘟敗毒飲能提高膿毒癥患者的臨床療效，可調(diào)節(jié)TNF-α、IL-6，IL-1和IL-10水平，抑制過度炎癥反應(yīng)。趙雷等[21]研究表明，溫病名方升降散能夠顯著改善壯熱、惡寒、汗出、尿赤和便結(jié)等膿毒癥的臨床癥狀。降低血液中白細胞總數(shù)、中性粒細胞百分數(shù)、CRP，TNF-Q水平，并認為其降低促炎因子分泌的作用可能是其防治膿毒癥的重要機制之一。

2.3.3活血化癖法 《素問·陰陽應(yīng)象大論》："血實者宜決之"。活血化癖法，使血脈通暢，疲滯消散，現(xiàn)代藥理研究活血化癖中藥可以改善微循環(huán)，抗血栓形成，改善機體代謝，減輕炎癥反應(yīng)，該法貫穿膿毒癥治療的全程?，F(xiàn)代醫(yī)學認為血疲證與血液微循環(huán)障礙、血流動力學改變有關(guān)，機體炎癥刺激下，機體纖溶一凝血系統(tǒng)平衡失調(diào)及血小板功能紊亂，可以理解為中醫(yī)的"血行失度""血脈癖血"。故可應(yīng)用活血化疲中藥保護血管內(nèi)皮細胞，改善膿毒癥的預(yù)后。郭昌星[22]等證實血府逐癖湯在一定程度上能阻止炎癥反應(yīng)進一步發(fā)展，對治療起到積極作用。王今達教授的血必凈注射液是在血府逐癖湯方上研制而成，可以抑制炎癥介質(zhì)的失控釋放，拮抗和降低內(nèi)毒素[23]。

2.3.4通腑攻下法 《素問·陰陽應(yīng)象大論》："其下者，引而竭之"，"其實者散而瀉之"。通腑攻下藥有通便、瀉熱、攻積、逐水的作用。在膿毒癥的發(fā)生時，可能有腸道細菌移位，導致全身炎癥反應(yīng)。其發(fā)病過程與《傷寒論》中陽明腑實證相似。陽明腑實證主方大承氣湯，功效峻下熱結(jié)。現(xiàn)代藥理研究此方有增加腸道的蠕動、容積和推進功能。有學者[24]發(fā)現(xiàn)大承氣湯在治療膿毒癥的過程中不僅可以改善腸道組織缺血，抑制腸道細菌移位，減少內(nèi)毒素的產(chǎn)生和吸收，抑制促炎介質(zhì)TNF-α、IL-6、IL-1B及抗炎介質(zhì)IL-4，IL-10的分泌，上調(diào)HLA-D之抗原表達，從而穩(wěn)定患者體內(nèi)的免疫平衡，達到免疫調(diào)理的功能。

3結(jié)論

膿毒癥的中醫(yī)臨床表現(xiàn)復雜，以虛實夾雜為主，病性類證候要素依次為痰熱、毒熱、氣虛、陰虛、血癖、陽虛?；咀C候類型：痰熱奎肺，毒熱內(nèi)盛，氣虛痰疲阻絡(luò)，將來可以進行大樣本、多中心的研究，進一步更加準確運用多元統(tǒng)計方法，更精確的研究各證型間的聯(lián)系，并且完善辯證過程，力求更加準確、更加全面的研究膿毒癥中醫(yī)證型規(guī)律。期將中醫(yī)藥對膿毒癥的臨床診療水平提升到一個新的層面。

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編輯/申磊