楊園 周燕萍

關(guān)鍵詞：放射性肺炎；無菌性炎癥；中醫(yī)藥防治

中圖分類號：R256.1文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2015）05-0108-03

放射性肺炎是胸部惡性腫瘤患者接受放射治療后，放射野內(nèi)正常的肺組織接受的放療劑量超過其發(fā)生生物效應(yīng)的閾值時而發(fā)生的急性炎癥反應(yīng)。有人認為其為放射治療的遲發(fā)反應(yīng)，部分可愈合，因此，積極防治放射性肺炎是預防放射性肺纖維化的有效手段。目前，西醫(yī)治療主要是在使用腎上腺皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上，輔以抗炎、吸氧、平喘、止咳等對癥治療。由于放射性肺炎是一種無菌性炎癥，在沒有感染時使用抗生素僅僅是預防用藥，而合并使用激素雖可暫時緩解癥狀，部分抑制肺損傷的發(fā)展，但其副作用較大，不宜作預防給藥或長期使用[2]。隨著中醫(yī)藥針對該疾病防治研究的深入，相關(guān)文獻[3]反映中醫(yī)藥能在很大程度上緩解甚至消除早期放射性肺炎及后期肺纖維化的部分臨床癥狀，但關(guān)于該疾病具有無菌性炎癥這一特點的討論較少，而此可作為現(xiàn)代醫(yī)學防治放射性肺炎的重點及突破點。因此，積極探索中醫(yī)藥防治放射性肺炎無菌性炎癥具有十分重要的意義。

1無菌性炎癥的概述

放射性肺炎不同于病原微生物（細菌、病毒、原蟲等）感染引起的炎癥，屬于一種無菌性炎癥，故在臨床上不能將其視為常規(guī)的感染性炎癥去認識及治療。西醫(yī)在防治放射性肺炎上盡管有許多新型方法及藥物等相關(guān)文獻進展，但對該疾病無菌性炎癥的作用機理仍缺乏了解。而目前臨床常規(guī)使用的藥物又因其局限的治療作用及嚴重的并發(fā)癥而不能滿足實際需求，如按感染性肺炎處理很可能導致二重感染、菌群失調(diào)、免疫抑制、高血糖、撤藥綜合征等，對于腫瘤放療的患者則更易使腫瘤復發(fā)和轉(zhuǎn)移。綜上可知，放射性肺炎無菌性炎癥的治療思路尤為重要，但目前的用藥原則及認識又限制了其在臨床防治研究中的進行，故試從中醫(yī)方面認識及研究該疾病無菌性炎癥以尋找更好的防治方法。

2中、西醫(yī)對放射性肺炎的認識

2.1病因?qū)τ谛夭堪┌Y患者來說，放射性肺炎是放射物理及放射生物損傷性保守治療帶來的副反應(yīng)疾病之一。目前，西醫(yī)針對放射性肺炎的病因及發(fā)病主要從病理及分子生物學等方面進行研究，臨床上預期從藥理及生物療法來治療或緩解該疾病[4]。而對于近來比較熱門的如影像學、血清標記、染色體標記等認識該病的進展不大，故沒有很好的防治方法。

中醫(yī)認為，放射線[5]具有高能快速、穿透力強、熱源性等特點，故可將其歸屬于溫病熱毒之邪的范疇，即具有由外侵犯人體、溫熱性質(zhì)顯著、可直中臟腑，易耗傷氣血等的致病特點。具體分析為熱毒之邪內(nèi)蘊于肺，耗液傷陰，耗氣傷血，致肺氣陰兩傷，肺絡(luò)失養(yǎng)；人體自身正氣不足，瘀血內(nèi)結(jié)，致毒瘀更甚，熱毒熏蒸，痰瘀互結(jié)，更易阻滯肺絡(luò)。總體看來，其發(fā)病機制不外乎射線對人體的作用及自身抗病能力不足兩大部分。

2.2病機演變現(xiàn)代醫(yī)學研究認為，胸部照射射線后，電離輻射作用于正常肺組織引起肺內(nèi)效應(yīng)細胞活化并釋放各種炎性因子，表現(xiàn)為急性放射性肺炎；后期細胞因子介導多細胞間的信號傳遞和相互作用，刺激成纖維細胞分裂增殖，從而導致肺組織膠原蛋白合成，膠原沉積和纖維化形成[6～7]，即演變到后期的放射性肺纖維化。在整個病情演變過程中，可能因認識或處理不當由最初的急性無菌性炎癥繼發(fā)感染，導致與感染性炎癥混而為病，更增加了臨床治療難度。

射線熱毒侵犯人體胸部，肺為嬌臟，主受其害，引起氣陰兩虛，熱毒、痰濁、血瘀相兼為病，合而為致，除傷及肺臟，還會有脾腎等多臟腑受累。中醫(yī)認為“肺主氣屬衛(wèi)”，即把人體免疫防御功能概括為“肺衛(wèi)”。外來射線損傷肺絡(luò)，主要傷及氣陰，由開始的氣急胸悶發(fā)展到后來的口干咳血，這些都是熱毒之邪侵犯人體后由傷氣到傷陰的系列表現(xiàn)。陰傷是放射性肺炎后期的典型表現(xiàn)，不少學者有過相關(guān)論述[8]。人體自身肺衛(wèi)氣虛無力抗邪，正氣虛則病進，而關(guān)于“正氣”的盈損反映免疫功能強弱的論述也有大量實驗研究[9]，嘗試從“正虛”[10]的角度來認識該病的發(fā)病機制，可為該病的防治提供主要的參考思路。

3預防和治療

結(jié)合放射性肺炎無菌性炎癥這一大特點，中醫(yī)考慮本病屬本虛標實?？傮w以扶正祛邪兼顧，補益肺脾腎為其根本，在益氣養(yǎng)陰的治療總則上針對無菌性肺炎臨床表現(xiàn)的干咳少痰、咯血、胸痛、氣緊等癥狀，因人因證辨證論治，靈活運用輔以活血化瘀[11]、分期活化[12]，或從痰論治、重在清化[13]，或清熱解毒、養(yǎng)陰潤肺[14]并舉等治法。相比而言，西醫(yī)主要的防治方法為激素類、抗氧化劑、細胞因子[15]等治療，但是由于無法準確排查致病因素、確診指標不明、病理機制復雜、作用靶點模糊、副作用顯著、免疫正向及反饋調(diào)節(jié)難以調(diào)衡，這樣就使放射性肺炎無菌性炎癥的臨床防治工作開展緩慢。結(jié)合中醫(yī)兩大論治特色，可使該病有新的辨證思路。

3.1未病先防《內(nèi)經(jīng)》云“正氣存內(nèi)，邪不可干”，結(jié)合放射性肺炎而論，即指該病的發(fā)生不僅是由于射線的致病作用，而更重要的是取決于人體正氣的強弱。這就是說只有在人體正氣不足，防御機能減弱或外邪侵襲人體的力量超越了人體正氣抗御能力的情況下，病邪才能導致疾病的發(fā)生。故有學者提出提高免疫功能、維持免疫平衡[16]是一個重要的干預治療策略。中醫(yī)藥善于調(diào)節(jié)機體免疫平衡，尤其是在復方中藥治療復雜的自身免疫性疾病中，其機制可能是通過多成分、多途徑和多靶點的作用達到單一靶點的化學藥物所難達到的治療效果[17]，這樣也為無菌性肺炎的中醫(yī)藥防治提供了新的研究思路。具體可歸為兩個方面。

3.1.1感染性肺炎與無菌性肺炎的預防《素問·四氣調(diào)神論》中早有記載：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎！”體現(xiàn)了治未病思想的重要性。對于感染性肺炎而言，肺衛(wèi)之氣虛弱，則“腠理開，邪氣入，邪氣入則病作?！闭f明顧護肺衛(wèi)是預防感染性肺炎的有效途徑。而對于非感染的無菌性炎癥，可以結(jié)合葉天士的衛(wèi)氣營血辨證思想[18]進行探討，就其發(fā)病特點及發(fā)展轉(zhuǎn)歸而言，無菌性肺炎應(yīng)屬于氣營分，甚至到血分。故在預防方面可益氣血、養(yǎng)營陰，如果正氣強盛，足以抵御病情的進展，能有效控制邪正斗爭的消長盛衰，則病情自然會向好的方向發(fā)展[19]，也就是說可由營分、血分向衛(wèi)分、氣分轉(zhuǎn)化，即如葉天士所說：“人營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”。

3.1.2放射性肺炎的預防研究在患有放射性肺炎的人群中，大多數(shù)都是因為隨著癌癥需要所對應(yīng)的放射劑量的增加，使正常組織受到了更大的破壞，而放射性肺炎和后期的肺纖維化是限制照射劑量的主要因素[20]，因此保護正常組織免受高劑量射線的照射，預防放射性肺炎的發(fā)生顯得尤為重要。放射性肺炎本為放療的主要副反應(yīng)之一，與其病后被動治療，不如提高自身防衛(wèi)功能主動抗病[21]。相關(guān)文獻研究[22]表明單味中藥及復方一方面可調(diào)控細胞因子預防輻射，另一方面還可抑制炎性因子的表達進而預防急性放射性肺炎和后期肺纖維化。未病先防，預防性的治療可減少放射性肺炎的發(fā)生幾率，降低其相關(guān)癥狀的嚴重程度，從而提高患者生存質(zhì)量以及對治療的耐受程度。

3.2已病防變放射性肺炎發(fā)展到后來大多會出現(xiàn)肺纖維化，具體而言是指該疾病在放射后6～24個月長期進行性發(fā)展，最終導致不可逆轉(zhuǎn)的肺組織纖維化[21]，造成嚴重呼吸功能不全，嚴重者醫(yī)治無效致死。故防治炎癥向肺纖維化的轉(zhuǎn)變也是必要的。臨床上較有代表性的養(yǎng)陰清熱法，通過提高正常組織放射受損閾來降低組織受損程度[21]，降低早期炎性因子如INF-γ、TNF-α/β、IL-2、IL-12的過度表達[17]，即降低了Th1細胞因子水平。另外可提高過氧化氫酶水平，對消除氧自由基、減少細胞損傷及提高Th2細胞因子水平有一定作用[18]，它對早期放射性肺炎及晚期肺纖維化均有干預和保護作用。同時，實驗表明該類中藥也具有特異性的抑瘤和殺滅瘤細胞的作用，從而減少殘余癌細胞數(shù)量，使癌轉(zhuǎn)移機率降低，減少腫瘤細胞對炎性因子的作用，因此有助于對RP的積極防治。

3.2.1防止后期肺纖維化的病情演變在治療急性放療副反應(yīng)引起的放射性肺炎的同時，也需注意病情變化，尤其對于放射性肺纖維化等遲發(fā)反應(yīng)應(yīng)采取積極防變措施。肺纖維化的病理特點表現(xiàn)為肺泡炎性病變演變?yōu)殚g質(zhì)纖維化的過程[23]，與中醫(yī)所論“肺絡(luò)痹阻”經(jīng)絡(luò)壅閉肺絡(luò)，氣血不行的病機相似。有研究[24]表明中醫(yī)藥早期干預可以減輕放射性炎癥，預防或減輕肺組織結(jié)構(gòu)的損傷，從而阻斷或明顯減輕肺纖維化，這表明應(yīng)用中藥復方早期干預來預防后期放射性肺纖維化不僅是必要的，而且是可能的。

3.2.2調(diào)和氣血津液為防變重要手段放射性肺炎無菌性炎癥的發(fā)生，正氣虛為本，內(nèi)在的病邪即痰、氣、血、熱為標。正氣虛，無力抗邪，而后病邪留滯結(jié)聚；病邪復又損傷正氣，耗竭精血，而正氣愈虛。在西醫(yī)看來，護正即為保護正常組織免受致病因素的損傷和提高自身免疫細胞對炎癥的免疫效應(yīng)[25]；而驅(qū)邪則是有效消除或減少直接致病因素和減少機體免疫防御間接產(chǎn)生的病變炎性因子[26]。可見，正虛邪實在無菌性肺炎的發(fā)病、發(fā)展和擴散、惡化過程中，都是最基本的臨床特點，此為預防病情后期肺纖維化的轉(zhuǎn)變也提供了依據(jù)。肺纖維化是從氣血凝澀不暢到氣血津液不布于肺的發(fā)展過程，應(yīng)時刻顧護氣血津液的調(diào)和，故臨床中扶正不應(yīng)大補、熱補，而應(yīng)投以平補清補之劑；祛邪不應(yīng)大毒大瀉，而要處以清熱解毒而不傷陰、活血祛瘀而不散血、化痰消堅而不耗津之方藥，以求扶正要防留邪，祛邪要防傷正。

4結(jié)語

傳統(tǒng)醫(yī)學與現(xiàn)代醫(yī)學都是人類健康的治療手段，各有所長，不可偏棄。針對癌病的防治上，可以在西醫(yī)放療同時或提前輔以益氣養(yǎng)陰的中藥方減輕放射治療帶來的肺損傷，這也體現(xiàn)了無菌性肺炎的防治特色與放射性肺炎臨床運用上的結(jié)合。但必須承認的是之中仍然存在一些問題：如雖提出早期預防，但未明細到預防的最佳時期，未詳細列舉防治方藥；又如受傳統(tǒng)四診的局限，不能早期發(fā)現(xiàn)無菌性肺炎中肺臟內(nèi)在的病理反應(yīng)和病理改變，因而難以制定早期中醫(yī)藥干預策略，防治的主觀性和盲目性較大；再如部分中藥復方除能防治放射性肺炎無菌性炎癥外還能殺滅癌癥患者的癌細胞、提高正性肌力等，防治作用過于籠統(tǒng)，但未能詳細深入研究其具體病理機制等。諸多因素都限制了中醫(yī)藥防治該病的臨床進展，亟待開展更深入的因機證治等相關(guān)研究。

另外，有關(guān)放射性肺炎具有無菌性炎癥特點的相關(guān)文獻研究較少，筆者認為結(jié)合中醫(yī)防治疾病的思路來處理放射性肺炎效果較好，也充分體現(xiàn)了中醫(yī)未病先防和已病防變的兩大治療特色。因此，在繼承中醫(yī)藥防治放射性肺炎無菌性炎癥特色的基礎(chǔ)上，可以積極探討該病中有關(guān)中醫(yī)藥防治研究的作用和機制，進而為有關(guān)治療方藥的開發(fā)提供新的思路，希望能在實驗及臨床上有更詳盡的補充與探究以更好更廣泛的將傳統(tǒng)醫(yī)學運用到位，以更有效有針對性的為病患服務(wù)。

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