喬麗　何立紅　盧菁菁等

[摘要] 目的 探討經(jīng)陰道三維超聲在子宮瘢痕妊娠中的診斷價值。 方法 選擇經(jīng)本院手術及病理確診的36例子宮瘢痕妊娠患者的病例資料，分析其超聲圖像及臨床特點。 結果 完全型切口妊娠24例，占66.7%；部分型切口妊娠8例，占22.2%；混合回聲團塊型4例，占11.1%。彩色多普勒及脈沖多普勒檢測到孕囊或團塊內(nèi)部及周邊有少許或豐富的高速低阻滋養(yǎng)動脈血流信號。 結論 經(jīng)陰道三維超聲在子宮瘢痕處妊娠特別是部分型切口妊娠的早期診斷及治療中具有重要的臨床價值，在指導臨床選擇治療方案及評估療效方面發(fā)揮著重要作用。

[關鍵詞] 瘢痕妊娠；剖宮產(chǎn)；三維超聲

[中圖分類號] R719.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）05（c）-0055-04

[Abstract] Objective To discuss the value of transvaginal three-dimensional ultrasonography in the diagnosis of pregnancy on cesarean section scar. Methods 36 patients with scar pregnancy who were diagnosed surgically and pathologically in our hospital were selected.Characteristics of ultrasound image and clinical data were analyzed. Results 24 patients were pregnancy with complete incision，accounting for 66.7%；8 patients were pregnancy with partial incision，accounting for 22.2%；4 patients were hybrid echo-mass，accounting for 11.1%.Color Doppler and pulse Doppler detected a small amount or a large amount of high-speed and low-resistance flow signals of nutrient artery within or around gestational sac or mass. Conclusion Transvaginal three-dimensional ultrasonography in the early diagnosis and treatment of scar pregnancy，especially the pregnancy with partial incision，has a significant clinical value，which plays an important role in guiding clinical selection of treatment protocols and evaluation of curative effects.

[Key words] Scar pregnancy； Cesarean section； Three-dimensional ultrasonography

剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指孕卵、滋養(yǎng)葉細胞種植于既往剖宮產(chǎn)切口瘢痕處并在該處生長發(fā)育[1]，是一種特殊類型的異位妊娠。CSP在所有妊娠中發(fā)生率為1/1800～1/2216，占所有異位妊娠的6.1%，在有剖宮產(chǎn)史的婦女中發(fā)生率為0.15%[2]，約占人工流產(chǎn)婦女的1%[3]。隨著剖宮產(chǎn)率的增加，CSP的病例逐漸增多[4]。其發(fā)生機制可能與以下因素有關：①剖宮產(chǎn)術損傷子宮前壁下段切口處內(nèi)膜基底層，停留在此處的受精卵不能正常著床，絨毛直接植入肌層甚至穿透肌層。②剖宮產(chǎn)術損傷子宮峽部肌層，切口愈合不良，該處肌層菲薄血供不良，導致瘢痕修復不全。③蛻膜血管生長缺陷。④剖宮產(chǎn)縫合術式的改變，由雙層反轉縫合變?yōu)閱螌訜o反轉連續(xù)性縫合。⑤剖腹產(chǎn)子宮切口縫合不當，造成瘢痕部位形成微小裂隙[3]，使得桑椹胚可以從縫合處瘢痕與子宮內(nèi)膜間隙入侵，種植于該處。瘢痕處肌層薄弱，纖維結締組織彈性差，容易破裂出現(xiàn)大出血。臨床上一部分患者無任何不適，實驗室檢查可與停經(jīng)時間相符合，與正常妊娠無異；一部分患者表現(xiàn)為妊娠早期少量或突發(fā)大量陰道出血；伴或不伴有腹痛，劇烈腹痛或休克可能預示著已出現(xiàn)子宮切口破裂。受精卵的滋養(yǎng)葉細胞可在在妊娠早期侵入瘢痕處菲薄的肌層，此時若診斷不明，延誤治療時機或行不正當?shù)膶m腔操作，可出現(xiàn)大出血或子宮破裂，甚至威脅患者生命。因此CSP的早期診斷、治療，對于保留患者子宮、保全患者生育能力、保證患者生命安全及生命質(zhì)量等方面具有重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年6月～2014年6月在本院確診的CSP患者36例，年齡21～38歲，中位年齡29歲，均有停經(jīng)史，停經(jīng)時間30～71 d，血尿β-HCG均為陽性，血β-HCG值為662～98 795 U/L，平均為33 572 U/L，手術及病理檢查證實切口處見絨毛組織。16例妊娠早期有陰道流血，8例妊娠早期有陰道流血伴腹痛，20例妊娠早期無任何不適。

1.2方法

采用GE V730及GE E8型彩色多普勒超聲診斷儀，腔內(nèi)容積探頭，頻率5～9 MHz，掃描角度為120°，二維超聲常規(guī)檢查子宮及雙側附件區(qū)，著重掃查子宮下段瘢痕與孕囊的關系，子宮前壁下段肌層厚薄及連續(xù)性是否存在中斷、盆腔有無游離性暗區(qū)，測量孕卵著床處子宮肌層厚度；彩色多普勒血流成像觀察瘢痕處子宮肌層及滋養(yǎng)層的血流分布情況，分析血流動力學指標；三維成像，著重觀察妊娠囊是否位于子宮下段前壁的瘢痕處，子宮與膀胱間是否存在正常的子宮肌層組織，孕囊與子宮前壁下段切口處是否存在相對運動，多普勒檢查該處血流灌注情況。

2 結果

2.1 超聲診斷結果

36例CSP患者的超聲圖像特征性表現(xiàn)大致分為3種類型：①完全型切口妊娠（即外生型）24例，約占66.7%，妊娠周數(shù)大于5周，宮腔未見明顯孕囊回聲，于剖宮產(chǎn)術后切口瘢痕處見典型孕囊聲像，孕囊不向宮腔方向生長（圖1），宮頸管形態(tài)未見明顯異常。孕囊大小20～50 mm，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)均見卵黃囊回聲，其中16例孕囊內(nèi)見胎芽回聲及原始心管搏動。17例孕囊前緣距離子宮前壁漿膜層≥5 mm；7例孕囊前緣距離子宮前壁漿膜層3～5 mm。彩色多普勒檢測：孕囊周邊及切口瘢痕處見星點狀、桿狀或弧形血流信號，部分病例該處見比較豐富血流信號，頻譜多普勒檢測示RI為0.40～0.57的高速低阻動脈頻譜。②部分型切口妊娠（即內(nèi)生型）8例，約占22.2%，孕囊回聲大部分位于剖宮產(chǎn)術后切口上方的下段宮腔內(nèi)，孕囊下方小部分組織植入或附著于術后切口瘢痕處，孕囊內(nèi)均見胎芽回聲及原始心管搏動。孕囊因被拉長產(chǎn)生形變而形態(tài)欠規(guī)則，植入切口瘢痕處的孕囊與宮腔線存在錯位，不在同一水平線上（圖2），因植入深度不同，所成角度也有所不同，植入越深所成角度越大，一般為銳角。子宮前壁下段峽部肌層明顯變薄，5例孕囊前緣距離子宮前壁漿膜層≥5 mm；2例孕囊前緣距離子宮前壁漿膜層3～5 mm；1例孕囊前緣距離子宮前壁漿膜層≤2 mm。此類型早期二維超聲僅可見孕囊位于宮腔下段，但經(jīng)陰道三維超聲檢查配合操作者手法加壓及放松，部分病例可顯示孕囊著床于子宮前壁下段切口瘢痕位置，定期追蹤可發(fā)現(xiàn)孕囊與切口瘢痕處關系密切。彩色多普勒檢測：孕囊周邊及切口瘢痕處見少許血流信號，隨著病情進展，該處血流信號漸進豐富，頻譜多普勒檢測示RI為0.38～0.50的高速低阻滋養(yǎng)動脈頻譜。③混合回聲團塊型4例，約占11.1%，于剖宮產(chǎn)術后切口瘢痕處見混合雜亂回聲團塊，內(nèi)可見形態(tài)不規(guī)則的無回聲、低回聲、等回聲，表現(xiàn)為強弱不等的不均質(zhì)混合回聲。子宮下段肌層局部突起，團塊一般較大直徑多大于30 mm，2例混合回聲團前緣距離前壁漿膜層≥5 mm；1例混合回聲團前緣距離前壁漿膜層3～5 mm；1例混合回聲團前緣距離前壁漿膜層≤2 mm，局部肌層闕如或菲薄，以致混合回聲團與前壁下段肌層無明顯分界線。彩色多普勒檢測：混合回聲內(nèi)部及周邊見豐富血流信號，頻譜多普勒檢測示RI為0.25～0.50的高速低阻滋養(yǎng)動脈頻譜。

2.2 臨床治療結果

臨床結合本院情況，綜合考慮CSP的類型、瘢痕處肌層厚度、血β-HCG水平、病灶大小、陰道出血量多少、患者對生命質(zhì)量的要求及經(jīng)濟狀況等多方面因素，36例患者采取不同治療方案，大致如下：24例臨床采取腹部超聲監(jiān)護下高危診刮，術后超聲隨訪切口瘢痕處未見明顯組織物殘留；10例在腹部超聲引導下，對病灶局部直接注射甲氨蝶呤，動態(tài)檢測血β-HCG水平，β-HCG下降明顯，直至降到滿意范圍，超聲隨訪，孕囊或混合回聲包塊明顯縮小，其內(nèi)部及周邊血流信號明顯減少或消失；2例采取腹腔鏡下切口妊娠病灶清除術外加子宮下段瘢痕修補術，術后大體標本及病理檢測結果均證實了之前超聲診斷結果。

3討論

剖宮產(chǎn)術后CSP是指胚胎組織部分或完全種植于既往切口瘢痕處，即子宮解剖學峽部[6]，是發(fā)生在子宮內(nèi)的特殊類型異位妊娠，是剖宮產(chǎn)術后的一種高危的遠期并發(fā)癥之一。近年來，隨著剖宮產(chǎn)術的增加、IVF-ET的廣泛開展、二胎生育政策的開放等因素影響，其發(fā)病率明顯超過宮頸妊娠并呈逐年上升趨勢。由于瘢痕處缺乏正常的肌層和內(nèi)膜組織，絨毛組織可直接侵蝕周邊血管，甚至可發(fā)生子宮穿孔或破裂等嚴重并發(fā)癥。其發(fā)病機制尚不明確，有學者認為可能與剖宮產(chǎn)、人工流產(chǎn)、子宮畸形矯正術等宮腔操作損傷子宮下段內(nèi)膜基底層及前壁局部肌層組織、術后切口愈合不良、瘢痕裂隙或竇道存在及瘢痕寬大等有一定相關性。據(jù)統(tǒng)計，57.5%的病例在切口處存在腔隙（楔形的缺損）[7]，從而引起此處缺乏子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜，這樣的特殊組織結構有可能是造成胚胎組織種植于此處的原始誘因。雖然大多數(shù)CSP患者早期臨床癥狀不明顯，但如果沒有得到及時準確的診斷及有效的治療，很有可能引發(fā)子宮破裂、出血性休克等嚴重臨床并發(fā)癥，甚至威脅患者的生命安全，早期診斷及終止妊娠，也避免了妊娠至晚期出現(xiàn)前置胎盤、胎盤植入的危險[8]。在有剖宮產(chǎn)史的孕婦中，再次妊娠時發(fā)生早孕期大出血幾乎均由CSP引起，這是導致孕婦死亡的重要原因[9]。

CSP的發(fā)生從病理學的角度分析也是有證可循的，剖宮產(chǎn)術后再次手術子宮下段的病理分析顯示子宮肌層主要由大量平滑肌、少量彈力纖維及膠原纖維組成，平膠比例約為80∶20。子宮體部與子宮峽部的組織結構基本相似，內(nèi)膜也基本相似[10]。術后的子宮下段切口的愈合主要是靠結締組織增生及連接，形成纖維瘢痕并修復，同時有少量平滑肌的再生并參與修復[11]。CSP的發(fā)生與受精卵停滯于不良愈合的切口有關。

本組36例患者均有子宮下段剖宮產(chǎn)病史，21例患者無明顯不適；13例患者妊娠早期少量不規(guī)則陰道出血，無明顯腹痛癥狀；2例患者妊娠早期突發(fā)陰道大量出血，伴明顯腹痛癥狀，血β-HCG升高，婦科檢查宮頸長度及形態(tài)均未見明顯異常，子宮峽部明顯膨大，并且超聲圖像具有特征性：①宮腔及宮頸管內(nèi)未見妊娠囊回聲；②子宮下段瘢痕處見妊娠囊或包塊聲像；③包塊與膀胱之間的子宮肌層變薄或缺如；④胚囊周圍及包塊內(nèi)可見豐富的高速低阻滋養(yǎng)動脈頻譜。本組病例超聲影像特征與Godin等[12]和Bignardi等[13]研究中關于CSP超聲診斷標準的報道相一致。

目前尚無統(tǒng)一的CSP超聲分型標準，國內(nèi)有學者[14]建議根據(jù)超聲聲像圖特征分型以采取不同的治療方案。筆者通過研究將本組患者大致分為以下三型：①完全型切口妊娠；②部分型切口妊娠；③混合回聲團塊型。其中部分型切口妊娠早期因子宮前壁下段推擠子宮切口處，切口瘢痕可與孕囊看上去相距較遠，二維超聲在早期僅可以發(fā)現(xiàn)孕囊著床位置偏低，位于宮腔下段，但并不能明確診斷，容易漏診、誤診，這一點尤其需要超聲醫(yī)生廣泛重視，而經(jīng)陰道三維超聲直觀立體顯示孕囊部分著床于子宮前壁下段切口瘢痕位置，定期追蹤可發(fā)現(xiàn)孕囊與切口瘢痕處所在位置存在相對運動，關系漸進緊密，從而得出CSP的正確診斷，這足以證明三維超聲在該型CSP的早期診斷中存在著明顯的優(yōu)勢，另外彩色多普勒可顯示孕囊周邊血流來源，為切口妊娠提供客觀可靠的依據(jù)[13]。

CSP需與宮頸妊娠、滋養(yǎng)細胞疾病、難免流產(chǎn)、子宮峽部妊娠、不全流產(chǎn)及子宮肌瘤變性等疾病相鑒別。其中，①宮頸妊娠與CSP主要鑒別點：宮頸妊娠時，宮頸膨大，與子宮體相連呈葫蘆狀，宮頸管內(nèi)見回聲雜亂區(qū)或胚囊，子宮峽部與肌層結構正常；CSP時，超聲可見子宮兩端小，中間大的紡錘形，中間膨大部分為子宮峽部，內(nèi)可見胚囊或雜亂回聲結構，周圍肌層菲薄[16]。②難免流產(chǎn)與CSP主要鑒別點：難免流產(chǎn)時，宮頸內(nèi)口開放，峽部前壁肌層結構正常，孕囊變形、胎兒死亡，其周圍血流信號不豐富[17]，患者腹痛明顯，陰道出血量多伴有血塊；CSP時，宮頸內(nèi)口緊閉，孕囊周圍血流信號較豐富，大多數(shù)患者無明顯癥狀，少數(shù)患者出現(xiàn)不同程度陰道出血及腹痛。另外CSP還要與滋養(yǎng)細胞腫瘤相鑒別：β-HCG水平和多普勒觀察病灶內(nèi)無動靜脈瘺性血流頻譜有助于兩者鑒別[18]。

目前，超聲、β-HCG、診斷性刮宮及腹腔鏡等檢查已在CSP的診斷中廣泛應用。超聲診斷技術具有無輻射、經(jīng)濟便利、可重復性強等優(yōu)勢，二維經(jīng)陰道超聲檢查對CSP的診斷已日趨成熟，但部分特殊情況二維經(jīng)陰道超聲仍不能早期明確診斷，三維超聲可彌補二維超聲的不足，三維重建技術不但能夠直觀展現(xiàn)病灶與宮腔及切口瘢痕處的空間位置關系，更能立體客觀地評估病灶與宮頸管及膀胱的空間關系，經(jīng)陰道三維超聲在CSP的診斷中發(fā)揮的重大作用也得到了國內(nèi)外學者的廣泛認可，被認為是CSP診斷的金標準。所以經(jīng)陰道三維超聲在CSP的早期明確診斷、指導臨床選擇治療方案、降低臨床治療風險等方面的優(yōu)勢尤為突出。

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（收稿日期：2015-02-06 本文編輯：衛(wèi) 軻）