魏寧　劉金　徐浩等

[摘要] 目的 探討實(shí)驗(yàn)犬經(jīng)口氣管支架置入術(shù)中3種不同麻醉方案的應(yīng)用。 方法 9只實(shí)驗(yàn)犬隨機(jī)分為3組，A組（n=3）：單純采用地西泮稀釋液（10～15 mg/kg）腹腔注射麻醉；B組（n=3）：地西泮稀釋液麻醉實(shí)驗(yàn)犬后，經(jīng)口置入4F單彎導(dǎo)管于犬氣管壁表面，由上至下旋轉(zhuǎn)狀態(tài)中緩慢推注2%鹽酸利多卡因2～3 ml局部麻醉；C組（n=3）：地西泮稀釋液麻醉后面罩霧化吸入鹽酸氨溴索30 mg+2%鹽酸利多卡因5 ml+地塞米松5 mg+生理鹽水10 ml混合液15 min。各組麻醉完成后行氣管支架置入，采用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測各組實(shí)驗(yàn)犬血氧飽和度，并記錄實(shí)驗(yàn)曝光時(shí)間，通過DSA-3D評估支架釋放位置。 結(jié)果 共置入氣管支架9枚，A組3例支架置入過程困難，反復(fù)操作9次，其中1例支架下移并導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)犬術(shù)后24 h內(nèi)死亡；B組3例支架置入較為困難，共操作5次，其中1例支架釋放位置偏上；C組3例支架置入均一次性成功，且支架在位良好。A組術(shù)中血氧飽和度較術(shù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（73.50±16.12）% vs （98.83±1.17）%，P<0.05]，實(shí)驗(yàn)犬嚴(yán)重躁動；B組術(shù)中血氧飽和度較術(shù)前有所下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（92.67±3.32）% vs（98.83±1.17）%，P>0.05]，實(shí)驗(yàn)犬躁動減少；C組術(shù)中血氧飽和度較術(shù)前基本正常[（94.67±2.66）% vs（99.17±0.75）%，P>0.05]，實(shí)驗(yàn)犬無明顯躁動。A、B、C組曝光時(shí)間分別為（27.00±5.02）、（12.50±1.87）、（7.50±1.04）min，三組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中A組曝光時(shí)間最長，C組曝光時(shí)間最短。 結(jié)論 實(shí)驗(yàn)犬經(jīng)口放置氣管支架具有較強(qiáng)的可行性和可重復(fù)性，地西泮稀釋液腹腔注射麻醉結(jié)合霧化吸入麻醉混合劑在氣管支架置入過程中反應(yīng)最小，有助于提高手術(shù)成功率，減少術(shù)中曝光時(shí)間。

[關(guān)鍵詞] 氣管支架；實(shí)驗(yàn)犬；霧化吸入；麻醉

[中圖分類號] R164.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）05（c）-0004-04

[Abstract] Objective To investigate application on three different anesthesia scheme in the breath tube carotid stenting in experimental dogs. Methods 9 experimental dogs were randomly divided into three groups，group A （n=3）：the dogs were anesthesia through intraperitoneal injection with Diazepam Diluents （10-15 mg/kg）；group B（n=3）：the trachea of dogs were topically anesthesia through slowly pushing 2% Lidocaine Hydrochloride Injection （2-3 ml） with 4F VER catheter after anesthesia with Diazepam Diluents；group C（n=3）：the dogs were took the aerosol inhalation with the mixture of anesthesia （Ambroxol Hydrochloride 30 mg+2% Lidocaine Hydrochloride 5 ml+ Dexamethasone 5 mg+ Normal saline 10 ml） for 15 minutes after anesthesia with Diazepam Diluents.All tracheal stent were implanted for experimental dogs after anesthesia.The blood oxygen saturation and the exposure time were recorded by electrocardiogram monitoring.Position of the stent was evaluated by DSA-3D. Results A total of 9 tracheal stents were implanted， the procedure of tracheal stent implantation in 3 cases was difficult in group A， and was repeated for 9 times，finally， 1 dog died after stent displacement within 24 h；3 stents of group B were relatively difficultly implanted in tracheal，stent was released in upper position in 1 case after operating for 5 times；tracheal stents implantation in 3 cases were success of disposable in group C， and the stents were in place well.Blood oxygen saturation during operation decreased more obviously in preoperative in group A with statistically significant difference [（73.50±16.12）% vs （98.83±1.17）%，P<0.05]，and the the experimental dogs were restless severely；blood oxygen saturation during operation decreased in preoperative in group B without statistically significant difference [（92.67±3.32）% vs （98.83±1.17）%，P>0.05]， but the restlessness of the experimental dogs were lower than group A；blood oxygen saturation during operation obviously was normal with preoperative in group C [（94.67±2.66）% vs （99.17±0.75）%，P>0.05]， and there was no obvious restless for the experimental dogs.The exposure time in group A，B，C was （27.00±5.02），（12.50±1.87），（7.50±1.04） min， respectively，comparative difference between three groups was statistically significant （P<0.05）， and group A had the longest exposure time，group C had the shortest exposure time. Conclusion The experimental dogs oral tracheal stent placement has strong feasibility and repeatability， the adverse reactions are minimum after Diazepam dilution is used for intraperitoneal injection of anesthesia combined with inhalation anesthetic mixture in the process of tracheal stent implantation， which is helpful to improve the success rate of surgery and to reduce intraoperative exposure time.

[Key words] Tracheal stenosis；Experimental dogs；Aerosol inhalation；Anesthesia

近年來，應(yīng)用介入技術(shù)置入氣管支架在臨床工作中越來越受到重視，其在快速解除良惡性因素引起的氣道梗阻、緩解患者通氣功能障礙方面療效顯著[1-5]。然而，在氣管支架置入過程中，由于導(dǎo)絲、導(dǎo)管對氣管黏膜的刺激可導(dǎo)致患者產(chǎn)生躁動及強(qiáng)烈咳嗽，致使支架輸送、定位困難，加之釋放過程及釋放后強(qiáng)烈刺激性咳嗽，極易導(dǎo)致支架移位及氣管黏膜損傷，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者窒息死亡。許多學(xué)者認(rèn)為在氣管支架置入前予以合理科學(xué)的麻醉對提高患者手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥尤為重要[6-10]。本研究中筆者結(jié)合多年來氣管支架置入的臨床經(jīng)驗(yàn)，以犬為實(shí)驗(yàn)載體，探討3種不同麻醉方案在經(jīng)口放置氣管支架中的意義。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 實(shí)驗(yàn)動物 成年實(shí)驗(yàn)犬，體重14～17 kg，雌雄不限，由徐州醫(yī)學(xué)院動物實(shí)驗(yàn)中心提供。

1.1.2 儀器設(shè)備 心電監(jiān)護(hù)儀（PM-7000，深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）；大型數(shù)字減影血管造影機(jī)（DSA，美國GE公司）；Cordis 8F導(dǎo)引導(dǎo)管（2.68 cm×90 cm，美國強(qiáng)生公司）；支架及輸送裝置（規(guī)格16 mm×40 mm、18 mm×40 mm，南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技有限公司）；4F單彎導(dǎo)管（美國Cordis公司）；地西泮（10 mg/支，上海旭東海普藥業(yè)有限公司制，國藥準(zhǔn)字H41020631）；8%硫化鈉酒精溶液。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前禁食12 h，實(shí)驗(yàn)犬稱重后用地西泮稀釋液（10～15 mg/kg，稀釋5倍）腹腔注射麻醉[12]，待角膜反射消失后將其仰臥固定于DSA手術(shù)臺上，左趾跖部予8%硫化鈉乙醇溶液脫毛處理，將心電監(jiān)護(hù)的血氧探頭夾于左趾跖部，監(jiān)測血氧飽和度。

1.2.2 麻醉分組 9只實(shí)驗(yàn)犬隨機(jī)分為3組，A組（n=3）：單純采用地西泮稀釋液（10～15 mg/kg）腹腔注射麻醉；B組（n=3）：地西泮稀釋液麻醉后采用4F單彎導(dǎo)管于犬氣管壁表面由上至下旋轉(zhuǎn)狀態(tài)中緩慢推注2%鹽酸利多卡因2～3 ml局部麻醉；C組（n=3）：地西泮稀釋液麻醉后面罩霧化吸入鹽酸氨溴索30 mg+2%鹽酸利多卡因5 ml+地塞米松5 mg+生理鹽水10 ml混合液15 min。

1.2.3 氣管支架置入方法 完善術(shù)前準(zhǔn)備及實(shí)驗(yàn)犬基礎(chǔ)麻醉后，置入和固定自制開口器（采用50ml注射器外筒，截去前端乳頭段），將其作為置入氣管支架的通道。將DSA的C型臂轉(zhuǎn)動至左前斜45°，透視下在4F單彎導(dǎo)管配合下將導(dǎo)絲經(jīng)由實(shí)驗(yàn)犬口、喉部、聲門進(jìn)入氣管內(nèi)（導(dǎo)管、導(dǎo)絲頭端不超過犬第四、五胸椎水平）。固定導(dǎo)絲，撤出4F單彎導(dǎo)管，引入支架輸送器，緩慢小心通過聲門，透視下調(diào)整支架位置，使支架位于甲狀軟骨與氣管分叉連線的中1/3處，邊釋放支架，邊在透視下監(jiān)測支架位置，支架釋放完畢后退出輸送器，后予以DSA-3D氣管重建，評估支架位置及氣管有無損傷[11-12]。

1.3 導(dǎo)絲導(dǎo)管進(jìn)入氣管的評判標(biāo)準(zhǔn)

①導(dǎo)絲導(dǎo)管進(jìn)入犬氣道會有一定程度的嗆咳反應(yīng)，反之進(jìn)入食道則沒有。②左前斜45°透視下導(dǎo)絲導(dǎo)管位于中空透亮氣管腔內(nèi)。③如判斷困難予以DSA-3D掃描，可清楚顯示導(dǎo)絲及導(dǎo)管的位置[6]。

1.4 觀察指標(biāo)

①氣管支架置入過程中實(shí)驗(yàn)犬反應(yīng)；②支架置入前、支架釋放過程中、支架置入后5 min實(shí)驗(yàn)犬血氧飽和度；③支架置入過程中X線曝光時(shí)間；④支架置入后DSA-3D掃描觀察支架位置：支架位于氣管中1/3為支架位置良好，上1/3為支架上移，下1/3為支架下移。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，重復(fù)測量的資料采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 氣管支架置入過程中實(shí)驗(yàn)犬反應(yīng)

結(jié)果顯示，A組術(shù)中均出現(xiàn)嚴(yán)重躁動，導(dǎo)絲導(dǎo)管行走及支架釋放過程中劇烈咳嗽，導(dǎo)致導(dǎo)絲導(dǎo)管多次滑落；B組術(shù)中躁動次數(shù)減少，但在支架釋放和導(dǎo)絲行走于氣管中下段時(shí)，可出現(xiàn)較為強(qiáng)烈的刺激性咳嗽，同時(shí)應(yīng)用導(dǎo)管噴射麻醉過程中出現(xiàn)間斷性嗆咳；C組術(shù)中無明顯躁動與咳嗽，支架置入順利，未發(fā)生導(dǎo)絲導(dǎo)管滑脫。

2.2 支架置入過程中實(shí)驗(yàn)犬血氧飽和度及X線曝光時(shí)間

3組間血氧飽和度在支架置入前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），資料具有可比性。支架置入中A組血氧飽和度明顯下降（P<0.05），B組術(shù)中血氧飽和度有所下降（P>0.05），C組術(shù)血氧飽和度基本正常（P>0.05），3組血氧飽和度在術(shù)后5 min均基本恢復(fù)正常；A組平均曝光時(shí)間（27.00±5.02）min，B組平均曝光時(shí)間（12.50±1.87）min，C組平均曝光時(shí)間（7.50±1.04）min，各組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=55.03，P<0.05），兩兩比較A組曝光時(shí)間長于B組和C組（P<0.05），B組曝光時(shí)間長于C組（P<0.05）（表1）。

2.3 支架移位情況

本研究中共置入氣管支架9枚，A組3例支架置入過程困難，反復(fù)操作9次，支架下移1例，并導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)犬術(shù)后24 h內(nèi)窒息死亡（圖1a、b）；B組3例支架置入過程較為困難，共操作5次，1例支架釋放位置稍偏上；C組3例支架置入均一次性成功，且支架在位良好，無支架移位情況（圖1c）。

3 討論

近年來隨著介入技術(shù)的發(fā)展，氣管支架已成為良惡性因素所致氣管狹窄患者的首選療法，在探討氣管支架置入的安全性和有效性的過程中，臨床工作者們發(fā)現(xiàn)，予以科學(xué)合理的麻醉方案，對于提高手術(shù)效率、減少并發(fā)癥的發(fā)生尤為重要。白旭明等[7]報(bào)道，在全麻機(jī)械通氣輔助下氣管支架置入術(shù)安全可行，但受到手術(shù)綜合評估的限制，同時(shí)雖然有全麻機(jī)械通氣輔助，置入氣管支架的瞬間仍有發(fā)生術(shù)中窒息的風(fēng)險(xiǎn)。Tan等[13]曾報(bào)道在7例行全麻下氣管支架置入術(shù)的患者中，1例患者因術(shù)中窒息而死亡。近年來，局部麻醉下的氣管支架置入已得到廣泛的應(yīng)用[14-16]，但目前的局麻方法仍存在諸多問題，如局麻噴霧麻醉因解剖因素導(dǎo)致氣管及支氣管麻醉不充分，支架置入操作過程中，患者痛苦大、配合度差，操作引起刺激性咳嗽以及對抗性反射較強(qiáng)，尤其是支架釋放系統(tǒng)進(jìn)入氣道引起患者窒息或者掙扎劇烈、咳嗽等易引起大出血、支架移位等并發(fā)癥的發(fā)生，不能有效滿足臨床需求[7，9-10]。本研究采用犬作為實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ蚚17-19]，通過探討3種麻醉方案的安全性和有效性，進(jìn)一步彌補(bǔ)局麻方案的不足，為臨床氣管支架的置入提供更高效的局部麻醉方法。

地西泮稀釋液作為基礎(chǔ)麻醉在犬中應(yīng)用，在使得犬失去反抗的同時(shí)幾乎不影響咽喉部及氣管黏膜的反應(yīng)[12，20]，較好模擬人清醒狀態(tài)下支架置入過程。A組犬單純地西泮稀釋液腹腔注射麻醉后，手術(shù)全程反應(yīng)強(qiáng)烈，術(shù)中耗氧增加，更加重實(shí)驗(yàn)犬的不適及躁動，術(shù)者失誤頻發(fā)，產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致死亡，手術(shù)曝光時(shí)間最長。B組犬經(jīng)導(dǎo)管氣管壁表面麻醉可取得一定的麻醉療效，但實(shí)驗(yàn)犬仍存在不適及躁動，分析原因主要為：麻醉藥物在氣管表面分布不均勻，噴射面僅為局部氣管黏膜，由于實(shí)驗(yàn)犬為平躺狀態(tài)，噴射過程中受重力影響，藥物多集中在背部氣管壁，同時(shí)藥物劑量亦影響麻醉效果和呼吸狀態(tài)，噴射量少時(shí)，麻醉效果不理想，噴射量大時(shí)可引起咽喉部嗆咳，同時(shí)液態(tài)麻醉藥物進(jìn)入支氣管后易引起憋喘及劇烈咳嗽。C組犬霧化吸入麻醉混合劑后，手術(shù)全程均能有效配合，無明顯躁動，術(shù)者操作順利，無嚴(yán)重并發(fā)癥，其原因可歸結(jié)為：霧化吸入麻醉混合劑不僅可使氣管黏膜對刺激的反應(yīng)明顯降低，而且可有效克服局部噴射麻醉過程中麻醉面積不均勻及麻醉藥物過多導(dǎo)致支氣管阻塞等不利。

綜上分析，在氣管支架置入過程中，導(dǎo)絲、導(dǎo)管對實(shí)驗(yàn)犬氣管黏膜的刺激可導(dǎo)致產(chǎn)生躁動及強(qiáng)烈咳嗽，致使實(shí)驗(yàn)犬不能配合，術(shù)者無法順利送入支架，定位困難。本實(shí)驗(yàn)3種麻醉方案結(jié)果表明，霧化吸入麻醉混合劑可明顯降低氣管支架置入術(shù)中的氣管刺激，大大減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)成功率，減少術(shù)中曝光時(shí)間。筆者推測，該種麻醉措施應(yīng)該能完全滿足臨床患者接受氣管支架介入治療的需要，提高術(shù)中安全性，具有較強(qiáng)的臨床推廣價(jià)值。

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（收稿日期：2015-01-10 本文編輯：衛(wèi) 軻）