陳麗文　張晉鋒　朱忠壽

【摘要】 目的：探討霧化吸入布地奈德對(duì)于減輕低溫等離子刀切除扁桃體術(shù)后疼痛的療效。方法：選取50例行低溫等離子刀切除雙側(cè)扁桃體的術(shù)后患者，隨機(jī)分為試驗(yàn)組（使用布地奈德）和對(duì)照組（不使用布地奈德），各25例。試驗(yàn)組術(shù)后霧化吸入布地奈德，2次/d，連用3 d；對(duì)照組不予使用布地奈德。所有患者采用疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表（NRS），記錄術(shù)后2、6、12、24、36、48、72 h疼痛評(píng)分。 結(jié)果：試驗(yàn)組術(shù)后2、6、12、24、36、48、72 h疼痛較對(duì)照組明顯減輕，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：低溫等離子刀輔助下扁桃體切除術(shù)后使用吸入用布地奈德懸液霧化吸入，有利于緩解術(shù)后疼痛。

【關(guān)鍵詞】 布地奈德； 霧化吸入； 扁桃體切除； 疼痛； 疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表

中圖分類號(hào) R766.18 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）28-0143-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.28.079

慢性扁桃體炎是耳鼻喉科的常見病、多發(fā)病，是腭扁桃體的慢性非特異性炎癥。對(duì)于反復(fù)發(fā)作的扁桃體炎，行扁桃體切除術(shù)是最為有效的方法，而扁桃體切除術(shù)后的疼痛反應(yīng)，歷來(lái)是耳鼻咽喉科醫(yī)師面臨的棘手問(wèn)題。近年來(lái)開展的低溫等離子切除扁桃體技術(shù)，患者術(shù)后疼痛已有所減輕，但術(shù)后疼痛仍為影響術(shù)后恢復(fù)的重要因素，本研究探討在低溫等離子刀扁桃體切除術(shù)后使用布地奈德霧化吸入對(duì)疼痛的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年2月-2015年6月在筆者所在醫(yī)院行低溫等離子刀切除雙側(cè)扁桃體的患者50例，其中男27例，女23例，年齡14～50歲，所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為術(shù)后使用布地奈德組（試驗(yàn)組）和術(shù)后不使用布地奈德組（對(duì)照組），各25例。所有患者手術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）反復(fù)慢性扁桃體炎急性發(fā)作者；并發(fā)扁桃體周圍膿腫者；扁桃體肥大妨礙呼吸、發(fā)音及吞咽功能；慢性扁桃體炎已成為其他臟器疾病的病灶等。（2）排除造血系統(tǒng)疾病及凝血功能障礙者，排除扁桃體急性炎癥及嚴(yán)重全身性疾病患者；女性患者排除月經(jīng)期前及月經(jīng)期者。（3）患者無(wú)使用皮質(zhì)醇禁忌證。（4）患者有隨訪條件。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均由同一位熟練操作的醫(yī)師行低溫等離子刀切除雙側(cè)扁桃體術(shù)，手術(shù)過(guò)程如下：兩組患者均采用經(jīng)口氣管插管聯(lián)合靜脈復(fù)合全身麻醉，使用美國(guó)杰西公司的低溫等離子刀系統(tǒng)，行雙側(cè)扁桃體切除手術(shù)，調(diào)整等離子系統(tǒng)切割功率為7檔，凝血功率為3檔，用等離子刀頭切開腭弓上部黏膜，充分暴露扁桃體上極部，沿著扁桃體包膜與周圍組織間隙間進(jìn)行切割至下級(jí)，完整切除雙側(cè)扁桃體，使用電凝功能行扁桃體窩內(nèi)創(chuàng)面止血，所有患者術(shù)后均無(wú)縫合扁桃體創(chuàng)面。兩組患者術(shù)后不使用鎮(zhèn)痛藥，均給予靜脈使用抗生素預(yù)防感染及補(bǔ)液處理，試驗(yàn)組于術(shù)后1 h開始給予1 mg吸入用布地奈德混懸液霧化吸入，每日使用2次，連續(xù)使用至術(shù)后第3天；對(duì)照組不使用布地奈德霧化吸入。余兩組治療相同。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察患者術(shù)后2、6、12、24、36、48、72 h的咽部疼痛情況。采用疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表（numerical rating scale，NRS），以數(shù)字來(lái)代表疼痛程度，由0到10總共11個(gè)數(shù)字組成，0～10代表從基本無(wú)疼痛到最劇烈的疼痛，程度逐漸增加，數(shù)字越大代表疼痛程度越高。0無(wú)痛，1～3輕度疼痛（疼痛可以忍受，不影響睡眠），4～6中度疼痛，7～9重度疼痛（睡眠中痛醒或不能入睡），10無(wú)法忍受的劇痛。詢問(wèn)患者疼痛程度并做出標(biāo)記，或向患者解釋疼痛分級(jí)的意義，讓患者自己說(shuō)出或圈出一個(gè)代表自身疼痛的數(shù)字。分別于術(shù)后2、6、12、24、36、48、72 h進(jìn)行疼痛評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組術(shù)后2、6、12、24、36、48、72 h鎮(zhèn)痛均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3 討論

扁桃體切除術(shù)是耳鼻喉科的常規(guī)手術(shù)之一，由于其手術(shù)部位的特殊性，術(shù)后吞咽疼痛影響患者進(jìn)食，延遲傷口的愈合，導(dǎo)致感染、出血等并發(fā)癥[1]。扁桃體切除的手術(shù)方式有擠切法、剝離法、超聲刀切除、激光切除，低溫等離子刀是近來(lái)普遍開展的新的手術(shù)器械和手術(shù)方法，它具有組織表面溫度低（40 ℃～70 ℃）[2]、對(duì)周圍組織損傷小、能夠定點(diǎn)消融止血術(shù)中出血量小、術(shù)后疼痛較傳統(tǒng)手術(shù)方式輕、組織愈合快等特點(diǎn)。雖采用低溫等離子切除扁桃體技術(shù)，患者術(shù)后疼痛已大大降低，但術(shù)后疼痛仍為影響術(shù)后恢復(fù)的重要因素，據(jù)研究，術(shù)后疼痛多在前3 d明顯，也影響最大，術(shù)后4 d及之后疼痛一般明顯緩解，故本研究主要探討霧化吸入布地奈德對(duì)于術(shù)后72 h內(nèi)疼痛的緩解情況。疼痛是一種主觀感覺(jué)，扁桃體切除術(shù)后疼痛作為一種主觀體驗(yàn)，是非常復(fù)雜的生理和心理感受，其發(fā)生的機(jī)制主要包含兩個(gè)方面：一是存在傷害刺激，手術(shù)作為一種刺激作用于機(jī)體引起疼痛感覺(jué)；另一方面是人體對(duì)于傷害刺激所做出的疼痛反應(yīng)，伴有明顯的情緒色彩，表現(xiàn)為一系列的植物內(nèi)臟性反應(yīng)和軀體運(yùn)動(dòng)反應(yīng)[3]。扁桃體切除術(shù)后迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)等痛覺(jué)神經(jīng)纖維受刺激，引起咽喉疼痛和吞咽疼痛感，而組織損傷后中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)的敏感性改變也是引起疼痛的重要原因。受損的組織可釋放前列腺素、緩激肽、白三烯等炎性致痛物質(zhì)，直接作用于神經(jīng)末梢感受器引起局部疼痛。這些炎性致痛物質(zhì)還可相互作用，緩激肽可使多核細(xì)胞釋放組胺和前列腺素，這些物質(zhì)能使周圍血管通透性增加，局部組織發(fā)生水腫，加重疼痛反應(yīng)[4]。吞咽時(shí)，咽部肌肉的牽拉運(yùn)動(dòng)，加重對(duì)痛覺(jué)神經(jīng)的刺激，沖動(dòng)傳入痛覺(jué)中樞發(fā)生吞咽疼痛，影響進(jìn)食。

吸入用布地奈德混懸液是一種非鹵化的糖皮質(zhì)激素，具有比其他同類糖皮質(zhì)激素更強(qiáng)的局部抗炎作用，對(duì)局部抗炎作用有很強(qiáng)的選擇性，非特異性抗炎作用是地塞米松強(qiáng)20～30倍，是氫化可的松的600倍，使用較小劑量就能取得顯著效果[5]。經(jīng)口霧化吸入使用布地奈德，能將藥物直接送達(dá)作用部位，作用于口咽部黏膜上皮細(xì)胞，與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合，起效迅速。進(jìn)入咽部及呼吸道，與黏膜內(nèi)的脂肪酸結(jié)合，形成無(wú)活性的布地奈德脂肪酸復(fù)合物，沉積于作用部位局部，緩慢分解，形成游離狀態(tài)進(jìn)入組織，局部可保持較高的血藥濃度，藥物作用時(shí)間長(zhǎng)。布地奈德有較高的親脂性，與肝臟微粒體酶有很強(qiáng)的親和力[6]，在肝臟有著90%左右的首過(guò)效應(yīng)，進(jìn)入血液循環(huán)的藥量較少，藥物全身吸收量極少。布地奈德的下丘腦-腎上腺皮質(zhì)的抑制作用及全身副作用明顯較少，從而避免全身使用激素產(chǎn)生多種嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[7]。

布地奈德作為一種甾體類藥物，雖然沒(méi)有直接的證據(jù)表明其具有止痛作用，但長(zhǎng)期以來(lái)，該類藥物在各種咽喉部疼痛疾病的復(fù)合用藥治療中起到重要作用，臨床效果確切[8]。其作用機(jī)制主要是抑制組胺、白三烯等炎癥遞質(zhì)的合成，穩(wěn)定肥大細(xì)胞，減少炎性遞質(zhì)的釋放，減少致炎因子的聚集，減少滲出；降低毛細(xì)血管通透性，減輕術(shù)后局部腫脹；與靶細(xì)胞中的糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合，抑制炎癥細(xì)胞的活性；改變術(shù)后血漿β內(nèi)啡肽水平，提高扁桃體窩周圍神經(jīng)的痛閾。達(dá)到減輕術(shù)后咽部疼痛及吞咽疼痛的效果，減輕術(shù)后反應(yīng)。

本研究顯示低溫等離子刀輔助下扁桃體切除術(shù)后使用布地奈德霧化吸入，有利于緩解患者術(shù)后疼痛，且其起效時(shí)間快，作用時(shí)間長(zhǎng)，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2016-06-10）