任 婧

（廣西柳州畜牧獸醫(yī)學(xué)校，廣西柳州545003）

犬髕骨內(nèi)側(cè)脫位是指髕骨從滑車槽中移位，別名又稱膝蓋帽滑脫，常發(fā)生于小型犬，其病因不詳，主要是先天發(fā)育不足和后天局部損傷引起髕骨脫位。本文收治了一例雙側(cè)性髕骨內(nèi)方脫位病例，在原有的診斷治療方法指導(dǎo)下進(jìn)行治療，并將手術(shù)方法加以改進(jìn)，取得明顯的治療效果。

1 病例介紹

2013年7月初，一寵物主人攜帶其犬送到我校寵物診療美容中心進(jìn)行診治。主訴：7歲英國可卡犬，雄性，體重10.2kg，患犬從小就有后肢運步異常的現(xiàn)象，但不影響日常生活而未引起注意。2個月前該犬出現(xiàn)劇烈運動時突發(fā)后肢跛行，左后肢能自行伸展后恢復(fù)正常，右后肢需要人工幫助伸展后才能恢復(fù)，有時甚至右后肢懸垂不敢著地，隨來就診。

2 臨床檢查

該犬體格狀態(tài)良好，體溫38.2℃，心率98次/min，呼吸58次/min，飲食、排糞尿均正常，呼吸勻稱，心肺音正常無雜音，腸道蠕動音正常有節(jié)律。兩前肢粗壯，毛發(fā)光亮柔順，眼鼻無異常分泌物。右后肢懸垂不敢著地，左后肢運步謹(jǐn)慎；拉伸右后肢患犬疼痛躲避，左后肢無明顯痛感。

3 X 線檢查

患犬仰臥腹背位X線檢查，顯示患犬右后肢髕骨向內(nèi)側(cè)脫出滑車槽，滑車槽變淺，股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端變形，髕骨扁平變寬變形；左后肢髕骨在滑車槽內(nèi)，但股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端輕微變形，髕骨也寬大變形，如圖1。

4 脫位分類標(biāo)準(zhǔn)[1]

4.1 Ⅰ級脫位 髕骨能夠脫位，在正常運動過程中很少發(fā)生自發(fā)性脫位。在體檢過程中發(fā)生人工髕骨脫位，但壓力排出，髕骨復(fù)位。關(guān)節(jié)屈曲和伸展正常。

4.2 Ⅱ級脫位 股骨扭轉(zhuǎn)變形輕微，髕骨在人工外力作用或屈曲膝關(guān)節(jié)時發(fā)生脫位。只有在相反作用力和病犬反旋脛骨時才能復(fù)位。

4.3 Ⅲ級脫位 髕骨大多數(shù)時間內(nèi)側(cè)脫位，只有在膝關(guān)節(jié)伸展時才能人工復(fù)位。然而，人工復(fù)位后，隨著膝關(guān)節(jié)的屈曲和伸展，又會再度脫位。股四頭肌群內(nèi)側(cè)移位。膝關(guān)節(jié)支持軟組織異常，股骨和脛骨變形。

4.4 Ⅳ級脫位 脛骨近端平臺有80°～90°的旋轉(zhuǎn)。髕骨脫位不能人工復(fù)位。股骨滑車槽變淺或消失，股四頭肌群內(nèi)側(cè)移位。膝關(guān)節(jié)支持軟組織異常，股骨和脛骨明顯變形。

圖1 術(shù)前膝部前后位X 線片

5 診斷與治療

5.1 診斷 根據(jù)患犬的發(fā)病病史、臨床檢查、X線檢查、體格狀態(tài)等綜合診斷，患犬右后肢為髕骨內(nèi)方Ⅲ級脫位，左后肢為髕骨內(nèi)方Ⅱ級脫位。

5.2 治療 手術(shù)方法采用保留關(guān)節(jié)軟骨的滑車槽加深術(shù)。由于犬只年齡較大，故采用呼吸麻醉機進(jìn)行吸入式麻醉。麻醉前用安定和阿托品進(jìn)行鎮(zhèn)靜與抑制腺體分泌，以加強麻醉效果。

5.2.1 右后肢手術(shù)療法 犬只左側(cè)臥保定，固定左后肢，游離右后肢?；贾中g(shù)部位剃毛消毒，用一次性無菌創(chuàng)巾包裹，再鋪上無菌創(chuàng)巾，巾鉗夾好固定，顯露手術(shù)部位。在右后肢髕骨外側(cè)切創(chuàng)，往上擴創(chuàng)至股骨遠(yuǎn)端1/3，往下擴創(chuàng)至脛骨粗隆以下。鈍性分離皮下組織，切開股筋膜張肌，再鈍性分離肌肉至關(guān)節(jié)，屈曲右后肢，顯露滑車槽。使用骨科小鋼鋸在滑車槽兩邊緣做兩個垂直切口，用骨鑿小心取出滑車軟骨，軟骨用浸透溫生理鹽水的紗布包裹。再用骨銼、骨鑿與咬骨鉗去除部分軟骨下松骨質(zhì)以加深滑車槽。完成后將取下的滑車軟骨覆蓋在加深了的滑車槽中，如圖2。

5.2.2 左后肢手術(shù)療法 右后肢手術(shù)治療3個月后，寵物主人帶犬只到醫(yī)院檢查身體，主述患犬右后肢恢復(fù)狀態(tài)好，已經(jīng)能自主負(fù)重。同時，左后肢進(jìn)行食療與限制運動的保守療法治療。左后肢保守療法初見成效，病情沒有進(jìn)一步發(fā)展，故選擇暫時不進(jìn)行外科手術(shù)治療。但2個月后，左后肢病情突然惡化，經(jīng)檢查判斷，髕骨內(nèi)方脫位由Ⅱ級脫位發(fā)展為Ⅲ級脫位，必須進(jìn)行外科手術(shù)治療。手術(shù)治療過程與右后肢相似，保留關(guān)節(jié)軟骨，加深滑車槽，打磨變形的髕骨。關(guān)節(jié)面手術(shù)完成后，常規(guī)縫合韌帶層和肌肉層。由于該犬左后肢髕骨重復(fù)性脫位且拖延時間長，髕骨韌帶松弛，為防止復(fù)發(fā)，要將其髕骨韌帶加緊固定。使用骨鉆隔著肌肉層在靠近脛骨粗隆處的韌帶上打兩個平行穿透的孔，兩孔間隔大約1.5cm，使用滅菌尼龍線（不可吸收）互相穿透兩個孔，并固定在肌肉上，收縮綁緊。完成后常規(guī)閉合手術(shù)部位。術(shù)后護(hù)理與右后肢手術(shù)相同。

圖2 滑車槽加深術(shù)

進(jìn)行左后肢手術(shù)時，右后肢已施行手術(shù)5個月，恢復(fù)時間長，目測已經(jīng)恢復(fù)正常生理功能；但由于左后肢病情加重，身體后部全部壓力集中在右后肢，導(dǎo)致手術(shù)后未徹底康復(fù)的右后肢負(fù)重增加，不利于關(guān)節(jié)的全面恢復(fù)。左后肢施行手術(shù)1個月后隨訪，寵物主人表示犬只恢復(fù)狀態(tài)好，已經(jīng)完全康復(fù)，可以奔跑跳躍?；既\動功能恢復(fù)良好，且肢體形狀改善，運步時不會顯得異常。進(jìn)行X線檢查，結(jié)果顯示兩后肢髕骨正常，關(guān)節(jié)面顯示完整，如圖3。一年未發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)現(xiàn)象。

6 小結(jié)與討論

6.1 髕骨脫位是犬的一種先天性缺陷疾病，幼犬

發(fā)生髕骨脫位的幾率為7.2%，為所有先天性缺陷疾病中比率最高的，根據(jù)髕骨的位置可分為內(nèi)側(cè)性和外側(cè)性脫位兩種，內(nèi)側(cè)髕骨脫位多發(fā)生于小品種的犬，外側(cè)脫位在大型犬的發(fā)病比例較高。以髕骨內(nèi)方脫位為多見，占75%～80%[2]。

6.2 犬髕骨脫位的病因一直不清。主要是先天發(fā)育不足和后天局部損傷。髕骨內(nèi)方脫位常為先天性的，多發(fā)生于幼年期。髕骨外方脫位(又稱膝外翻)多與外傷、髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常有關(guān),多見于大型品種犬[3]。最普遍的理論認(rèn)為髕骨脫位起始于髕骨內(nèi)翻以及股骨頭和股骨頸前傾角的減少，由此導(dǎo)致后肢伸?。ㄖ饕枪伤念^肌群）向內(nèi)側(cè)移位，

圖3 術(shù)后膝部X 線片

這種肌肉的移位作用的凈效應(yīng)就是股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端出現(xiàn)弓形彎曲和旋轉(zhuǎn)。進(jìn)一步的影響就是這種長期的慢性脫位使髕骨不能在滑車上產(chǎn)生足夠的壓力，從而導(dǎo)致生長期的動物形成不了足夠?qū)挾群蜕疃鹊幕嚥邸Ａ硪环N理論是基于實驗觀察的結(jié)果，指出在雌二醇、苯甲酸鹽的作用下，滑車槽會變淺，而導(dǎo)致髕骨容易脫位[4]。

6.3 髕骨內(nèi)方脫位可以采用保守治療或手術(shù)治療。對治療方法的選擇依賴于臨床狀態(tài)、病史、生理檢查、病犬的機體狀態(tài)如年齡等。一般認(rèn)為，使用手術(shù)來治療髕骨內(nèi)方脫位是可以獲得良好的效果的，但是否對無明顯癥狀的Ⅰ、Ⅱ級脫位進(jìn)行手術(shù)治療，目前還存在爭議。研究指出，外科手術(shù)有可能會造成進(jìn)行性關(guān)節(jié)炎及退行性關(guān)節(jié)病變，且隨著術(shù)后經(jīng)歷時間延長而日趨嚴(yán)重。因此，有些學(xué)者主張待臨床癥狀出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級時，才施行外科治療，而Ⅰ級脫位則不予處理，以減少因外科手術(shù)后產(chǎn)生的關(guān)節(jié)病變[5]。手術(shù)治療包括滑車槽的處理和髕骨復(fù)位的整形外科手術(shù)過程，理論上來講，脫位的程度越嚴(yán)重，所要求的技術(shù)就越高。且在疾病復(fù)發(fā)上看，理論上年輕動物因為骨骼發(fā)育尚未完成，對術(shù)后的愈合和骨骼增長有不定因素，容易引起復(fù)發(fā)；而相對來說，中老年動物髕骨脫位的手術(shù)治療效果較年輕動物理想。常用的手術(shù)治療方法有滑車槽加深術(shù)和滑車切開術(shù)?；嚥奂由钚g(shù)：切開滑車的關(guān)節(jié)軟骨，做菱形切隔形成一個V形切口，取下V形軟骨片，加深滑車槽，完成后將取下的V形骨片放回滑車槽中；滑車切除術(shù)：暴露滑車槽后，用骨銼、骨鑿與咬骨鉗去除關(guān)節(jié)軟骨與骨質(zhì)[2]?；嚥奂由钚g(shù)在切開加深滑車槽以限制髕骨活動性的前提下，保持髕骨關(guān)節(jié)完整性。但在實際手術(shù)操作中，要做V形切口而切下V形軟骨片的技術(shù)要求比較高，且容易將軟骨折斷?；嚽谐g(shù)是讓髕骨在粗糙的關(guān)節(jié)面上滑動，會使髕骨關(guān)節(jié)軟骨磨損。即使這樣，加深的滑車槽能夠填充纖維與纖維軟骨的結(jié)合物，而使髕骨契合滑車槽，從而使患病動物獲得良好的肢體行動功能。

6.4 有報道采用滑車嵴墊高術(shù)和滑車嵴加高術(shù)來治療內(nèi)側(cè)髕骨脫位?；囜赵龈咝g(shù)是將患側(cè)滑車嵴自基部切下，將2mm厚的硅膠片修剪成滑車嵴切面的形狀，置于滑車嵴切面上，再將滑車嵴覆于膠片上，用骨螺絲釘固定；滑車嵴加高術(shù)是在患側(cè)滑車嵴的近心端和中點打孔，然后將一直徑為2mm的拱形不銹鋼絲鑲嵌在患側(cè)的滑車嵴背面，以此來阻擋髕骨的再次脫位[8]。但此種手術(shù)方法屬于初步嘗試，技術(shù)尚未成熟，療效的確切程度還有待進(jìn)一步驗證，且手術(shù)過程采用價格較高的材料，在臨床病例的應(yīng)用中會受到手術(shù)費用的限制。

6.5 本文中此例病例為小型犬先天性雙側(cè)性髕骨內(nèi)方脫位。且其具有較長的病史，發(fā)病情況比較嚴(yán)重，右后肢屬于Ⅲ級脫位，左后肢由于病程變化，由Ⅱ級脫位發(fā)展為Ⅲ級脫位。左后肢采取保守療法進(jìn)行治療3個月后復(fù)查，治療初見成效，病情未進(jìn)一步發(fā)展，故畜主選擇暫時不進(jìn)行手術(shù)。但2個月后，左后肢病情惡化，出現(xiàn)嚴(yán)重的髕骨外方脫位且不能自主恢復(fù)。分析原因，可能是由于康復(fù)過程中，手術(shù)后的右后肢機能狀態(tài)好轉(zhuǎn)，患犬活躍，進(jìn)而活動量增大增多（主述后期患犬喜歡奔跑與跳躍），導(dǎo)致左后肢承受較以前更多的壓力，導(dǎo)致病情的惡化。保守療法最關(guān)鍵的地方就是要限制患犬的活動，運動量要適當(dāng)，特別是快速奔跑和跳躍是必須禁止的?；既顒恿康亩嗌?，直接影響到保守療法的最終效果。采取手術(shù)療法后，也需對患犬限制運動3～4周，以確保手術(shù)后得到更好的恢復(fù)，保證手術(shù)的療效。

6.6治療時綜合考慮患犬實際情況與畜主的需求，結(jié)合手術(shù)費用等方面的因素，在原有的成熟的診斷治療方法指導(dǎo)下將滑車槽加深術(shù)和滑車切除術(shù)進(jìn)行結(jié)合與改進(jìn)，以適應(yīng)病情與控制術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。采用的手術(shù)方法是保留關(guān)節(jié)軟骨的滑車槽加深術(shù)，在切除軟骨下松骨質(zhì)的同時保留軟骨，并打磨變形了的髕骨，使髕骨更好地契合在滑車槽中，同時避免了髕骨關(guān)節(jié)軟骨在愈合過程中的磨損，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。在關(guān)節(jié)面手術(shù)結(jié)束后，根據(jù)患肢情況采用打孔穿線收緊松弛的髕骨韌帶，以防止術(shù)后復(fù)發(fā)。左后肢進(jìn)行了3個月的保守療法，但是療效不確切，未能很好得控制病情發(fā)展，進(jìn)而又采用手術(shù)療法。左后肢術(shù)后1個月進(jìn)行兩后肢X線檢查，結(jié)果顯示兩后肢髕骨正常，關(guān)節(jié)面顯示完整。手術(shù)后隨訪至今未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象，本手術(shù)治療效果確切有效。

6.7 不論采取那種手術(shù)方法，其原則都是將髕骨固定在滑車槽中不致脫出，并且要盡量采取有效措施以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生以及減少疾病復(fù)發(fā)的幾率。根據(jù)病犬患肢的具體情況來制定最佳手術(shù)方法，并在手術(shù)中根據(jù)實際情況隨機應(yīng)變，以達(dá)到手術(shù)治療疾病的目的。

[1] TheresaWF，CherylSH，Donald AH，etal.小動物外科學(xué).張海彬，夏兆飛，林德貴，譯.第二版.北京：中國農(nóng)業(yè)大學(xué)出版社，2008：1094-1098.

[2] 劉云，鄭家三.犬髕骨脫位.中國獸醫(yī)雜志，2006，42（6）：64-65.

[3] 李玲，于志海.手術(shù)治療犬髕骨外方脫位.中國獸醫(yī)雜志，2008，44（3）：62.

[4]牛光斌，羅莎，叢橫飛，等.正常小型犬的髕骨垂直位置研究.中國獸醫(yī)雜志，2008，44（4）：57-58.

[5] 馮萬宇，劉云，王洪斌.一例犬雙側(cè)性髕骨脫臼的診治報告.現(xiàn)代畜牧獸醫(yī)，2004，（11）：33-34.