李娜，張娜，師娟子＊，薛俠，孟彬，周寒鷹

（1.陜西省婦幼保健院生殖中心，西安 710003；2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一醫(yī)院感染科，西安 710061）

使用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）對垂體進行降調(diào)節(jié)可以預(yù)防卵泡成熟前出現(xiàn)內(nèi)源性黃體生成素（LH）峰，避免卵泡早排，降低周期取消率［1］。短效曲普瑞林是一種非緩釋劑型的GnRH-a，早期降調(diào)節(jié)方案一般采用短效曲普瑞林0.1mg／d至人絨毛膜促性腺激素（HCG）日［2］，近年來有學(xué)者發(fā)現(xiàn)減少GnRH-a藥物的使用劑量亦可發(fā)揮垂體降調(diào)作用［6-8］，但GnRH-a減量是否對體外受精-胚胎移植（IVF-ET）妊娠結(jié)局產(chǎn)生影響，目前尚無定論。自2012年我中心采用短效曲普瑞林0.05mg／d持續(xù)至HCG日，或0.1mg／d×7d后減量至0.05mg／d持續(xù)至HCG 日兩種不同的垂體降調(diào)節(jié)方案對行IVF／卵胞漿內(nèi)單精子注射（ICSI）治療患者進行降調(diào)節(jié)。本文比較兩種劑量的降調(diào)節(jié)方案對IVF-ET妊娠結(jié)局的影響。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2012年11月至2013年12月在本生殖中心采用短效曲普瑞林降調(diào)節(jié)長方案行IVF／ICSI治療的2 312例患者，共2 521周期。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡21～38 歲，首次接受IVF 治療，基礎(chǔ)卵泡刺激素（FSH）＜10 U／L，基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)（AFC）＞6個，獲卵數(shù)＞5枚。排除標(biāo)準(zhǔn)：女方生殖系統(tǒng)畸形、生殖系統(tǒng)感染及男女雙方存在染色體異常者。

二、研究方法

1.降調(diào)節(jié)：所有研究對象均使用短效曲普瑞林降調(diào)節(jié)長方案。月經(jīng)規(guī)律患者卵泡期B 超監(jiān)測排卵，排卵后1周空腹抽血檢測血清孕酮（P）水平，若P＞15.9nmol／L即開始降調(diào)節(jié)治療，若P水平不滿意則下一周期改用口服避孕藥預(yù)處理。月經(jīng)不規(guī)律或無排卵的患者自月經(jīng)周期第5天開始口服避孕藥去氧孕烯炔雌醇（媽富隆，歐加農(nóng)，荷蘭）1 片／d，連續(xù)服用21d，在服藥第17天開始降調(diào)節(jié)治療。根據(jù)曲普瑞林使用劑量不同分為2組，A 組（1 533個周期）：皮下注射醋酸曲普瑞林（達(dá)必佳，0.1 mg／支，F(xiàn)erring，瑞士）0.05mg／d，連續(xù)14d。B 組（988個周期）：皮下注射醋酸曲普瑞林0.1mg／d，連續(xù)7d后減量為0.05mg／d再持續(xù)7d。若當(dāng)日藥物劑量為0.05mg，則4 ℃冰箱保存剩余藥物，24h 內(nèi)使用。降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)：FSH＜5U／L，LH＜5U／L，雌二醇（E2）＜183pmol／L，子宮內(nèi)膜厚度＜5mm，竇卵泡直徑≤5mm。

2.控制性超排卵（COH）：達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)后，開始注射促性腺激素（Gn）150～300U／d進行卵巢刺激。根據(jù)患者年齡、AFC、體重指數(shù)（BMI）、基礎(chǔ)FSH 水平等具體情況，所使用的Gn藥物有果納芬（r-FSH，默克，德國）及普利康（rFSH-β，默克，德國）。若未達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)，則繼續(xù)使用曲普瑞林至達(dá)標(biāo)，再使用Gn 啟動卵巢刺激，后繼續(xù)使用GnRH-a至HCG 日。卵巢刺激期間，根據(jù)B超監(jiān)測的卵泡大小及血清FSH、LH、P、E2水平調(diào)整Gn用量。當(dāng)直徑＞17mm 的卵泡占直徑＞14mm 卵泡總數(shù)的60%以上時，于當(dāng)晚注射重組人絨毛膜促性腺激素（r-HCG）250μg（艾澤，250μg／支，默克，德國），36h后陰道B超下取卵。

3.IVF-ET：取卵后行常規(guī)體外授精，授精16～18h后觀察受精情況，以出現(xiàn)雙原核（2PN）為受精標(biāo)志。對于男方嚴(yán)重少弱畸精子癥、梗阻性無精子癥、頂體功能異常、前次常規(guī)授精失敗者采用ICSI授精。胚胎培養(yǎng)采用vitrolife-G-5系列序貫培養(yǎng)基（Vitrolif，瑞典）培養(yǎng)。按Peter卵裂期胚胎評分系統(tǒng)［3］評 估 第3 天 胚 胎 質(zhì) 量，共 分 為4 級：1 級：8～10細(xì)胞，大小均勻，沒有碎片；2 級：6～7 細(xì)胞或＞10細(xì)胞，大小均勻，沒有碎片；3級：4～5細(xì)胞，大小均勻，沒有碎片；4級：＜4細(xì)胞。若出現(xiàn)碎片或大小不均則進行降低評分：碎片程度為5%～10%降0.5分，10%～20%降1 分，20%～30%降3 分；大小不均是指卵裂球體積相差20%以上者，出現(xiàn)1個大小不均降1分，2個大小不均降2分，3個大小不均降3分。1～3 級為可用胚胎，1 級和2 級胚胎為優(yōu)質(zhì)胚胎。移植可用胚胎1～3 枚。于取卵日當(dāng)天開始給予黃體酮（浙江仙琚）60 mg／d肌肉注射，移 植 后14 d 檢 測 血 清HCG 水 平，HCG＞50U／L繼續(xù)行黃 體 支 持，至ET 后5 周，B 超 檢 測見到妊娠囊者為臨床妊娠。繼續(xù)黃體支持至孕10周。所有患者均隨訪至孕12 周。孕周＜12 周即流產(chǎn)者為早期流產(chǎn)。

出現(xiàn)下列情況者取消ET：HCG 日血清P＞5.72nmol／L，存在卵巢過度刺激綜合征（OHSS）發(fā)生風(fēng)險（獲卵數(shù)＞20枚，和（或）血清E2＞36 700pmol／L）、移植日發(fā)現(xiàn)宮腔積液、子宮內(nèi)膜厚度＜7mm、移植日患者合并上呼吸道感染或腹瀉等其他疾病者。取消移植周期后將所有可用胚胎置于液氮中冷凍保存，備用。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，并行χ2檢驗。P＜0.05 為有統(tǒng)計學(xué)差異。

結(jié) 果

一、一般情況

兩組患者的年齡、BMI、不育年限、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)AFC（雙側(cè)）等比較，均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）（表1）。

二、兩組患者COH 情況比較

兩組患者GnRH-a降調(diào)節(jié)天數(shù)、Gn使用天數(shù)、Gn用量、Gn啟動日FSH、LH、E2及HCG 日LH、E2、P 水平、平均獲卵數(shù)等比較，均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。A 組HCG 日子宮內(nèi)膜厚度［（11.21±2.15）mm］小于B 組［（11.51±2.00）mm］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），A 組獲卵＞20枚患者比例（25.31%）大于B組（12.25%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.001）（表2）。

三、兩組患者ET 情況及臨床妊娠結(jié)局

A 組取消移植周期中因為預(yù)防OHSS 取消移植周期的比率（18.53%）高于B 組（15.28%）（P＜0.05）；兩組患者2PN 受精率、平均移植胚胎數(shù)及平均移植優(yōu)胚數(shù)比較，均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；兩組胚胎種植率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率比較，亦無顯著性差異（P＞0.05）（表3）。

表1 患者一般情況比較（±s）

表1 患者一般情況比較（±s）

組 別 周期數(shù) 年齡（歲） 不育年限（年） BMI（kg／m2） 基礎(chǔ)FSH（U／L） AFC（個）A 組 1 533 28.88±3.62 3.65±2.49 21.93±3.11 6.06±1.80 14.71±5.39 B組 988 28.79±3.58 3.79±2.57 21.60±2.56 6.49±1.35 14.49±4.51

表2 COH 情況比較［（±s），n（%）］

表2 COH 情況比較［（±s），n（%）］

注：與B組比較，＊P＜0.05，＊＊P＜0.01

Gn組別 周期數(shù)啟動日 HCG 日FSH（U／L） LH（U／L） E2（pmol／L） LH（U／L） E2（pmol／L） P（nmol／L）內(nèi)膜厚度（mm）A 組 1 533 3.49±0.99 1.62±0.84 70.59±63.29 1.47±0.77 25 194.94±14 952.54 4.27±1.81 11.21±2.15＊B組 988 3.67±0.96 1.75±0.87 78.30±63.75 1.70±0.75 22 358.30±16 180.91 3.99±1.83 11.51±2.00組 別 周期數(shù) 降調(diào)節(jié)天數(shù)（d） Gn總天數(shù)（d） Gn用量（U） 平均獲卵數(shù)（個） 獲卵＞20枚患者比例A 組 1 533 16.15±2.72 10.22±1.51 2 174.80±612.22 15.53±7.04 388（25.31）＊＊B組 988 16.09±2.53 10.31±1.50 2 180.49±585.88 15.10±6.54 121（12.25）

表3 兩組患者胚胎移植情況及臨床妊娠結(jié)局比較［（±s），n（%）］

表3 兩組患者胚胎移植情況及臨床妊娠結(jié)局比較［（±s），n（%）］

注：與B組比較，＊P＜0.05

組 別 周期數(shù) 移植周期（個） 平均移植胚胎數(shù)（枚） 平均移植優(yōu)胚數(shù)（枚）種植率A 組 1 533 1 033 1.70±0.46 0.92±0.86 805／1 762（45.69）B組 988 679 1.74±0.44 0.81±0.87 560／1 187（47.18）組 別 周期數(shù) 取消移植周期率預(yù)防OHSS取消移植周期率 2PN 受精率 臨床妊娠率 早期流產(chǎn)率A 組 1 533 530（34.57） 284（18.53）＊ 16 980／23 811（71.31） 626／1 033（60.60） 35／626（5.59）B組 988 340（34.41） 151（15.28） 11 018／14 921（73.84） 440／679（64.80） 25／440（5.68）

討 論

曲普瑞林是GnRH 的類似物，僅第6、10 位氨基酸以色氨酸、谷氨酸取代甘氨酸，其在體內(nèi)可競爭性結(jié)合GnRH 受體，并延緩降解，效能是天然GnRH的60～200倍［4-5］。早期應(yīng)用短效曲普瑞林經(jīng)皮下給藥0.1 mg／d 至HCG 日，維持垂體降調(diào)節(jié)，抑制內(nèi)源性LH 峰［2］。近年來降調(diào)節(jié)治療中GnRH-a的藥物劑量呈現(xiàn)減量趨勢［6］。有學(xué)者報道應(yīng)用曲普瑞林0.1mg／d×10d后改為0.05 mg／d與0.1mg／d×14d后改為0.05mg／d，這兩種降調(diào)節(jié)方案均能獲得滿意的降調(diào)節(jié)效果［7］。另有研究比較了每日GnRH-a用量分別為0.1 mg、0.05 mg、0.015mg組及使用安慰劑組的降調(diào)節(jié)效果，研究結(jié)果顯示使用GnRH-a的3組患者均無LH 峰及早發(fā)排卵發(fā)生，但GnRH-a 0.015mg組患者COH 過程中血清LH 的曲線下面積顯著高于其他2組，提示GnRH-a使用劑量為0.015mg時患者自身分泌的LH 水平高于其他兩組［8］。本研究對2 521個IVF／ICSI周期的臨床資料進行分析，結(jié)果顯示黃體中期GnRH-a降調(diào)節(jié)長方案中使用短效GnRH-a（曲普瑞林）0.05mg／d（A 組）與曲普瑞林0.1mg／d×7d后減量至0.05mg／d（B組）比較，兩組患者均無LH升高、早發(fā)排卵的現(xiàn)象發(fā)生，均達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)。與近幾年的研究結(jié)論一致，提示對于卵巢反應(yīng)性正常的患者，采用黃體期降調(diào)節(jié)長方案時應(yīng)用曲普瑞林0.05mg／d亦可達(dá)到預(yù)期的降調(diào)節(jié)效果。

本研究中兩種不同劑量GnRH-a降調(diào)節(jié)方案的妊娠結(jié)局并無顯著性差異，與之前文獻［6，9］報道一致。但降調(diào)節(jié)長方案中GnRH-a的藥物劑量與垂體降調(diào)節(jié)的程度有關(guān)，較小劑量的GnRH-a抑制垂體的程度相對較輕［10］。有研究報道，使用長效GnRH-a進行降調(diào)節(jié)治療時，低劑量組（1.8mg）與全劑量組（3.75mg）比較，低劑量組Gn用量少、獲卵數(shù)多［11］。本研究中兩組患者的Gn用量、Gn天數(shù)及平均獲卵數(shù)比較，均無顯著性差異，但曲普瑞林低劑量組獲卵數(shù)＞20枚的患者比例增加，致使新鮮周期為避免OHSS的發(fā)生而取消移植的患者亦增加。Aflatoonian等［12］認(rèn)為常規(guī)方案中獲卵數(shù)＞20枚即可定義為卵巢高反應(yīng)。因此，臨床上對于卵巢高反應(yīng)人群或存在卵巢高反應(yīng)風(fēng)險的人群，可選擇較大劑量的GnRH-a方案，如0.1mg／d×14d降調(diào)節(jié)，或采用GnRH 拮抗劑方案以減少OHSS 發(fā)生［13］。另外，Edwards等［14］研究認(rèn)為，降調(diào)節(jié)治療會增加子宮內(nèi)膜對甾體激素的反應(yīng)性，有利于子宮內(nèi)膜增厚，且證實子宮內(nèi)膜厚度與妊娠率成正相關(guān)，較高劑量的GnRH-a可能對子宮內(nèi)膜增厚有益，以增加胚胎種植機會并獲得成功妊娠。但有研究報道長方案降調(diào)節(jié)中使用曲普瑞林1.25mg與3.75mg比較，較低劑量組HCG 日子宮內(nèi)膜厚度顯著低于對照組，臨床妊娠率亦顯著降低［15］。本研究結(jié)果亦顯示曲普瑞林0.05 mg／d組子宮內(nèi)膜厚度顯著低于另一劑量組（P＜0.05），臨床妊娠率雖有降低的趨勢，但無顯著性差異（P＞0.05），缺少臨床意義，可能與本研究中將子宮內(nèi)膜厚度＜7mm 者取消胚胎移植有關(guān)，故對妊娠結(jié)局影響并不顯著。

綜上，曲普瑞林0.05mg／d的降調(diào)節(jié)方案并不影響IVF 的妊娠結(jié)局，且可有效抑制內(nèi)源性LH峰，同時可以減少藥物劑量，降低治療費用，對于非卵巢低反應(yīng)患者有效、可行；而對于存在卵巢高反應(yīng)風(fēng)險的患者應(yīng)用0.05 mg／d曲普瑞林降調(diào)節(jié)方案則可能增加OHSS發(fā)生的風(fēng)險。因此，臨床上應(yīng)用藥物治療時應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)患者情況，采取個性化的治療方案。但因本研究屬于回顧性研究，存在一定局限性，下一步需要大樣本的前瞻性隨機對照試驗及薈萃分析深入討論。

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