鐘小麗綜述，李小波，范學軍審校

椎動脈瘤占所有顱內(nèi)動脈瘤的0.5%～3%，好發(fā)部位為椎動脈干。大部分椎動脈瘤為梭形動脈瘤，其直徑多為7 mm或更大(平均13 mm)［1］。椎動脈梭形動脈瘤是由動脈管壁梭形擴大形成的，多為夾層動脈瘤。臨床表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱神經(jīng)及腦干、小腦壓迫癥狀。絕大部分椎動脈梭形動脈患者以蛛網(wǎng)膜下腔出血起病。在椎基底動脈夾層動脈瘤中并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血者的發(fā)生率約占1/2 以上，且3%～7%的蛛網(wǎng)膜下腔出血病例為椎基底動脈夾層動脈瘤性［2］。研究顯示，椎動脈瘤(直徑＜7 mm)的5 y 累計出血率為2.5%，椎動脈瘤(直徑＞25 mm)5 y 累計出血率為50%，而未經(jīng)處理的破裂椎動脈瘤的再次出血率為34%～85%［3］。椎動脈梭形動脈的發(fā)病率雖相對較低，但其出血率及再出血率均很高。據(jù)報道已破裂椎動脈夾層動脈瘤在24 h 內(nèi)的再出血率高達60%～70%［4］。且由于椎基底動脈系統(tǒng)動脈瘤位置深且關鍵，一旦出血，其死亡風險大。因此一旦發(fā)現(xiàn)椎動脈瘤性SAH，應予以積極處理。因椎動脈與顱神經(jīng)、腦干及小腦的解剖關系密切，臨床治療較為困難。現(xiàn)將椎動脈梭形動脈瘤的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療及其療效等綜述如下。

1 椎動脈梭形動脈瘤病因

椎動脈梭形動脈瘤的發(fā)生可能是內(nèi)在因素和外在因素共同作用的結果。目前認為椎動脈梭形動脈瘤的病因有先天性血管壁發(fā)育不良和顱內(nèi)動脈獲得性退行性病變導致血管壁破壞理論及其綜合理論。前者包括肌纖維發(fā)育不良、潛在的遺傳性動脈病(如Ehlers-Danlos 綜合征、I 型成骨不全、彈性纖維性假黃瘤等);后者包括外傷、危險動作(如頭頸部過度伸展或轉動)、頸部按摩、近期感染、吸煙、梅毒、高血壓、動脈炎、動脈粥樣硬化等［5～7］。一些學者分析頸部危險動作所產(chǎn)生的“慣性”可導致椎動脈相對運動，而這種相對運動作為內(nèi)膜強大的外在作用力，可能引起內(nèi)膜撕裂，從而導致椎動脈梭形動脈瘤的形成。目前存在的一些關于椎動脈梭形動脈瘤的形成機制有血管壁的動脈粥樣硬化、狹窄后渦流產(chǎn)生的管壁震動導致血管擴張、先天性或獲得性血管壁肌層及彈性層發(fā)育不良等。但其確切發(fā)病機制及病因尚不明確。近年來，關于椎動脈梭形動脈瘤發(fā)生機制及其治療逐漸受到關注。但由于人體試驗困難，很多研究者試圖通過梭形動脈瘤動物模型或計算機仿真模擬來揭示梭形動脈瘤的發(fā)生機制，并探討其最合適的治療方法。動脈瘤模型的建立方法很多，有病因誘導法、血管移植法、動脈局部結構破壞法、彈性蛋白酶誘導法等。目前國內(nèi)外關于椎動脈梭形動脈瘤發(fā)生機制相關研究甚少，因此存在較大的研究空間。

2 臨床表現(xiàn)

椎動脈梭形動脈瘤最常見的癥狀為一側頭痛和頸項部疼痛。管壁的持續(xù)高應力可導致動脈瘤的膨脹性發(fā)展，從而促成梭形動脈瘤的生長。較大的動脈瘤可壓迫臨近的腦干及神經(jīng)組織，并產(chǎn)生相應癥狀，如后組腦神經(jīng)麻痹、四肢癱、共濟失調(diào)、呼吸困難及意識障礙等。此外，隨著動脈瘤逐漸長大，可造成載瘤動脈狹窄或栓子脫落，進而導致后循環(huán)缺血或腦栓塞，如傾倒、吞咽困難及偏側感覺障礙等。梭形動脈瘤由于內(nèi)彈力層薄弱，易發(fā)生破裂出血或?qū)е聤A層形成，臨床主要表現(xiàn)為動脈瘤破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血。有研究報道，并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血者在椎基底動脈夾層動脈瘤的發(fā)生率占1/2 以上，且3%～7%的蛛網(wǎng)膜下腔出血病例為椎基底動脈夾層動脈瘤性。動脈瘤少量滲血引起的輕微頭痛、惡心及嘔吐被認為是動脈瘤破裂前的前兆癥狀，此時應警惕蛛網(wǎng)膜下腔出血的出現(xiàn)。蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要臨床表現(xiàn):急性起病，劇烈頭痛、惡心 嘔吐、大汗淋漓，可伴意識障礙，甚至昏迷?；颊甙l(fā)病前可有勞累、情緒激動等誘因，也可無明顯誘因發(fā)病。常見的體征有腦膜刺激征、肢體運動障礙及顱神經(jīng)受損。多數(shù)動脈瘤破口可自動凝血封閉而停止出血。少數(shù)動脈瘤破口周圍血塊溶解，可能再次出血。一般再次出血多發(fā)生在第一次出血后2 w 內(nèi)［8］。而再出血對患者的治療效果及預后影響較大［9］。對梭動脈梭形動脈瘤，其出血率及再出血率相當高。

3 診斷方法

梭形動脈瘤由于內(nèi)彈力層薄弱，易發(fā)生破裂出血或夾層形成。椎動脈梭形動脈瘤位置深且關鍵，一旦形成夾層或破裂出血，其致殘率和致死率高。研究顯示，椎動脈瘤(直徑＜7 mm)的5 y 累計出血率為2.5%，椎動脈瘤(直徑＞25 mm)5 y 累計出血率為50%，而未經(jīng)處理的破裂椎動脈瘤的再次出血率為34%～85%［10］。有學者報道［1］，大部分椎動脈瘤直徑為7 mm 或更大(平均13 mm)。因此早期診斷和治療是減少動脈瘤再次破裂導致殘疾和死亡的關鍵。目前診斷椎動脈梭形動脈瘤的主要方法有下面幾種。

3.1 電子計算機斷層掃描(CT) CT 是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的首選的檢查方法。它可明確出血部位、范圍及血腫大小等，且對動脈瘤的定位診斷具有很大的幫助。Chappell等［11］經(jīng)分析提出3D-CTA 對顱內(nèi)動脈瘤診斷率高，且可明顯縮短檢查和診斷的時間，也可節(jié)省很多術前準備時間?？紤]到DSA 檢查為有創(chuàng)檢查，費用高，且準備時間長，易導致患者錯過最佳手術時機。因此對于高度懷疑顱內(nèi)動脈瘤破裂所致SAH 患者，尤其是梭形動脈瘤破裂，應立即行3D-CTA 檢查，可爭取手術時間，降低死亡率和改善患者的生存質(zhì)量。因此該檢查適用于急診下診斷顱內(nèi)動脈瘤。另外3D-CTA 能在任意角度、任意平面重建三維圖像，并能顯示動脈瘤與骨結構如蝶鞍、顱底等之間的關系，這可給外科手術提供重要信息［12］。梭形動脈瘤在CTA 上表現(xiàn)為載瘤動脈呈局限性梭形膨大。

3.2 磁共振血管造影(MRA)和磁共振成像(MRI)MRI 對椎動脈梭形動脈具有輔助診斷作用，臨床醫(yī)生可根據(jù)影像片上動脈瘤周血腫分解產(chǎn)物所產(chǎn)生的特殊影響來判斷出血的時間，同時可明確了解動脈瘤的瘤周腦組織情況、大小和血栓等情況。而MRA 是椎動脈梭形動脈瘤的診斷的有效手段。它能創(chuàng)建橫斷面、斜位平面和矢狀面等多個不同平面圖像，且能多角度旋轉，便于觀察動脈瘤形態(tài)。在MR 上，不增長的動脈瘤表現(xiàn)為一個流空信號區(qū)，而增長的動脈瘤則表現(xiàn)為流空信號中夾雜著中等和高信號。不同的磁共振信號強度可能提示湍流、層流、血栓或瘤腔血腫等。MRA 與MRI 檢查對梭形動脈瘤的診斷具有一定的特異性和敏感性，但其仍存在許多局限性。MRA 對于小的動脈瘤的診斷及視野空間差于CTA 和DSA，易造成動脈瘤漏診。目前，MRI 及MRA 不是梭形動脈瘤的首選方法。臨床常出現(xiàn)患者因非相關疾病行MRA 檢查發(fā)現(xiàn)可疑動脈瘤，最終通過CTA 或DSA 確診。

3.3 數(shù)字減影腦血管造影(DSA) DSA 是公認的診斷腦血管疾病的金標準。其在圖像質(zhì)量、優(yōu)勢供血和判斷血流情況等方面明顯優(yōu)于其他檢查手段。DSA 可清晰顯示動脈瘤的部位、大小、數(shù)目、瘤蒂情況、有無血栓、動脈硬化和動脈痙攣及動脈痙攣的范圍、程度，并且便于判斷是否可行介入夾閉等。此外DSA 還可發(fā)現(xiàn)CTA 及DSA 無法發(fā)現(xiàn)的微小動脈瘤。椎動脈梭形動脈瘤在DSA 上表現(xiàn)為近端狹窄、梭形擴張、近端和(或)遠端狹窄(串珠和線樣征)、雙腔和不規(guī)則扇形狹窄以靜脈期造影劑滯留等，其中雙腔征為夾層動脈瘤的特殊征象［13］。

4 治 療

對于無癥狀性椎動脈梭形動脈瘤是選擇保守治療還是手術治療，意見尚不一致。但對于破裂的椎動脈瘤急性期發(fā)生再出血的的概率比較大，所以及時給予夾閉或栓塞治療是很重要的。雖然有對已出血的椎-基底動脈夾層動脈瘤采取保守治療取得滿意效果的報道［14］，但考慮到椎-基底動脈系統(tǒng)解剖部位毗臨腦干等重要結構及其較高的再出血風險，目前對椎-基底動脈系統(tǒng)的梭形動脈瘤，主張采取積極干預措施。目前椎動脈梭形動脈瘤尚無治療指南可遵循。一些學者認為梭形動脈瘤的治療以結合血管重建術最為合理。并提出對于側支循環(huán)不良的患者，為保證椎動脈閉塞后腦組織的血液供應，可行枕動脈-PICA 旁路移植術［15］。但考慮到開顱手術風險高，難度非常大，術中發(fā)生破裂止血處理時易損傷周圍重要結構，而其血管內(nèi)治療具有技術相對簡單、風險明顯減小、治療效果肯定等優(yōu)勢，且血管內(nèi)介入創(chuàng)傷小，更易為醫(yī)生特別是患者及家屬所接受，故對椎動脈梭形動脈瘤應首先考慮血管內(nèi)治療。與開放性手術相比，微創(chuàng)血管內(nèi)手術越來越多地應用于治療椎動脈瘤。據(jù)報道［16］，彈簧圈閉塞椎動脈的方法對椎動脈梭形動脈瘤的治療效果是肯定的。但目前動脈瘤的血管內(nèi)治療還不能完全替代外科開顱手術，可作為不能接受外科手術者的最佳選擇。

近年來隨著血管內(nèi)介入治療的不斷開展，人們傾向于依據(jù)動脈瘤和小腦后下動脈的關系，將椎動脈梭形動脈瘤分為小腦后下動脈近端、包括小腦后下動脈及小腦后下動脈遠端3 種類型。椎動脈梭形動脈瘤采取載瘤動脈閉塞、彈簧圈栓塞、支架結合彈簧圈、附膜支架、孤立手術、搭橋+孤立手術等均有報道，其中支架結合彈簧圈的報道較多［17］。椎動脈梭形動脈動脈瘤的治療措施隨部位而異。其單純應用彈簧圈栓塞保存載瘤動脈也幾乎是不可能的。包括小腦后下動脈或?qū)茸祫用}發(fā)育不好的椎動脈梭形動脈瘤在治療上最為困難，尚無統(tǒng)一的治療方法，閉塞椎動脈的治療方法尚存在爭議［12］。而血管內(nèi)支架結合彈簧圈或放置單個或多個支架是治療椎動脈梭形動脈瘤的一種有效方式。目前較多嘗試采用支架側孔成形術，保證了小腦后下動脈的完全通暢。一般而言，未累及小腦后下動脈(PICA)開口處的椎動脈梭形動脈瘤可采取單純支架置入術或支架/球囊輔助彈簧圈閉塞動脈瘤治療。球囊閉塞椎動脈前必須行球囊閉塞試驗以確保遠端側支循環(huán)能充分代償。對于能耐受球囊閉塞試驗的患者，小腦后下動脈近端的動脈瘤的治療可采取閉塞近端載瘤動脈的方法;小腦后下動脈遠端的動脈瘤的治療，可采取單純彈簧圈栓塞動脈瘤及此段載瘤動脈的方法。少數(shù)研究報道［18］肯定了彈簧圈椎動脈閉塞術對椎動脈梭形動脈瘤的治療效果。對于無法耐受球囊閉塞試驗的患者，可采取支架結合彈簧圈填塞動脈瘤而保瘤載瘤動脈。

目前絕大多數(shù)的顱內(nèi)動脈瘤通常采用開顱夾閉術和血管內(nèi)彈簧圈栓塞術基中的一種方法即可達到治療的目的。但如果單獨采用開顱手術或血管內(nèi)栓塞術有困難時，有學者認為可采用聯(lián)合治療［19］。鑒于目前血管內(nèi)治療無法實現(xiàn)血管搭橋等血運重建技術。一些學者提出有些椎動脈梭形動脈瘤病例可聯(lián)合應用栓塞術和夾閉術式，或可先行栓塞術，以后再行夾閉式。后循環(huán)動脈瘤相對于前循環(huán)動脈瘤形態(tài)多樣，復雜動脈瘤的比例較大，治療上應遵循個體化原則，綜合考慮動脈瘤的形態(tài)、大小、位置、患者的經(jīng)濟、身體狀況，以及醫(yī)院的技術條件等各方面情況，制定合理的治療方法。血管內(nèi)介入治療效果是可以肯定的，但其嚴格定期隨訪(特別是早期)同樣關鍵，以及時發(fā)現(xiàn)動脈瘤再通或增大及支架移位或狹窄等，并給予恰當處理。

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