楊俊麗 ，郭繼紅(1.鄂爾多斯市中心醫(yī)院藥劑科，內(nèi)蒙古鄂爾多斯 017000;.東北制藥集團股份有限公司運營部，遼寧 沈陽 110000)

1 病例資料

女性患者，57 歲，主因糖尿病5 年，尿蛋白增高2 年于2014 年1 月21 日入院。患者5 年前診斷為糖尿病，未系統(tǒng)治療，2 年前開始口服二甲雙胍片500 mg、1 日3 次，阿卡波糖片50 mg、1 日3 次，監(jiān)測空腹及餐后2 h 血糖均在17.0 ～18.0 mmol/L 之間。1 年前，患者開始皮下注射賴脯胰島素注射液(具體計量不詳)早、午各1 次，甘精胰島素20 U、每晚1 次，利拉魯肽0.6 mg、早晨1 次，聯(lián)合口服二甲雙胍片500 mg、1 日3 次及阿卡波糖片50 mg、1 日3 次，監(jiān)測空腹血糖9.0 ～20.0 mmol/L，餐后2 h 血糖12.0 ～20.0 mmol/L。5 d 前，患者于門診測空腹血糖為13.24 mmol/L、糖化血紅蛋白為12.4%、尿微量白蛋白為297.0 mg/L，為進(jìn)一步治療入院。既往:過敏性鼻炎3 年，長期使用丙酸氟替卡松鼻噴霧劑;高血壓病史2 年，血壓(收縮壓/舒張壓)最高達(dá)170/120 mmHg(1 mmHg =0.133 kpa)，服用替米沙坦片80 mg、1 日1 次，血壓控制可;胃炎、十二指腸球炎3 個月，蘭索拉唑30 mg、1 日1 次。入院診斷:(1)糖尿病;(2)高血壓病3 級;(3)混合型高脂血癥。

患者入院后完善相關(guān)檢查，給予替米沙坦控制血壓;阿托伐他汀調(diào)節(jié)血脂;甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng);甘精胰島素20 U、每晚1 次，利拉魯肽0.6 mg、早晨1 次，聯(lián)合二甲雙胍片500 mg、1 日3 次及阿卡波糖片50mg、1 日3 次控制血糖，血糖控制不佳，加用格列美脲1 mg/次，1 日2 次?；颊哐侨暂^高，空腹血糖為11.5 ～16.7 mmol/L，餐后2 h 血糖為16.0 ～22.4 mmol/L。停用甘精胰島素和利拉魯肽，換用門冬胰島素30 U，首次注射后患者出現(xiàn)過敏反應(yīng)，停用所有胰島素制劑，給予抗過敏治療。在此期間，患者血糖一直較高。在藥學(xué)查房時，臨床藥師發(fā)現(xiàn)患者每日大劑量使用氟替卡松鼻噴霧劑3 ～4 次，每次6 ～8 噴，考慮可能為大劑量吸入氟替卡松影響血糖的控制，建議減少劑量或停藥，患者停用該藥物。停藥后，患者血糖明顯下降，空腹血糖為8 ～9 mmol/L，餐后2 h 血糖為9 ～12 mmol/L。

2 討論

糖皮質(zhì)激素是作用較強的升糖激素之一，長期大量應(yīng)用會引起庫欣綜合征、消化道潰瘍、高血壓病、糖尿病、骨質(zhì)疏松、腎上腺皮質(zhì)功能萎縮、誘發(fā)或加重感染等情況。糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致機體發(fā)生糖代謝紊亂的機制有:(1)促進(jìn)肝臟中的糖原異生:糖皮質(zhì)激素可激活肝細(xì)胞中糖異生的關(guān)鍵酶(如磷酸烯醇式丙酮酸羧基酶及葡萄糖-6-磷酸酶)而促進(jìn)糖異生，使血糖水平升高，同時加速脂肪分解，增加甘油及游離脂肪酸的促進(jìn)氨基酸、脂肪酸和甘油三酯的釋放，為糖異生提供底物［1-2］。(2)拮抗胰島素的生理作用:通過提高肝細(xì)胞對生長激素、腎上腺素、胰高血糖素等升糖激素的敏感性及其對升糖作用的“協(xié)同”和“允許”作用拮抗胰島素的降糖作用［3］。(3)抑制周圍組織:特別是肌肉組織對葡萄糖的攝取和利用［4］。(4)抑制葡萄糖刺激后的胰島素釋放:大量的糖皮質(zhì)激素可以抑制葡萄糖刺激后的胰島素釋放，糖尿病患者使用糖皮質(zhì)激素能夠明顯升高血糖水平［5］。許多研究結(jié)果都表明，采用大劑量口服皮質(zhì)類固醇患者，血糖水平大約可增加10% ～20%，約有2%使用大劑量糖皮質(zhì)激素的患者出現(xiàn)類固醇性糖尿?。?］。吸入性糖皮質(zhì)激素即使在高劑量下，對機體影響較口服或靜脈為小［7］。關(guān)于吸入性糖皮質(zhì)激素對血糖的影響的觀點為小劑量吸入性糖皮質(zhì)激素不會影響血糖。研究結(jié)果顯示，大劑量吸入糖皮質(zhì)激素會導(dǎo)致腎上腺抑制，導(dǎo)致青光眼，白內(nèi)障、骨質(zhì)疏松癥，并抑制兒童生長發(fā)育［8］。

丙酸氟替卡松鼻噴霧劑是作用于局部的皮質(zhì)激素，用于預(yù)防和治療季節(jié)性過敏性鼻炎(包括枯草熱)和常年過敏性鼻炎?！短瞧べ|(zhì)激素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中指出:鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素是中-重度應(yīng)變性鼻炎(過敏性鼻炎)的一線治療藥物。用法:每個鼻孔各2 噴，1 日1 次(1 日200 μg)，以早晨用藥為好。某些患者需每個鼻孔各2 噴，1 日2 次(早晚各1 次)，直至癥狀改善。當(dāng)癥狀得到控制時，維持劑量為常規(guī)劑量，較少引起全身作用。而長期較大劑量使用也可能出現(xiàn)全身不良反應(yīng)，如腎上腺皮質(zhì)功能減退、血糖升高等;局部常見不良反應(yīng)為鼻腔干燥、鼻結(jié)痂、鼻出血等。《丙酸氟替卡松鼻噴霧劑說明書》中明確指出:成人每個鼻孔各1 噴，1 日1 次，每日最大劑量為每個鼻孔不超過4 噴。長期吸入本品，1 日劑量超過2 mg 者可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退，應(yīng)定期監(jiān)測腎上腺皮質(zhì)功能，糖尿病患者慎用。有研究報道，吸入高劑量丙酸氟替卡松不利于糖尿病的控制。美國學(xué)者就吸入性糖皮質(zhì)激素與糖尿病的發(fā)生和加劇之間的相關(guān)性進(jìn)行了大規(guī)模的臨床試驗:在388 584 個慢性阻塞性肺疾病患者中使用了吸入性糖皮質(zhì)激素，追蹤5.5 年后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)30 167 例患者發(fā)生了糖尿病，2 099 例糖尿病患者由口服控制血糖藥物換成了皮下注射胰島素。該試驗得出的結(jié)論是:使用常規(guī)劑量的吸入性糖皮質(zhì)激素使糖尿病的發(fā)生風(fēng)險增加了34%，而使用高劑量的吸入性糖皮質(zhì)激素(相當(dāng)于氟替卡松1 000 μg 或更多)發(fā)生糖尿病的風(fēng)險增加了54%［9］。

該患者長期大劑量使用丙酸氟替卡松鼻噴霧劑，1日劑量超過1 000 μg，因此對血糖造成了一定影響。近幾年，患者血糖一直居高不下，使用甘精胰島素、利拉魯肽、賴皮胰島素聯(lián)合二甲雙胍、阿卡波糖都不能控制血糖。停用丙酸氟替卡松鼻噴霧劑后，患者使用甘精胰島素聯(lián)合二甲雙胍、格列美脲后血糖控制較平穩(wěn)。由此可見，長期大劑量使用丙酸氟替卡松鼻噴霧劑對血糖有較大的影響，且長期使用激素類藥物，還可能造成鼻干、鼻出血癥狀。目前，該患者已出現(xiàn)上述癥狀，建議患者停用丙酸氟替卡松鼻噴霧劑。

綜上所述，臨床藥師要深入臨床，關(guān)注患者的每種用藥，既要關(guān)注院內(nèi)使用的藥物，也要特別關(guān)注患者的既往用藥史。內(nèi)分泌科患者合并癥較多，服用藥物種類多，作為內(nèi)分泌科臨床藥師，需要詳細(xì)了解患者用藥情況，明確藥物之間可能存在的相互作用、藥物可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)，以盡早確定藥物對疾病的影響，協(xié)助醫(yī)師為患者提供安全、有效的治療方案，促進(jìn)臨床合理用藥。

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