趙心宇

心肌梗死后壞死心肌細(xì)胞纖維化瘢痕形成，使心臟局部向外瘤樣突出并反向運(yùn)動(dòng)形成室壁瘤［1］。室壁瘤術(shù)前常見致死因素有心絞痛、進(jìn)行性心力衰竭、嚴(yán)重室性心律失常和心臟破裂。因此，在室壁瘤診斷明確后，預(yù)防心絞痛的發(fā)生，改善心功能，糾正心律失常，減低心臟破裂概率，盡早為患者實(shí)行手術(shù)是主要的治療目標(biāo)［2］。我院(北京大學(xué)第三醫(yī)院)于2014 年4 月14 日收治1 例巨大室壁瘤患者并成功為其進(jìn)行左室室壁瘤切除及左室重建術(shù)，患者術(shù)后心功能得到改善，預(yù)后良好。該室壁瘤患者術(shù)前的病情觀察及護(hù)理報(bào)告如下。

1.病例介紹

患者男性，47 歲，2014 年1 月突發(fā)心前區(qū)不適，心悸，伴大汗，左上肢麻木就診于外院。外院行冠狀動(dòng)脈造影提示冠心病，兩支病變，于前降支放置支架1 枚。于入我院前10 天患者再次出現(xiàn)嚴(yán)重胸悶憋氣，咳嗽咳痰，痰液稀薄，伴劇烈胸前區(qū)疼痛向左上肢放射的癥狀，就診于外院急診，超聲心動(dòng)檢查提示心尖部室壁瘤形成。為進(jìn)一步治療于2014 年4 月14日收入我院心外科?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0 年，血壓最高為180/100mmHg，2014 年1 月開始服用降壓藥物，血壓控制良好;高脂血癥及脂肪肝10 年，未服藥。

入院后患者的查體情況為:患者心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)正常，心濁音界向左擴(kuò)大，心率80 次/分，竇性律齊，心尖部可聞及收縮期3/6 級(jí)吹風(fēng)樣雜音，無心包摩擦音;體溫36℃、血壓109/67mmHg、呼吸18 次/分。入院后的診斷結(jié)果:①冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，陳舊性心肌梗死，冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后再狹窄，心臟擴(kuò)大，心功能Ⅲ級(jí);②高血壓Ⅱ級(jí)，極高危;③高脂血癥;④脂肪肝。超聲心動(dòng)檢查示:心尖部巨大室壁瘤形成(心尖部收縮期向外瘤樣膨出，大小95×80mm，其內(nèi)血流淤積)，左心房、左心室增大，左心室舒張功能減退，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)28%(2-D)。心肌門控?cái)鄬语@像診斷所見:左心室心尖部及各壁近心尖心肌嚴(yán)重缺血或心肌梗死表現(xiàn)，下壁近心尖部室壁瘤形成可能;室壁運(yùn)動(dòng):左心室各壁室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減低，心尖部運(yùn)動(dòng)消失，下壁近心尖反向運(yùn)動(dòng)。冠狀動(dòng)脈造影示:LM 正常，LAD 近端狹窄50%，中段支架出口閉塞，LCX 細(xì)小，末梢閉塞，RCA 管腔略不規(guī)則，冠脈分布呈右優(yōu)勢(shì)型。

2.危險(xiǎn)因素

心肌梗死后并發(fā)室壁瘤患者的死亡率高，據(jù)統(tǒng)計(jì)室壁瘤患者的5 年生存率只有47%，10 年生存率僅18%［3］。這例室壁瘤患者術(shù)前出現(xiàn)威脅生命的危險(xiǎn)因素有:①心絞痛的發(fā)作:患者主訴曾出現(xiàn)劇烈胸痛向左上肢放射。心肌門控?cái)鄬语@象可見左心室心尖部及各壁近心尖心肌嚴(yán)重缺血或心肌梗死表現(xiàn)。冠脈造影示:LAD 近端狹窄50%，中段支架出口閉塞，LCX 細(xì)小，末梢閉塞。提示患者極易由于心肌缺血發(fā)作心絞痛。②心力衰竭:患者超聲心動(dòng)示左心室射血分?jǐn)?shù)僅為28%，心功能不好且癥狀為嚴(yán)重的胸悶憋氣，心悸，咳嗽咳痰，痰液稀薄似唾液狀，已出現(xiàn)了心力衰竭的癥狀。③嚴(yán)重室性心律失常:在臨床護(hù)理中，尤其對(duì)梗死面積大、室壁瘤直徑大于4cm 的患者，更容易出現(xiàn)嚴(yán)重室性心律失常，應(yīng)連續(xù)心電監(jiān)測(cè)［4］?；颊叩氖冶诹鲎畲笾睆綖?.5cm，術(shù)前的心電監(jiān)測(cè)示竇性心律伴室性早搏及短陣室速。④有心臟破裂的危險(xiǎn):因?yàn)楣Ｋ篮蟮男募∨c正常心肌收縮不協(xié)調(diào)，由于血壓增高使心臟負(fù)荷加重，室壁瘤的瘤體增大、壁薄，最終導(dǎo)致瘤體的破裂。臨床觀察心臟破裂患者，高血壓或心肌梗死時(shí)反射性血壓增高者占83%［5］。患者有10 年的高血壓病史，并于近期才開始服藥以控制血壓，一旦血壓過高可能會(huì)發(fā)生心臟破裂。

3.觀察及護(hù)理要點(diǎn)

3.1 心絞痛的發(fā)作 合并室壁瘤的冠心病患者病情都很重，患者的左心室射血分?jǐn)?shù)又很低，容易導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈供血不足，這類患者若不控制心絞痛的發(fā)作，隨時(shí)有可能發(fā)生危險(xiǎn)［3］，所以要積極預(yù)防患者因冠狀動(dòng)脈供血不足而導(dǎo)致心肌缺血引起心絞痛。護(hù)理措施:①觀察患者心電監(jiān)測(cè)的變化，有無病理性Q 波或持續(xù)ST 段抬高;②重視患者主訴有無心絞痛的癥狀，使用硝酸酯類藥物。當(dāng)口服藥作用不明顯時(shí)，可選用靜脈泵入硝酸酯類藥物以控制心絞痛的發(fā)生。為預(yù)防心肌缺血，術(shù)前給予異舒吉靜脈泵入，以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，預(yù)防心肌缺血導(dǎo)致心絞痛。③患者伴有高脂血癥，采用了他汀類的藥物口服穩(wěn)定斑塊降脂治療，同時(shí)使用低分子肝素皮下注射抗凝。④入院時(shí)向患者講解洗澡水的蒸汽可能會(huì)使患者因供氧不足引起心絞痛，以擦身為主。

3.2 心力衰竭 室壁瘤形成后瘤體主要被致密的纖維組織所代替，形成廣泛的纖維疤痕，而這些纖維疤痕組織的部分心肌與正常心肌的收縮不協(xié)調(diào)，產(chǎn)生反向搏動(dòng)，從而增加了心室負(fù)擔(dān)，使患者極易出現(xiàn)不同程度的心力衰竭，嚴(yán)重者會(huì)產(chǎn)生心源性休克。這提示我們，加強(qiáng)心衰的早期預(yù)防，控制心源性休克的發(fā)生，對(duì)挽救急性心梗并發(fā)室壁瘤患者生命有著重要的意義［6］。護(hù)理措施:①準(zhǔn)確記錄患者每日的出入量。向患者講解術(shù)前保持出入量平衡的重要意義，可以減輕心臟負(fù)擔(dān)，改善心功能?；颊弑硎灸軌蚶斫馀c配合。②加強(qiáng)巡視患者有無咳嗽咳痰，觀察痰液的性狀，若為大量粉紅色泡沫痰，提示嚴(yán)重左心衰。③觀察患者四肢有無水腫、有無胸悶、心悸、氣短等癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀立即讓患者半臥位休息，吸氧，同時(shí)限制患者的入液量，遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心利尿治療。④監(jiān)測(cè)患者心率變化。采用倍他樂克口服控制患者心率，減少心肌耗氧量及心臟做功。⑤術(shù)前遵醫(yī)囑予患者極化液及營養(yǎng)心肌藥物靜脈輸液。

3.3 嚴(yán)重室性心律失常 室壁瘤的形成使患部區(qū)域與邊緣正常心肌間心電活動(dòng)不平衡，心肌的應(yīng)激性增加，致使局部電流產(chǎn)生，形成折返環(huán)，易引起反復(fù)的室性心動(dòng)過速或是室顫，導(dǎo)致患者猝死［7］。護(hù)理措施:①多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀24 小時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)患者的心律變化，若出現(xiàn)頻發(fā)的室性早搏(≥5 次/分)、多源性室性早搏、成對(duì)出現(xiàn)的室性早搏或短陣室速、Ron T 型的室性早搏，往往提示患者有可能會(huì)發(fā)生室顫，準(zhǔn)備除顫儀。②定期查電解質(zhì)。為預(yù)防心力衰竭，保證出入量平衡，有時(shí)采取利尿治療，可能會(huì)導(dǎo)致血清鉀含量下降，血清鉀含量過低時(shí)會(huì)出現(xiàn)室性早搏。當(dāng)患者出現(xiàn)室早及短陣室速時(shí)，抽血化驗(yàn)電解質(zhì)，發(fā)現(xiàn)血清鉀偏低，進(jìn)行口服補(bǔ)鉀，使血清鉀控制在4.0～4.5mmol/L 之間，室早有所減少。③囑患者控制情緒，避免情緒激動(dòng)。研究表明，臨床上急性心肌梗死患者可因恐懼與憂慮導(dǎo)致心律失常的發(fā)生或惡化。向患者詳細(xì)講解病情，減低患者的恐懼心理［7］。

3.4 有心臟破裂的危險(xiǎn) 控制血壓可有效預(yù)防心臟破裂?；颊呷朐汉笱獕嚎刂圃?0～110/60～70mmHg 之間，并未出現(xiàn)心臟破裂。護(hù)理措施:①多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者心率及血壓變化。若患者出現(xiàn)血壓突然升高，心率加快，應(yīng)警惕心臟破裂的發(fā)生，立即通知醫(yī)生［4］。②遵醫(yī)囑予降壓藥物控制血壓，注意觀察藥物副作用，尤其是低血壓的發(fā)生。③增加腹壓會(huì)引起血壓升高，避免患者用力咳嗽咳痰或排便導(dǎo)致腹壓增高，一旦出現(xiàn)癥狀可給予止咳藥、緩瀉藥。④避免患者情緒激動(dòng)引起血壓升高。⑤入院向患者講解低鹽低脂飲食的重要性。

4.手術(shù)及預(yù)后

我科于2014 年5 月12 日對(duì)患者進(jìn)行了室壁瘤切除術(shù)及左室成形術(shù)。術(shù)后2014 年5 月25 日復(fù)查超聲心動(dòng)結(jié)果為:左心室射血分?jǐn)?shù)LVEF 為54%?；颊咝呐K的收縮功能較術(shù)前改善。

5.小結(jié)

護(hù)士加強(qiáng)對(duì)術(shù)前室壁瘤患者的巡視，嚴(yán)密觀察有無心力衰竭的癥狀出現(xiàn)，護(hù)患配合保持患者出入量的平衡以減輕心臟負(fù)擔(dān)，預(yù)防心衰甚至心源性休克的發(fā)生。對(duì)患者進(jìn)行24 小時(shí)的持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，觀察有無出現(xiàn)嚴(yán)重室性心律失常，尤其避免室顫導(dǎo)致患者猝死，隨時(shí)備好除顫設(shè)備。監(jiān)測(cè)患者的血壓變化，使用藥物控制血壓，避免由于血壓的升高引起心臟破裂。給予患者擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管的藥物口服或靜脈泵入，預(yù)防心絞痛的發(fā)作。最終，患者平安等到手術(shù)，術(shù)后心功能改善并康復(fù)出院。

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7 侯惠如，周慶，楊陸.老年心肌梗死后室壁瘤致死的危險(xiǎn)因素及護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2003，38(11):15.