肖繼強(qiáng)

（福建省人民醫(yī)院 福建·南平 353000）

一、引言

近年來，隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入、醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的放開，很多國(guó)外投資者紛紛涌入我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)，想在中國(guó)醫(yī)療大市場(chǎng)上分得一杯羹，從而導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)加劇。目前，我國(guó)公立醫(yī)院所面臨的內(nèi)外部環(huán)境均發(fā)生了變化，如果公立醫(yī)院不從自身內(nèi)部找原因，不斷提升自我管理能力、內(nèi)部控制與競(jìng)爭(zhēng)能力，必然會(huì)在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中失去競(jìng)爭(zhēng)力，從而引發(fā)生存危機(jī)。長(zhǎng)期以來，我國(guó)公立醫(yī)院為我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展做出了巨大貢獻(xiàn)，是保證我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的中堅(jiān)力量，新醫(yī)改的實(shí)施，加快了公立醫(yī)院與市場(chǎng)的對(duì)接步伐，隨著國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院財(cái)政撥款額度的減少，公立醫(yī)院在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的諸多弊端顯現(xiàn)出來，例如：融資渠道單一、資金壓力大，缺乏可持續(xù)發(fā)展能力，偏離非盈利性的經(jīng)營(yíng)模式，很多醫(yī)院都將盈利放在首位，不同科室都積極搞創(chuàng)收。這種思想與模式導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系越來越緊張，社會(huì)關(guān)注度越來越高。

二、我國(guó)公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理存在的問題

（一）醫(yī)院的管理者內(nèi)控意識(shí)缺乏

我國(guó)很多公立醫(yī)院的院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、中層領(lǐng)導(dǎo)干部的任命與選拔基本都是由醫(yī)院內(nèi)部各科室的主任直接轉(zhuǎn)到管理崗位的，并沒有系統(tǒng)的學(xué)習(xí)管理知識(shí)，因此在醫(yī)院的管理工作中經(jīng)常出現(xiàn)一拍腦袋就做決定的方式。同時(shí)，由于我國(guó)公立醫(yī)院長(zhǎng)期處于政府的統(tǒng)一管理中，還偏重于院長(zhǎng)集權(quán)的家長(zhǎng)式管理，因此，不論是醫(yī)院的管理人員還是普通醫(yī)護(hù)人員，都沒有意識(shí)到內(nèi)部控制的重要性。

（二）權(quán)責(zé)劃分不清

目前，很多公立醫(yī)院的組織人事結(jié)構(gòu)的劃分仍存在不合理的現(xiàn)象，雖然很多醫(yī)院根據(jù)具體業(yè)務(wù)的不同內(nèi)容制定了不同的副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，但是，負(fù)責(zé)分管業(yè)務(wù)的副院長(zhǎng)要負(fù)責(zé)不同的多個(gè)科室、醫(yī)護(hù)人員的管理和物資設(shè)備的使用等；而負(fù)責(zé)教育研究的副院長(zhǎng)的工作量相對(duì)比較輕松，同時(shí)，由于醫(yī)院臨床教學(xué)是建立在臨床科室的基本前提下的，與臨床科室之間的關(guān)系十分密切，無法進(jìn)行準(zhǔn)確的劃分。這也就造成負(fù)責(zé)教學(xué)的副院長(zhǎng)與業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)之間的職權(quán)無法得到清晰地劃分。從而導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部控制制度出現(xiàn)沖突，內(nèi)部控制實(shí)效。

（三）醫(yī)院的人力資源政策存在問題

目前，我國(guó)很多公立醫(yī)院在人才的業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)、管理等方面還存在著問題，雖然各醫(yī)院近年來的人才綜合素養(yǎng)上提升了一個(gè)大臺(tái)階，但是，對(duì)于一些醫(yī)生而言其工資水平、待遇等方面并不盡如人意。這種人才激勵(lì)機(jī)制上的不完善并不利于醫(yī)院的整體發(fā)展，不利于內(nèi)部控制制度的進(jìn)一步發(fā)展。在內(nèi)部控制中，優(yōu)秀的人力資源是進(jìn)行內(nèi)部控制的基礎(chǔ)，如果醫(yī)院的人才流動(dòng)過快，必定會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部控制工作無法順利開展。

（四）信息交流中的問題使得內(nèi)部控制無法得到有效反饋

當(dāng)前，很多公立醫(yī)院都上馬了HIS系統(tǒng)，在該系統(tǒng)的幫助下，臨床科室能做到信息的共享。醫(yī)護(hù)人員可以在本醫(yī)院內(nèi)部共享病人的病情等具體信息，這在很大程度上大大提升了醫(yī)務(wù)人員的工作效率，同時(shí)，該系統(tǒng)的實(shí)施能夠?qū)崿F(xiàn)向院內(nèi)職工傳達(dá)院領(lǐng)導(dǎo)的各項(xiàng)指示。雖然HIS系統(tǒng)的實(shí)施加強(qiáng)了醫(yī)院內(nèi)部基層醫(yī)護(hù)人員之間的信息流動(dòng)，但它目前能起到的作用是由上而下的一種單線的信息傳遞，而醫(yī)院的一線醫(yī)護(hù)人員無法向醫(yī)院的高層管理者轉(zhuǎn)達(dá)自己在實(shí)際工作中的意見。

（五）未實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部控制的目標(biāo)

目前，很多醫(yī)院在制定內(nèi)部控制制度時(shí)，由于缺乏統(tǒng)一的規(guī)劃，制定出的內(nèi)控目標(biāo)屬于空架子，沒有任何實(shí)際操作的意義。由于很多公立醫(yī)院的管理者和領(lǐng)導(dǎo)是從醫(yī)療業(yè)務(wù)骨干選拔上來的，對(duì)于醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作、內(nèi)部審計(jì)工作、內(nèi)部監(jiān)察工作都缺乏應(yīng)有的了解和重視。雖然有的醫(yī)院出臺(tái)了一些管理辦法來滿足醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)需要和管理需要，但是，在內(nèi)控方面還存在著諸多不完善的地方。例如，有的醫(yī)院內(nèi)部控制制度的制定并不符合醫(yī)院臨床科室的需要，有的規(guī)定限制了醫(yī)院臨床科室的發(fā)展，使得內(nèi)部控制在推行過程中出現(xiàn)困難。

（六）對(duì)預(yù)算控制缺乏嚴(yán)肅性

目前，很多醫(yī)院對(duì)預(yù)算的管理和控制并不重視，預(yù)算意識(shí)差。預(yù)算的編制基本上是對(duì)醫(yī)院的往年的數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)整，并沒有對(duì)預(yù)算數(shù)字產(chǎn)生的變化和依據(jù)進(jìn)行詳細(xì)的分析、說明。特別是在預(yù)算的執(zhí)行中，經(jīng)常出現(xiàn)不按預(yù)算的項(xiàng)目執(zhí)行、改變預(yù)算用途的現(xiàn)象，使得對(duì)預(yù)算的監(jiān)控成為一紙空談。

三、加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)控管理的有效對(duì)策

（一）切實(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院內(nèi)部意識(shí)的培養(yǎng)

良好的內(nèi)部控制意識(shí)是內(nèi)控執(zhí)行的重要前提。只有在醫(yī)院內(nèi)部上至管理層下至普通醫(yī)護(hù)人員均意識(shí)到內(nèi)部控制的重要性，理解每一名醫(yī)護(hù)人員都是內(nèi)控制的重要組成部分，明確自己在內(nèi)部控制中發(fā)揮的重要作用，才能使醫(yī)院的內(nèi)部控制得到發(fā)展、完善。因此，必須在醫(yī)院內(nèi)部加強(qiáng)培訓(xùn)，特別是對(duì)醫(yī)護(hù)人員內(nèi)控意識(shí)與相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)更是必不可少。

（二）切實(shí)完善醫(yī)院人力資源的管理與建設(shè)

這就要求醫(yī)院內(nèi)部必須始終堅(jiān)持用人機(jī)制的透明化，實(shí)現(xiàn)人才選擇的公開、透明，避免招聘黑幕的發(fā)生。選擇那些真正具有實(shí)力的職工為醫(yī)院工作。目前，很多醫(yī)院由于在人才激勵(lì)方面存在著問題，使得醫(yī)院很難留住人才，因此，要想切實(shí)留住人才就必須為醫(yī)院的建設(shè)做好人才儲(chǔ)備，培養(yǎng)員工對(duì)醫(yī)院的忠誠(chéng)度。例如：醫(yī)院可以以通過薪酬增長(zhǎng)體系等激勵(lì)機(jī)制來提高醫(yī)護(hù)人員的工作積極性、主動(dòng)性；可以為職工的發(fā)展提供相應(yīng)的培訓(xùn)，以便為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)等。

（三）切實(shí)重視溝通渠道的建設(shè)與完善

這就要求醫(yī)院必須建立完善的員工之間、科室之間、上下級(jí)之間的溝通渠道。這對(duì)于不同的臨床科室及時(shí)了解同一患者的不同病癥情況非常重要，能夠幫助醫(yī)護(hù)人員更加準(zhǔn)確、迅速的確認(rèn)患者的病癥，更加高效的為廣大患者提供精準(zhǔn)的治療方案奠定基礎(chǔ)。同時(shí)，醫(yī)院內(nèi)部上下級(jí)之間的信息溝通也非常重要。在很多公立醫(yī)院中上下級(jí)之間的溝通渠道非常有限，如果上級(jí)能夠有效的實(shí)現(xiàn)與下屬員工之間的順暢交流，就能更加直接的了解本單位內(nèi)部出臺(tái)的各項(xiàng)規(guī)章制度的執(zhí)行情況、制度的設(shè)定是否是空中樓閣、醫(yī)院的管理制度與規(guī)定還存在哪些方面的問題。只有善于接納一線員工的意見才能盡快提升醫(yī)院的組織機(jī)構(gòu)管理水平。

（四）切實(shí)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)控制

一直以來，公立醫(yī)院就屬于事業(yè)單位，因此，很多醫(yī)院的高層管理者缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，對(duì)于影響醫(yī)院發(fā)展的內(nèi)外部因素并未引起足夠的重視。因此，必須加強(qiáng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的防范意識(shí)。例如：醫(yī)院的發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)、市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)、投資風(fēng)險(xiǎn)、運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)等，必須進(jìn)行深刻的學(xué)習(xí)和理解。醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)是多方面的，外部醫(yī)療機(jī)構(gòu)激烈的競(jìng)爭(zhēng)外、內(nèi)部臨床科室面對(duì)患者就醫(yī)的治療風(fēng)險(xiǎn)、護(hù)理人員的一線工作風(fēng)險(xiǎn)等。這些風(fēng)險(xiǎn)的防范都要求醫(yī)院的每一名員工必須認(rèn)識(shí)到它的危害性，樹立牢固的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。

[1]段春陽，劉丹.加強(qiáng)國(guó)有醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的有效途徑[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2013，（3）.

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