張玉茹 黃斌 劉連成 任春成 王敏 張志亮 苗春紅 蘇悅

（北京市肛腸醫(yī)院肛腸外科 北京 100011）

痔病是肛腸外科常見多發(fā)病，可發(fā)生于任何年齡，但隨年齡增長，發(fā)病率逐漸增高。痔病首選保守治療，但仍有10%左右的痔病患者需要行外科手術(shù)治療［1］。 Milligan－Morgan手術(shù)是應(yīng)用最廣泛的經(jīng)典痔病手術(shù)方式，但是，術(shù)后肛門疼痛劇烈、肛管狹窄和肛門感覺功能障礙發(fā)生率較高。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)理念日益深入人心，痔病的微創(chuàng)治療得到了廣大肛腸外科醫(yī)師的認(rèn)可。我院于2014年9月至2014年12月采用超聲刀痔切除術(shù)治療痔病46例，本研究對其治療結(jié)果進(jìn)行分析，探討超聲刀痔切除術(shù)的療效和安全性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組46例患者，男17例，女29例。 年齡 18～64歲，平均（40.2± 12.2）歲。病程 3個(gè)月～15年，平均（4.5± 1.8）年。術(shù)前經(jīng)詢問病史、體格檢查及電子乙狀結(jié)腸鏡檢查，符合2006版《痔臨床診治指南》的痔病診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為Ⅱ～Ⅳ度內(nèi)痔或外痔及混合痔。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合內(nèi)痔Ⅱ～Ⅳ度或外痔及混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且為1～2個(gè)孤立痔核者。（2）肛門功能良好，無肛門松弛、狹窄、感染、畸形。（3）已簽署知情同意書。（4）年齡在18至64歲。（5）心腦血管疾病、代謝性疾病等全身疾病處于平穩(wěn)期。（6）身體評估狀況良好，心肺功能能耐受手術(shù)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）Ⅰ度內(nèi)痔的患者。 （2）嵌頓痔患者。（3）環(huán)形外痔或環(huán)形混合痔。（4）凝血功能異常的患者。（5）妊娠期及哺乳期的患者。（6）自主活動(dòng)受限制的患者。（7）糖尿病、高血壓未良好控制的患者。（8）合并炎性腸病患者。（9）合并嚴(yán)重器官功能不全患者。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)檢查，合并高血壓病、糖尿病者術(shù)前控制血壓、血糖至適當(dāng)范圍內(nèi)。術(shù)前1d下午口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散1500mL進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。術(shù)前6h禁食，4h禁水。術(shù)前2h甘油灌腸劑110mL灌腸1次。

1.3.2 手術(shù)操作 46例痔病患者均采用骶管阻滯麻醉。骶管阻滯麻醉生效后，取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。采用止血鉗夾住痔核黏膜，超聲刀“V”型切開同方位外痔，潛行分離、切除，直至內(nèi)痔頂端痔上動(dòng)脈處，用超聲刀直接凝固、切除。采用相同方法依次處理其他方位的混合痔，修剪創(chuàng)面使引流通暢。切口保留足夠多的皮橋及黏膜橋，以免肛管狹窄。止血敷料包扎固定，術(shù)畢。

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后24h內(nèi)進(jìn)流質(zhì)飲食，并逐漸恢復(fù)正常飲食。術(shù)后常規(guī)給予2～3d廣譜抗生素。注意觀察記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后患者疼痛程度、疼痛持續(xù)時(shí)間、尿潴留、出血、肛緣水腫、肛周感染、肛門狹窄、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間等情況。

1.4 隨訪 采用?？崎T診復(fù)查隨訪，詢問術(shù)后癥狀改善情況，常規(guī)行肛門視診及直腸指診，隨訪時(shí)間為術(shù)后1周、1個(gè)月和3個(gè)月。

1.5 結(jié)果

1.5.1 療效 46例患者平均手術(shù)時(shí)間 9.7± 3.3min；術(shù)中平均出血量 2.0± 1.8mL。 平均住院時(shí)間 7.2±2.5d；平均創(chuàng)面愈合時(shí)間 22.3± 2.9d。 46例患者均獲得隨訪，46例均全部治愈，治愈率為100%。隨訪3個(gè)月無復(fù)發(fā)病例。

1.5.2 并發(fā)癥 術(shù)后第 1d 疼痛評分為 2.0± 0.8分，術(shù)后1周疼痛評分為1.1±0.4分，口服止痛藥泰勒寧后均可緩解。有2例于手術(shù)當(dāng)天出現(xiàn)尿潴留，經(jīng)留置導(dǎo)尿2d后緩解。術(shù)后有3例傷口換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)肛緣水腫，給予馬栗種子提取物口服、50%硫酸鎂溶液濕敷后緩解。術(shù)后1個(gè)月隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)輕度肛門狹窄1例，考慮與瘢痕體質(zhì)有關(guān)，經(jīng)指診擴(kuò)肛?cái)?shù)次后緩解。46例術(shù)后均無出血、肛周感染等并發(fā)癥發(fā)生。

2 討 論

隨著對肛門直腸解剖認(rèn)識的不斷提高，痔病的治療理念和手術(shù)方式也在不斷更新和改進(jìn)，微創(chuàng)觀念和微創(chuàng)外科技術(shù)逐步應(yīng)用到痔病的治療，新的微創(chuàng)手術(shù)方式逐漸得到推廣。

痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（PPH）是目前國內(nèi)外廣泛開展的一種保留肛墊的微創(chuàng)技術(shù)。其手術(shù)原理是通過環(huán)形切除內(nèi)痔上方直腸黏膜和黏膜下層組織，一方面使脫垂肛墊向上懸吊，另一方面由于同時(shí)切斷位于黏膜下層的痔動(dòng)脈，使痔血供降低，痔核萎縮，在不切除肛墊的同時(shí)使脫垂的內(nèi)痔得到有效治療。但PPH治療重度脫垂性混合痔，術(shù)后可能存在部分脫垂性內(nèi)痔及外痔，患者滿意度降低。

多普勒引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù) （Doppler－guided hemorrhoidal artery ligation，DGHAL） 是一種集超聲波探查和縫扎手術(shù)為一體的痔病治療的新技術(shù)，該技術(shù)的最佳適應(yīng)證是Ⅱ、Ⅲ度內(nèi)痔或是以Ⅱ、Ⅲ度內(nèi)痔為主的混合痔，尤其對出血性痔病的療效顯著［2］。其不足之處是該手術(shù)對外痔無明顯治療作用，因此外痔及以外痔為主的混合痔不適用該手術(shù)；該手術(shù)不可能使慢性化的內(nèi)痔組織退化，脫出明顯的痔核不能完全萎縮，術(shù)后仍有部分脫出。

超聲刀痔切除術(shù)在手術(shù)適應(yīng)證上彌補(bǔ)了PPH手術(shù)和多普勒引導(dǎo)痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)無法治療的范圍，可以作為痔病手術(shù)的一種選擇。超聲刀的工作原理是通過超聲頻率發(fā)生器使金屬刀頭以55.5kHZ的超聲頻率進(jìn)行機(jī)械震蕩，使與刀頭接觸組織內(nèi)的水分子汽化，蛋白質(zhì)氫鍵斷裂，細(xì)胞崩解，組織被切開或凝固，血管閉合，從而達(dá)到切割組織和止血的目的。

由于超聲刀痔切除術(shù)具有術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕、安全性與精確性好等優(yōu)點(diǎn)，具有微創(chuàng)的優(yōu)勢，符合目前醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向，有較好的臨床應(yīng)用前景，目前得到了廣泛應(yīng)用［3～6］。

通過閱讀國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)合我院的臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者總結(jié)超聲刀的優(yōu)勢有以下幾點(diǎn)。（1）超聲刀具有止血效果好，術(shù)中出血量少等優(yōu)點(diǎn)。Ozer等［4］對2005年1月至2006年1月的87例Ⅲ～Ⅳ度痔病患者進(jìn)行觀察，結(jié)果超聲刀痔切除組術(shù)中出血量較外剝內(nèi)扎術(shù)組少，差異顯著，P＜0.001。我院本次研究也獲得了較好的療效，超聲刀止血效果好，術(shù)中操作很少出血，平均出血量為（2.0± 1.8） mL。 （2）超聲刀操作簡單，術(shù)野清晰，節(jié)省縫扎止血時(shí)間，縮短手術(shù)時(shí)間。Sohn等［5］對2000年7月至2001年10月間收治的42例Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者行超聲刀痔切除術(shù)，觀察結(jié)果證明超聲刀痔切除術(shù)可明顯縮短手術(shù)時(shí)間。Haveran等［6］的臨床研究也證明了超聲刀痔切除術(shù)較傳統(tǒng)痔外剝內(nèi)扎術(shù)可以縮短手術(shù)時(shí)間。我院此次研究與以上研究結(jié)果一致，46例患者平均手術(shù)時(shí)間為 9.7±3.3min。 （3）超聲刀痔切除由于熱損傷小，無結(jié)扎線刺激，術(shù)后疼痛輕。Ivanov等［7］對擬行手術(shù)治療的77例Ⅲ～Ⅳ度痔病進(jìn)行研究，分為超聲刀痔切除組和Milligan－Morgan組，采用視覺模擬評分法對術(shù)后1d、2d和7d疼痛進(jìn)行評估。結(jié)論是超聲刀痔切除術(shù)由于熱損傷較少，因此與傳統(tǒng)的Milligan－Morgan手術(shù)相比，術(shù)后疼痛顯著減輕。Abo－h(huán)ashem等［8］采用單盲隨機(jī)對照試驗(yàn)，對2007年7月至2008年12月Zagazig大學(xué)醫(yī)院收治的64例Ⅲ～Ⅳ度痔病患者進(jìn)行臨床研究。隨機(jī)分為超聲刀痔切除組和雙極電刀痔切除組，對疼痛程度評分進(jìn)行分析，結(jié)果超聲刀切除組術(shù)后疼痛輕、鎮(zhèn)痛要求顯著降低。作者指出，與用雙極電刀相比，超聲刀痔切除術(shù)可以顯著降低疼痛，并認(rèn)為這樣的結(jié)果是因?yàn)槌暤侗苊饬穗p極電刀過大的橫向熱損傷。筆者此次研究結(jié)果也證明了上述觀點(diǎn)。（4）超聲刀痔切除術(shù)后并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低。Bulus等［9］對151例Ⅲ～Ⅳ度痔病患者進(jìn)行研究，隨機(jī)分為超聲刀痔切除術(shù)組和電刀痔切除術(shù)組，對兩組患者術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行觀察。通過研究得出結(jié)論，與電刀痔切除術(shù)相比，超聲刀痔切除術(shù)安全、有效，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對較少。Bilgin等［10］將99例Ⅲ～Ⅳ度痔病患者納入研究，隨機(jī)分為超聲刀痔切除組（n=48）和PPH組（n=51）治療。對兩組患者的術(shù)后短期和長期并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率等情況進(jìn)行記錄。定期隨訪6～36個(gè)月。結(jié)果超聲刀痔切除組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對較少，復(fù)發(fā)率超聲刀痔切除組顯著低于PPH組。粟軍等［11］分別采用超聲刀和外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔各60例，結(jié)果兩組在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面差異顯著，超聲刀痔切除術(shù)具有術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。蘭躍福等［12］采用 超聲刀聯(lián)合PPH治療重度脫垂性混合痔，研究認(rèn)為超聲刀在減少術(shù)后肛緣水腫方面較傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)具有明顯優(yōu)勢。筆者本次所作研究也與上述結(jié)果一致，認(rèn)為超聲刀痔切除術(shù)具有安全、有效、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ Moult HP，Aubert M，De Parades V.Classical treatment of hemorrhoids ［J］.JVisc Surg， 2014.［Epub ahead of print］

［2］ 黃斌，秦澎湃.多普勒引導(dǎo)痔動(dòng)脈結(jié)扎治療痔病的研究近況［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2014，21（1）：117－120.

［3］ Tepetes K， Symeonidis D， Christodoulidis G， et al.Pudendal nerve block versus local anesthesia for harmonic scalpel hemorrhoidectomy： a prospective randomized study［J］.Tech Coloproctol，2010， 14（l1）：1－3.

［4］ Ozer MT， Yigit T， Uzar AI， et al.A comparison of differenthemorrhoidectomy procedures ［J］.Saudi Med J，2008，29（9）：1264－1269.

［5］ Sohn VY， Martin MJ， Mullenix PS， et al.A comparison of open versus closed techniques using the Harmonic Scalpel in outpatient hemorrhoid surgery ［J］.Mil Med，2008，173（7）：689－692.

［6］ Haveran LA， Sturrock PR， Sun MY， et al.Simple harmonic scalpel hemorrhoidectomy utilizing local anesthesia combined with intravenous sedation：a safe and rapid alternative to conventional hemorrhoidectomy［J］.Int JColorectal Dis，2007，22（7）：801－806.

［7］ Ivanov D， Babovi S， Selesi D， et al.Harmonic Scalpel hemorrhoidectomy： a painless procedure ［J］.Med Pregl，2007，60（9－10）：421－426.

［8］ Abo－h(huán)ashem AA， Sarhan A， Aly AM.Harmonic Scalpel compared with bipolar electro－cautery hemorrhoidectomy： a randomized controlled trial ［J］.Int J Surg，2010，8（3）：243－247.

［9］ Bulus H， Tas A， Coskun A， et al.Evaluation of two hemorrhoidectomy techniques：harmonic scalpel and Ferguson＇s with electrocautery ［J］.Asian JSurg，2014，37（1）：20－23.

［10］ Bilgin Y， Hot S， Barlas IS， et al.Short－ and long－term results of harmonic scalpel hemorrhoidectomy versus stapler hemorrhoidopexy in treatmentof hemorrhoidal disease［J］.Asian JSurg，2014.［Epub ahead of print］

［11］ 粟軍，張志勇，何鵬云，等.超聲刀痔切除術(shù)與外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔的療效對比 ［J］.中華胃腸外科雜志，2005，8（2）：177－178.

［12］ 蘭躍福，陳亞紅，陳光，等.超聲刀聯(lián)合PPH治療重度脫垂性混合痔34例 ［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2013，19（2）：169－171.