白吉斌， 辛虹麗， 普正武（.昆明仁華醫(yī)院臨終關(guān)懷內(nèi)科，云南 昆明 650033，.云南省急救中心，云南 昆明 65006）

昆明市臨終關(guān)懷發(fā)展現(xiàn)狀分析及研究*

白吉斌1， 辛虹麗1， 普正武2
（1.昆明仁華醫(yī)院臨終關(guān)懷內(nèi)科，云南 昆明 650033，2.云南省急救中心，云南 昆明 650106）

1993年4月1日，昆明市首家臨終關(guān)懷機構(gòu)成立，標(biāo)志著極富挑戰(zhàn)意義的臨終關(guān)懷服務(wù)工作在昆明市邁出了艱難的一步，截至目前，已先后成立或改制成立具有臨終關(guān)懷項目服務(wù)的單位上10家，近1 000余張病床。在政府和公眾的參與下，取得了較好的成績。昆明市臨終關(guān)懷工作要發(fā)展，需要做好如下工作：1）加強社會宣傳；2）政府重視并給予更大投入；3）多渠道籌集資金；4）成立行業(yè)協(xié)會，規(guī)范行業(yè)發(fā)展。

昆明市；老年人口；醫(yī)療福利；臨終關(guān)懷

0　引言

人類社會發(fā)展的歷史是以數(shù)十億人的生老病死相互銜接、繼承、繁衍的歷史。人類社會在創(chuàng)造豐富物質(zhì)文明同時，創(chuàng)造了豐富的智能文化、精神文化和規(guī)范圍成的文化城堡，它標(biāo)志著人類歷史的發(fā)展到了嶄新的階段。每個人都要經(jīng)歷生老病死，必然要經(jīng)歷臨終階段，現(xiàn)代科學(xué)研究表明人臨終階段具有特殊的發(fā)展規(guī)律性。因此，臨終關(guān)懷學(xué)是作為一門以探討臨終病人的病理、生理、心理特征和社會實踐規(guī)律為主要研究對象，并且與醫(yī)學(xué)、護理學(xué)、社會學(xué)、倫理學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)、政策學(xué)和法學(xué)多種學(xué)科領(lǐng)域的知識與研究方法密切相關(guān)的一門新的邊緣學(xué)科。其產(chǎn)生和發(fā)展反映了人類對自身和社會環(huán)境的認(rèn)識提高，是社會進步和歷史發(fā)展的必然，是人類社會物質(zhì)文明與精神文明的提高而自然提出的需求。臨終關(guān)懷學(xué)同時作為一門相對獨立的學(xué)科，就世界范圍來說才48年時間，在我國臨終關(guān)懷學(xué)不僅是一個新學(xué)科，而且對于廣大的人民群眾來說還是一個新概念，但是中華民族是一個擁有幾千年文明史和燦爛文化的偉大民族，當(dāng)代的臨終關(guān)懷學(xué)不僅體現(xiàn)了人道主義精神和人類美好的道德信念，同時使我們傳統(tǒng)優(yōu)秀文化在此得到追溯，這為我們發(fā)展中國特色的臨終關(guān)懷事業(yè)奠定了基礎(chǔ)。

1　臨終關(guān)懷概述及昆明市臨終關(guān)懷發(fā)展概況

臨終關(guān)懷起源于英國。1967年，英國的西希里·桑德斯博士創(chuàng)立了世界上第一家臨終關(guān)懷機構(gòu)（Hospice）。隨后一些發(fā)達國家如美國、英國、法國、日本、瑞士等國也相繼成立臨終關(guān)懷機構(gòu)。據(jù)有關(guān)資料表明目前美國有2 000多家，其他國家有200多家，中國香港、中國臺灣等均有不同性質(zhì)的臨終關(guān)懷機構(gòu)或臨終關(guān)懷醫(yī)院建立。

中國內(nèi)地臨終關(guān)懷以1988年天津醫(yī)學(xué)院崔以泰教授創(chuàng)辦的全國臨終關(guān)懷研究中心為標(biāo)志，并出版了《臨終關(guān)懷學(xué)》等專著，以后臨終關(guān)懷機構(gòu)在各省會城市逐步成立。

1993年4月1日云南省首家臨終關(guān)懷機構(gòu)“昆明市第二人民醫(yī)院昆明虹山分院臨終關(guān)懷科”成立，標(biāo)志著極富挑戰(zhàn)同時具有人道、博愛的臨終關(guān)懷服務(wù)在云南邁出了艱難的一步。之后昆明市第三人民醫(yī)院、昆明市第二人民醫(yī)院、云南省工人療養(yǎng)院、云南省交通療養(yǎng)院、昆明重陽老年病醫(yī)院、云南省老年病醫(yī)院等醫(yī)院先后建立臨終關(guān)懷病房，見下表。

昆明部分具有臨終關(guān)懷服務(wù)醫(yī)院的地理位置及病床數(shù)

這些醫(yī)院主要來自幾個方面：

1） 從過去的療養(yǎng)院發(fā)展而來。利用其原有的療養(yǎng)、醫(yī)療資源提供臨終關(guān)懷服務(wù)，如云南省工人療養(yǎng)院、云南省交通療養(yǎng)院等；

2） 從綜合性醫(yī)院開設(shè)相應(yīng)科室。利用綜合性醫(yī)院完備的醫(yī)療資源提供相應(yīng)的臨終關(guān)懷服務(wù)，如昆明市第三人民醫(yī)院、昆明市第二人民醫(yī)院、昆明市第二人民醫(yī)院昆明虹山分院等；

3） 民營資本直接介入。開設(shè)或改制相應(yīng)的醫(yī)院提供相應(yīng)的臨終關(guān)懷服務(wù)，如昆明仁華醫(yī)院2012年在云南省昆明交通運輸經(jīng)貿(mào)公司職工醫(yī)院改制的基礎(chǔ)上成立臨終關(guān)懷病房，其他還有如昆明重陽老年病醫(yī)院、云南省老年病醫(yī)院等。

2 昆明市臨終關(guān)懷發(fā)展成功的經(jīng)驗

2.1 政府重視

臨終關(guān)懷病人住院費用納入基本醫(yī)療保險范疇。根據(jù)目前昆明市從事臨終關(guān)懷項目醫(yī)院及病房，結(jié)合昆明市基本生活標(biāo)準(zhǔn)平均每月每位患者平均住院、生活及護工合計成本接近10 000元，每月患者負(fù)擔(dān)2 500至3 500元，按昆明市職工平均工資水平及平均每個家庭2到3個子女，醫(yī)保基金支付大部分、患者及子女承擔(dān)一部分能基本滿足住院需求。

2.2 硬件設(shè)施逐步完備

目前成立的臨終關(guān)懷病房或機構(gòu)的硬件設(shè)施基本依托或在原來職工醫(yī)院的基礎(chǔ)上建立的，硬件設(shè)施基本能滿足臨終患者的醫(yī)療需求，避免了患者在醫(yī)療需求時頻繁在各個醫(yī)院之間轉(zhuǎn)診的麻煩。

2.3 合理的利用資源和位置開展服務(wù)

醫(yī)院，特別是由傳統(tǒng)的療養(yǎng)院、綜合性醫(yī)院改制來的相關(guān)臨終關(guān)懷服務(wù)中，是在原有醫(yī)療硬件及軟件環(huán)境基礎(chǔ)上創(chuàng)建臨終關(guān)懷機構(gòu)及病房的，這樣減少了資金投入、縮短了建設(shè)時間，同時將醫(yī)院閑置資源充分利用起來，發(fā)揮了巨大的經(jīng)濟及社會效應(yīng)，做到資源共享，減少浪費，符合經(jīng)濟學(xué)的原則。

同時臨終關(guān)懷醫(yī)院合理的地理位置分布也是該項服務(wù)成功與否的一個關(guān)鍵。

從昆明市近幾年的城市布局和發(fā)展規(guī)劃來看，老年人一般居住于傳統(tǒng)的老小區(qū)，而該類小區(qū)一般在昆明市中心，一環(huán)路附近，但存在的相應(yīng)問題是在該區(qū)域附近的大型三甲醫(yī)院一般承擔(dān)著繁重的醫(yī)療任務(wù)無法承受長期的住院病人，同時，相應(yīng)市中心內(nèi)的臨終關(guān)懷醫(yī)院一般受到土地限制，醫(yī)院規(guī)模一般不大，床位也不多，為此采取了市中心的臨終關(guān)懷醫(yī)院小規(guī)模、服務(wù)快捷，對老年人方便。郊區(qū)的臨終關(guān)懷醫(yī)院大規(guī)模、條件好等的服務(wù)，形成了市內(nèi)、郊區(qū)，大、小結(jié)合的發(fā)展特色。

2.4醫(yī)護人員職業(yè)技術(shù)技能提高

臨終關(guān)懷機構(gòu)為患者提供的服務(wù)為一般性醫(yī)院忽略或欠缺的全方位的醫(yī)療生活的照顧和關(guān)懷，同時將臨終關(guān)懷的觀念傳遞給家屬從業(yè)人員，高素質(zhì)、高質(zhì)量的服務(wù)抵消了患者及家屬對死亡過程的恐懼，讓科學(xué)的臨終關(guān)懷的理念得到普及。

1993年昆明市第二人人民醫(yī)院虹山分院開始建立臨終關(guān)懷病房時大多數(shù)人等會問患者家屬：為什么要將患者送到臨終關(guān)懷病房而不是自己在家照顧或送到大醫(yī)院？然后通過臨終關(guān)懷從業(yè)人員22年的努力，目前大多數(shù)人會問患者家屬：為什么不將患者送到臨終關(guān)懷病房！雖然這句話從字面上看只是一字之差，但是從另一個方面說明了昆明市臨終關(guān)懷服務(wù)從業(yè)人員的努力改變了廣大人民群眾對臨終關(guān)懷的態(tài)度，臨終關(guān)懷的理念已深入人心！

3　制約昆明市臨終關(guān)懷發(fā)展的因素

3.1城鄉(xiāng)經(jīng)濟發(fā)展不平衡

其主要表現(xiàn)在職工醫(yī)保及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保患者繳費水平及享受待遇不一致，使大多數(shù)的居民及農(nóng)民得不到臨終關(guān)懷機構(gòu)救治。根據(jù)目前在昆明臨終關(guān)懷機構(gòu)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析，目前在臨終關(guān)懷機構(gòu)住院的患者95%為職工醫(yī)?；颊撸青l(xiāng)醫(yī)保及自費患者病例不到5%，將低保、殘疾人員、孤寡老人等人員排除在臨終關(guān)懷的門檻之外。

3.2城市及城鄉(xiāng)差距擴大制約了臨終關(guān)懷的發(fā)展

該問題導(dǎo)致了目前在昆明市除五華、盤龍、西山、官渡四區(qū)以外其他偏遠區(qū)縣無臨終關(guān)懷機構(gòu)。使四區(qū)以外大多數(shù)臨終關(guān)懷患者得不得臨終關(guān)懷的照顧。

3.3臨終關(guān)懷機構(gòu)籌集資金難、政府在臨終關(guān)懷的發(fā)展上無長遠的規(guī)劃

目前除昆明市第二人民醫(yī)院、昆明市第三人民醫(yī)院、云南省工人療養(yǎng)院等公立醫(yī)院在臨終關(guān)懷發(fā)展上有政府資金扶持，其余臨終關(guān)懷機構(gòu)均為自籌資金，在發(fā)展過程中可能將建設(shè)成本轉(zhuǎn)嫁到患者身上加重患者及家屬的負(fù)擔(dān)。

3.4床位滿足不了臨終關(guān)懷的需求

目前昆明市開放臨終關(guān)懷床位數(shù)不到1 100張，有近5 000張床位的缺口。隨著我國老年人口的日益增加，相信如不增大投入床位方面的缺口會繼續(xù)增加。

3.5現(xiàn)行的醫(yī)療、醫(yī)保等行政法律、法規(guī)與現(xiàn)階段臨終關(guān)懷需求不一致

一般性如大型三甲醫(yī)院由于受醫(yī)療質(zhì)量考評指標(biāo)限制和治愈率、好轉(zhuǎn)率、死亡率、住院天數(shù)等影響，他們均不愿開展臨終關(guān)懷項目。

3.6其他

臨終關(guān)懷無統(tǒng)一的準(zhǔn)入制無行業(yè)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致行業(yè)發(fā)展良莠不齊。有的民營醫(yī)院靠低價、不正當(dāng)競爭嚴(yán)重?fù)p害臨終關(guān)懷的聲譽。同時，臨終關(guān)懷醫(yī)院或機構(gòu)之間缺乏交流，存在閉門造車現(xiàn)象。另外，病房設(shè)施較為簡陋，只能基本滿足一般需求。由于目前在建的臨終關(guān)懷病房及機構(gòu)均在原醫(yī)院基礎(chǔ)上擴建，多數(shù)建筑規(guī)劃陳舊、設(shè)施不配套，滿足不了現(xiàn)階段臨終關(guān)懷需求。

4　昆明市臨終關(guān)懷發(fā)展需要解決的問題

4.1加強宣傳

讓整個社會了解臨終關(guān)懷、認(rèn)可臨終關(guān)懷，在整個社會上形成關(guān)愛老人、關(guān)愛生命，樹立正確的死亡觀，正確對待死亡。

4.2政府要重視臨終關(guān)懷事業(yè)同時加大對臨終關(guān)懷事業(yè)的投入

目前我們國家的衛(wèi)生資源非常有限，受倫理、道德、法律等因素的制約推行安樂死還為時尚早。另外臨終患者在一般性醫(yī)院住院治療和護理也造成了衛(wèi)生資源的極大浪費。政府在擠出一部分資金投入臨終關(guān)懷事業(yè)，建立多種形式的臨終關(guān)懷機構(gòu)其產(chǎn)生的社會效益和經(jīng)濟效益將是巨大的。一方面有利于人們優(yōu)化優(yōu)死的意識，改變舊的死亡觀念，解除社會、集體和家屬的心理負(fù)擔(dān)，緩解社會倫理矛盾沖突，進而促進和諧社會的建立，這是社會效益；另一方面減輕一般性醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，集約有限的醫(yī)療資源，解除國家、集體和社會的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，同時也可以使被臨終患者所束縛的社會勞動力得到解放，使社會生產(chǎn)力得到提高，這是經(jīng)濟效益。

4.3多渠道籌集資金問題

應(yīng)多渠道籌集資金，建立多種形式的臨終關(guān)懷機構(gòu)，降低人工成本，使不同的人群、不同社會階層的人得到關(guān)懷。在建設(shè)過程中應(yīng)以民營資本為主導(dǎo)，政府在土地使用上提供優(yōu)惠，在對達到一定規(guī)模、服務(wù)好、信譽好的醫(yī)院提供一定的扶持，制定好監(jiān)管措施，同時也應(yīng)鼓勵其他社會力量參與。應(yīng)繼續(xù)尋求社保基金的支持，合理用好社?；?，在醫(yī)療過程中要解決好過度醫(yī)療及消極醫(yī)療的關(guān)系。

另外從多渠道籌集資金上，還可建立臨終關(guān)懷基金，制定基金管理及救治使用制度，對于低保、低收入、孤寡老人、殘疾人等人群由關(guān)懷基金進行補助。根據(jù)國外的經(jīng)驗，還可接受相應(yīng)的基金會、愛心機構(gòu)的捐贈。

4.4行業(yè)規(guī)范化的發(fā)展

在云南省及昆明市醫(yī)學(xué)會下設(shè)立臨終關(guān)懷學(xué)會，學(xué)會牽頭負(fù)責(zé)各臨終關(guān)懷機構(gòu)之間的聯(lián)系和學(xué)術(shù)交流，實現(xiàn)資源共享。同時制定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，加強教育，提高臨終關(guān)懷從業(yè)人員素質(zhì)，使之更符合現(xiàn)代臨終關(guān)懷的要求，通過高素質(zhì)、高質(zhì)量、更加人性化的服務(wù)，讓患者及家屬減少對死亡過程的恐懼，使科學(xué)的臨終關(guān)懷的理念得到普及。

5　小結(jié)

臨終關(guān)懷學(xué)作為一門時代發(fā)展且需要加速發(fā)展的新興學(xué)科，是新時期人們對臨終階段應(yīng)當(dāng)建立的科學(xué)理念，在大力發(fā)展臨終關(guān)懷事業(yè)過程中我們必須做到理論深入化、教育普及化、實施適宜化、管理規(guī)范化。大力發(fā)展臨終關(guān)懷事業(yè)是利國利民的好事。展望未來，臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展，首先從大城市開始，然后向中、小城市，再向農(nóng)村擴展，最終使全體人民在他們必然經(jīng)歷的臨終階段都能得到集醫(yī)療、護理、心理咨詢、社會服務(wù)等全方位的關(guān)懷，舒適、安詳、有尊嚴(yán)地度過人生的最后階段。這也是讓社會各階層的人充分享受改革開放成果的一種體現(xiàn)。

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R48

A

1004-1168（2015）04-0057-04

2015-05-19

昆明市科技計劃項目（2013-04-04-A-S-02-3124）

白吉斌（1970-），男，云南楚雄人，昆明仁華醫(yī)院臨終關(guān)懷科主任，主要從事臨終關(guān)懷內(nèi)科臨床工作。

普正武（1973-），男，云南楚雄人，副主任醫(yī)師，云南省急救中心調(diào)度科主任，主要從事院前急救工作。