黃小山 李志平

廣東惠州市中心人民醫(yī)院神經(jīng)外科 惠州 516001

頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺(internal carotid-cavernous fistula，CCF)是有頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段或其分支破裂與海綿竇之間形成的異常動(dòng)靜脈交通，是一種罕見的腦血管疾病，發(fā)病率為0. 17%～0.27%［1-2］。CCF 患者多由外傷引起，占75%～85%［3］。隨著患者海綿竇內(nèi)壓力逐漸升高，會(huì)壓迫走行其內(nèi)的展神經(jīng)，造成眼球運(yùn)動(dòng)障礙，多數(shù)患者同時(shí)伴有不同程度視力障礙、復(fù)視及眼周疼痛等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［4-5］。2004 -01—2013 -08 間，我科共收治127例頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺患者，現(xiàn)對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺患者發(fā)生展神經(jīng)麻痹的相關(guān)影響因素，以改善患者預(yù)后，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組127例中男79例，女48例;年齡(35.12 ±12.81)歲。自發(fā)性CCF 患者24例，創(chuàng)傷性CCF 患者103例。合并顱底骨折或顱內(nèi)高壓的患者67例。127例患者行全腦血管造影，其中單瘺口101例，多瘺口(瘺口數(shù)≥2)26例。瘺口位于左側(cè)55例，右側(cè)62例，雙側(cè)10例。有頸內(nèi)動(dòng)脈盜血患者78例，無頸內(nèi)動(dòng)脈盜血患者49例。靜脈引流方向:向前引流至眼靜脈119例，向后引流至巖上、下竇92例，向上引流至側(cè)裂靜脈及皮層靜脈23例，向下引流至翼叢71例。其中≤45歲者77例，＞45歲者50例。急性患者(治療前癥狀持續(xù)時(shí)間≥3 周)59例，慢性患者(治療前癥狀持續(xù)時(shí)間＜3 周)68例。低流量瘺46例，高流量瘺81例。本組127例患者中展神經(jīng)麻痹67例，展神經(jīng)非麻痹患者60例。

1.2 危險(xiǎn)因素納入 根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選擇可能導(dǎo)致CCF 患者發(fā)生展神經(jīng)麻痹的因素，如性別、年齡、發(fā)病原因、治療前癥狀持續(xù)時(shí)間、瘺口側(cè)別、瘺口數(shù)量、瘺口血流量、有無合并顱底骨折或顱高壓、有無盜血及引流靜脈等。

1.3 隨訪內(nèi)容 采取電話、上門及門診等形式對(duì)發(fā)生展神經(jīng)麻痹的CCF 患者展開隨訪。主要隨訪內(nèi)容為患者治療后展神經(jīng)麻痹的恢復(fù)時(shí)間及恢復(fù)狀況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理軟件SPSS18.0 對(duì)本組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，對(duì)可能影響預(yù)后的因素先用χ2進(jìn)行單因素的分析，對(duì)其中有意義的指標(biāo)進(jìn)行非條件Logistic 多元回歸分析。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析結(jié)果 對(duì)可能影響CCF 患者發(fā)生展神經(jīng)麻痹的因素做卡方檢驗(yàn)。結(jié)果顯示治療前癥狀持續(xù)時(shí)長、瘺口血流量大、頸內(nèi)動(dòng)脈盜血、合并顱底骨折或顱高壓、經(jīng)巖上、下引流是CCF 瘺患者發(fā)生展神經(jīng)麻痹的影響因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。而性別、年齡、發(fā)病原因、瘺口側(cè)別、瘺口數(shù)量、眼靜脈引流、側(cè)裂及皮層靜脈和翼叢引流等對(duì)CCF 患者發(fā)生展神經(jīng)麻痹的影響，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見表1。

2.2 多因素Logistic 回歸分析結(jié)果 將上述差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示:治療前癥狀持續(xù)時(shí)長、瘺口血流量大、合并顱底骨折或顱高壓、經(jīng)巖上、下引流4個(gè)因素是CCF 患者發(fā)生展神經(jīng)麻痹的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。2.3 展神經(jīng)麻痹患者的預(yù)后情況 隨訪3～36個(gè)月，67例展神經(jīng)麻痹患者中失訪3例，展神經(jīng)完全恢復(fù)59例(92.19%)，未完全恢復(fù)5例，恢復(fù)時(shí)間為(82.14 ±12.23)d;85.84%的患者在半年內(nèi)恢復(fù)，見表3。

3 討論

CCF 是顱內(nèi)最常見的動(dòng)靜脈瘺，其臨床表現(xiàn)主要以球結(jié)膜充血水腫、顱內(nèi)雜音、眼球突出、視力減退為主，顱內(nèi)神經(jīng)麻痹出現(xiàn)較少。CCF 患者出現(xiàn)展神經(jīng)麻痹最主要的表現(xiàn)為復(fù)視、視力下降、內(nèi)斜視等。

3.1 影響CCF 患者發(fā)生展神經(jīng)麻痹的解剖學(xué)基礎(chǔ) 外展神經(jīng)屬于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，纖維起自腦橋外展神經(jīng)核，在橋延溝中線兩旁出腦，從巖斜坡硬膜穿過，進(jìn)入巖下竇開口下方的基底竇外下壁，在靜脈竇處斜行向上走形5～8 mm，穿過Dorello 管，向前進(jìn)入海綿竇瘺后部。進(jìn)一步行經(jīng)眶上裂入眼眶，支配眼的外直肌。海綿竇位于蝶鞍兩側(cè)硬腦膜層與骨膜層之間，由多個(gè)分割的靜脈腔組成，頸內(nèi)動(dòng)脈與外展神經(jīng)走行其中［6］。當(dāng)海綿竇發(fā)生病變時(shí)，其與引流靜脈內(nèi)的壓力逐漸升高，造成展神經(jīng)受累。

3.2 CCF 患者發(fā)生展神經(jīng)麻痹的因素分析 頸內(nèi)動(dòng)脈竇瘺一般發(fā)生迅速，部分患者初始癥狀表現(xiàn)輕微，不能引起患者足夠的重視。頸內(nèi)動(dòng)脈與海綿竇瘺異常相通，動(dòng)脈血流可迅速的流入海綿竇內(nèi)，使其壓力不斷地升高，壓迫海綿竇內(nèi)的展神經(jīng)，形成展神經(jīng)麻［7］。時(shí)間越長，壓迫的概率會(huì)越大，發(fā)生展神經(jīng)麻痹的概率也就越大。而當(dāng)患者瘺口比較大且位于動(dòng)脈主干時(shí)，流入海綿竇內(nèi)的血流量會(huì)較大，導(dǎo)致壓力升高，搏動(dòng)性沖擊造成竇內(nèi)展神經(jīng)牽拉受損，發(fā)生頭痛及展神經(jīng)麻痹等癥狀。

外傷約占CCF 的75%～85%，其常合并如顱底骨折、顱內(nèi)出血、硬膜外出血等其他顱內(nèi)外傷。外傷致顱底骨折時(shí)，骨折碎片可能會(huì)刺入海綿竇，損傷頸內(nèi)動(dòng)脈或海綿竇內(nèi)的展神經(jīng)［8-9］。CCF 合并顱內(nèi)出血、硬膜外出血時(shí)，腦組織水腫或受壓，造成彌漫性或局部顱內(nèi)高壓，展神經(jīng)受腦組織擠壓及刺激，從而發(fā)生展神經(jīng)麻痹。CCF 可向多個(gè)方向引流，包括眼靜脈引流、巖上、下竇引流、側(cè)裂及皮層靜脈引流、翼叢引流等。經(jīng)眼靜脈引流，可致視力減退、搏動(dòng)性突眼、球結(jié)膜充血水腫等［10］。向上引流至側(cè)裂靜脈及皮層靜脈時(shí)，可導(dǎo)致顱內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血等癥狀。Kim［11］與Wu 等［12］的研究認(rèn)為，當(dāng)發(fā)生巖上、下竇引流時(shí)，巖上、下竇隨著血液的充盈擴(kuò)張明顯，壓迫Dorello 管內(nèi)的展神經(jīng)，從而造成展神經(jīng)麻痹。本研究中，經(jīng)巖上、下引流是頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺患者發(fā)生展神經(jīng)麻痹的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表1 影響CCF 患者發(fā)生展神經(jīng)麻痹的單因素分析

表2 多因素Logistic 回歸分析結(jié)果

表3 患者的恢復(fù)時(shí)間分布

3.3 CCF 患者的預(yù)后 通過治療，頸內(nèi)動(dòng)脈瘺口被堵塞，竇內(nèi)壓減小，引流靜脈逆行、擴(kuò)張等癥狀減輕。因此，其突眼、顱內(nèi)雜音等癥狀會(huì)很快消失，但展神經(jīng)麻痹恢復(fù)較慢。大部分患者會(huì)在2～6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)［13］。總之，治療前癥狀持續(xù)時(shí)長，瘺口血流量大，合并顱底骨折或顱高壓，經(jīng)巖上、下引流4個(gè)因素是CCF 患者發(fā)生展神經(jīng)麻痹的重要危險(xiǎn)因素。因此，當(dāng)患者出現(xiàn)以上癥狀時(shí)，應(yīng)多加注意，盡早進(jìn)行介入治療。

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