陳楚麗+劉蓬+陳麗華+彭樹文+蘇宗海

摘要：目的 了解不同證型中耳炎患者的耳嗚發(fā)生率及耳嗚特征，為臨床辨證治療提供參考依據(jù)。方法 收集廣州市番禺區(qū)中醫(yī)醫(yī)院2010年-2012年診斷為中耳炎的病例，共400例。首先調(diào)查患者有無(wú)耳嗚；有耳鳴者進(jìn)一步調(diào)查耳嗚是否與中耳炎有關(guān)；調(diào)查不同證型中耳炎的耳嗚發(fā)病率；分析不同證型中耳炎的耳鳴嚴(yán)重程度，并分析其心理聲學(xué)特征。結(jié)果 不同證型中耳炎的耳嗚發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中耳炎的耳鳴頻率實(shí)證較虛證低。四組證型的耳鳴響度、耳鳴最小掩蔽曲線、殘余抑制試驗(yàn)、耳鳴嚴(yán)重程度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 中耳炎耳嗚的發(fā)生率為19. 7%，不同證型之間的耳鳴發(fā)生率無(wú)顯著性差異（P>0.05）。耳鳴不宜作為腎虛的辨證指標(biāo)，耳鳴頻率對(duì)于中耳炎的中醫(yī)辨證可能有一定的參考意義。

關(guān)鍵詞：膿耳；耳脹耳閉；耳嗚；發(fā)病率；中醫(yī)辨證

中圖分類號(hào)：R764. 45

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1007-2349（2015）02-0016-04耳鳴（ tinnitus），是指在周圍環(huán)境中無(wú)相應(yīng)聲源或電刺激存在的情況下，患者自覺(jué)耳內(nèi)或顱內(nèi)有聲音的一種主觀感覺(jué)，常伴或不伴有聽力下降、睡眠障礙、心煩、惱怒、注意力無(wú)法集中、焦慮、抑郁等不良心理反應(yīng)。中耳炎是臨床上常見(jiàn)的疾病，主要有化膿性中耳炎和分泌性中耳炎兩大類，分別歸屬于中醫(yī)學(xué)“膿耳”和“耳脹耳閉”范疇，既往文獻(xiàn)認(rèn)為耳鳴是中耳炎的常見(jiàn)癥狀，本文對(duì)經(jīng)明確診斷為化膿性中耳炎（膿耳）或分泌性中耳炎（耳脹耳閉）的患者進(jìn)行詳細(xì)的臨床調(diào)查，試圖了解不同中醫(yī)證型中耳炎的耳鳴發(fā)生率及其臨床特征有無(wú)差異，為臨床辨證治療提供參考依據(jù)。1 對(duì)象與方法1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證分型西醫(yī)診斷參考《耳鼻咽喉一頭頸外科學(xué)》[1]關(guān)于“化膿性中耳炎”及“分泌性中耳炎”相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)診斷參考《中醫(yī)耳鼻咽吲喉科學(xué)》[2]關(guān)于“膿耳”及“耳脹耳閉”病進(jìn)行診斷及辨證分型。因這兩個(gè)病的辨證分型大致相同，為方便統(tǒng)計(jì)分析，將它們的證型合并歸納為風(fēng)邪侵襲、肝膽濕熱、脾虛濕困和腎元虧損證。1.2研究對(duì)象收集廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院耳鼻喉科2010年3月至2012年12月診斷為化膿性中耳炎（膿耳）或分泌性中耳炎（耳脹耳閉）的病例共400例，排除不能清楚地陳述病史者、同時(shí)患有其它可能引起耳鳴的耳科疾病或全身疾病者（如鼻咽癌、聽神經(jīng)瘤、高血壓患者等）、精神障礙者及孕婦或哺乳期婦女。1.3 耳鳴發(fā)生率調(diào)查 對(duì)所有入選對(duì)象進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，詳細(xì)詢問(wèn)有無(wú)耳鳴，并進(jìn)行記錄。調(diào)查中注意準(zhǔn)確把握耳鳴的定義，即必須是患者自己才能聽到、旁人無(wú)法聽到或感覺(jué)到的、周圍環(huán)境中沒(méi)有相應(yīng)聲源的鳴響聲才是耳鳴。其次要考察耳鳴與中耳炎的相關(guān)性，鑒于日前沒(méi)有一個(gè)比較公認(rèn)的中耳炎耳鳴診斷標(biāo)準(zhǔn)，本文暫且將耳鳴與中耳炎發(fā)生的部位一致且兩者發(fā)生的時(shí)間大致相同者，判定為耳鳴與中耳炎有相關(guān)性，若不符合這兩個(gè)條件則判定為二者無(wú)相關(guān)性。1.4 中耳炎耳鳴特征調(diào)查對(duì)于經(jīng)判定為與中耳炎有相關(guān)性的耳鳴患者，進(jìn)行以下耳鳴特征調(diào)查：設(shè)計(jì)耳鳴問(wèn)卷調(diào)查表對(duì)中耳炎的耳鳴音調(diào)、響度、耳鳴的嚴(yán)重程度等情況進(jìn)行調(diào)查，行純音聽閾測(cè)試及耳鳴心理聲學(xué)檢測(cè)（包括耳鳴音調(diào)匹配、耳鳴響度匹配、最小掩蔽級(jí)和殘余抑制試驗(yàn)），根據(jù)劉蓬等[3]提出的耳鳴嚴(yán)重程度評(píng)估方法進(jìn)行耳鳴嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)。1.5 統(tǒng)計(jì)分析 所有研究數(shù)據(jù)輸入電腦，用SPSS19.0統(tǒng)汁軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。2 結(jié)果2.1 一般資料400例中耳炎病例中，化膿性中耳炎（膿耳）213例，分泌性中耳炎（耳脹耳閉）187例。中醫(yī)辨證分型如下：風(fēng)邪侵襲型139例（34.8%），脾虛濕困型125例（31.2%），肝膽濕熱型65例（ 16.3%），腎元虧損型71例（17.7%）。男21 8例（54.5%），女182例（ 45.5%），各證型男女性別比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。年齡14 - 70歲，平均（36.5±13.7）歲；風(fēng)邪侵襲型的年齡最小，腎元虧損證型的年齡則明顯高于其他各證型（P<0.05）。病程1天-42，平均（54±8）個(gè)月。風(fēng)邪侵襲證的病程最短，平均為（13 +2.3）d；腎元虧損證的病程最長(zhǎng)，平均為（30±2）個(gè)月，與其他各證型比較有顯著性差異（JP<0.05）。2.2不同證型中耳炎耳鳴的發(fā)生率 在人選的400例中耳炎，耳內(nèi)或頭顱無(wú)聲響的有147例（占36.8%），自覺(jué)耳內(nèi)或頭顱有聲響的有253例（占63. 2010）。在有聲響的253例中，經(jīng)仔細(xì)詢問(wèn)，不符合耳鳴定義的（即由耳內(nèi)膿液流動(dòng)所產(chǎn)生的聲音）有77例（占19. 2%），符合耳鳴定義但發(fā)生時(shí)間與中耳炎不相關(guān)的有74例（占18. 5%），耳嗚部位與中耳炎不一致的有23例（占5. 8%），真正符合耳鳴定義且與中耳炎發(fā)生部位及時(shí)間一致的只有79例（占19.7%），即中耳炎的耳鳴發(fā)生率為19.7%。表1顯示不同證型中耳炎耳鳴的發(fā)乍率，，經(jīng)檢驗(yàn)，各證型之間的耳鳴發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ X2=1. 2350，P=0.7446>0.05），可認(rèn)為不同證型中耳炎的耳鳴發(fā)病率基本接近。2.3 不同證型中耳炎耳鳴特征分析2.3.1 耳鳴頻率調(diào)查發(fā)現(xiàn)，79例與巾耳炎有相關(guān)的耳鳴聲音均為單一音調(diào)，其自我感覺(jué)的耳鳴音調(diào)與實(shí)際匹配的音調(diào)基本接近，高、中、低調(diào)均可出現(xiàn)，表2列出不同證型中耳炎耳鳴匹配頻率的比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，除“風(fēng)邪侵襲”組與“肝膽濕熱”組的差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）外，其余各組的兩兩比較均有差異（P<0.05），可認(rèn)為肝膽濕熱證與風(fēng)邪侵襲證的耳鳴頻率大致接近，耳鳴頻率的排列順序?yàn)椋焊文憹駸嶙C≈風(fēng)邪侵襲證<脾虛濕困證<腎元虧損證。

統(tǒng)計(jì)方法：采用方差分析，F(xiàn)= 20. 80，P=0. 0000<0.05，再經(jīng)兩兩比較，除風(fēng)邪侵襲組與肝膽濕熱組兩兩比較的P值>0. 05外，其余各組的兩兩比較P <0. 05。2.3.2耳鳴匹配響度 79例與中耳炎有相關(guān)的耳鳴匹配的響度為2dBSL～6dBSL，絕大部分不超過(guò)5dBSL。從表3列出不同證型中耳炎的耳鳴響度，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P>0. 05，可認(rèn)為不同證型中耳炎耳鳴匹配響度大致相同。

統(tǒng)計(jì)方法：采用方差分析，F(xiàn)= 2.54，P=0. 0625>0.05。再經(jīng)兩兩比較，P值均大于0.052.3.3耳鳴最小掩蔽曲線除“肝膽濕熱”證外，其余三組證型中耳炎所致的耳鳴最小掩蔽曲線圖形均以間距形和匯聚形多見(jiàn)，具體分布如表4所示。經(jīng)檢驗(yàn)，四組證型的耳鳴最小掩蔽曲線差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。統(tǒng)計(jì)方法：采用卡方分析，X2=2. 3441，P=0. 9848>0.05。再經(jīng)兩兩比較，P值均大于0.05。2.3.4耳鳴殘余抑制試驗(yàn)79例中耳炎病例中65例（82.3%）能短暫抑制耳鳴聲，抑制時(shí)間10 - 120秒不等，平均25.4 +18.3秒；從表5可見(jiàn)不同證型中耳炎的耳鳴殘余抑制試驗(yàn)比較。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，均P>0. 05，四組證型的耳鳴殘余抑制差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。統(tǒng)計(jì)方法：采用方差分析，F(xiàn)=0. 83，P=0. 4826>0.05。再經(jīng)兩兩比較，P值均大于0.05。2.3.5耳鳴嚴(yán)重程度比較79例中耳炎病例的耳鳴嚴(yán)重程度分布以I級(jí)和II級(jí)最多見(jiàn)，共占總數(shù)88. 6%，IV級(jí)病例僅1例，出現(xiàn)在腎元虧損證型。無(wú)V級(jí)病例。耳鳴嚴(yán)重評(píng)分全部在7-9分范圍內(nèi)，具體分布見(jiàn)表6。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P>0. 05，各種證型的耳鳴嚴(yán)重程度差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

統(tǒng)計(jì)方法：采用方差分析，F(xiàn)=0.50，P=0. 6835 >0. 05。再經(jīng)兩兩比較，P值均大于0.05。3討論傳統(tǒng)認(rèn)為耳鳴是腎虛所致，不少學(xué)者根據(jù)中醫(yī)“腎開竅于耳”的理論，將一切耳鳴責(zé)之腎虛，甚至將耳鳴的出現(xiàn)列為…腎虛”的辨證指標(biāo)之一[4]。那么，“腎虛”證型導(dǎo)致的耳鳴發(fā)病率到底有多高，不同中醫(yī)辨證分型的中耳炎，其臨床特征有哪些差異，帶著這些問(wèn)題，本文試圖了解不同證型中耳炎的發(fā)病率及耳鳴特征的差異，為探討耳鳴的發(fā)病原因及中醫(yī)辨證提供臨床資料。3.1 不同證型中耳炎耳鳴的發(fā)生率不少醫(yī)者聽到患者主訴耳鳴，就認(rèn)為是腎虛引起的，不經(jīng)辨證便予開“六味地黃丸”，然而收效甚微。其實(shí)，風(fēng)邪外襲、腎氣虛損、痰火郁結(jié)、脾胃虛弱皆可導(dǎo)致耳鳴，非獨(dú)腎也。如《明醫(yī)雜著·卷三》對(duì)耳鳴如蟬進(jìn)行了專門論述，認(rèn)為耳鳴不能單從腎虛考慮，應(yīng)根據(jù)不同的辨證分別施治，并提出痰火郁結(jié)耳中可導(dǎo)致耳鳴的新觀點(diǎn)。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在400例中耳炎患者中，發(fā)生與巾耳炎有關(guān)的耳鳴僅79例，占19.7%，說(shuō)明耳鳴在中耳炎疾病中并非常見(jiàn)的癥狀。而在出現(xiàn)耳鳴的79例中耳炎中，四組證型的耳鳴發(fā)生率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），說(shuō)明腎元虧損型與其它證型發(fā)生耳鳴的機(jī)率幾乎是均等的，因此，對(duì)于中耳炎來(lái)說(shuō)，不宜將耳嗚的出現(xiàn)當(dāng)作腎虛的辨證指標(biāo)。3.2不同證型中耳炎耳鳴特征分析 在臨床上，不少病人除了主訴耳內(nèi)堵塞感、流膿、耳鳴外，缺乏其他明顯的兼癥，給中醫(yī)辨證施治帶來(lái)一定的閑難。因此，利用各種檢測(cè)手段尋找中醫(yī)客觀辨證指標(biāo)越來(lái)越受到重視[5]。本文試圖利用純音測(cè)聽探查不同證型巾耳炎的耳鳴特征，結(jié)果如下。

關(guān)于耳鳴音調(diào)的報(bào)道，中醫(yī)對(duì)耳鳴聲音的描述為[1]：風(fēng)邪侵襲的耳鳴聲“如吹風(fēng)樣、晝夜不?！保位鹕蠑_的耳鳴聲“如聞潮聲或風(fēng)雷聲”，腎元虧損耳鳴如“蟬叫”。中醫(yī)現(xiàn)代文獻(xiàn)《中國(guó)醫(yī)學(xué)百科全書·中醫(yī)耳鼻咽喉口腔科學(xué)》也指出，實(shí)證耳鳴聲音如風(fēng)聲、轟轟聲、低音調(diào)聲；虛證耳鳴的聲音如蟬鳴聲、高音調(diào)聲。調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，膿耳、耳脹耳閉病虛證的耳鳴頻率比實(shí)證高：腎元虧損證、脾虛濕困證的耳鳴匹配頻率多集中存3000Hz和2000Hz；而風(fēng)邪侵襲證組以1000Hz多見(jiàn)、肝膽濕熱證組則以500Hz多見(jiàn)，耳鳴頻率肝膽濕熱證≈風(fēng)邪侵襲證<脾虛濕困證<腎元虧損證，與巾醫(yī)古籍理論及現(xiàn)代理論結(jié)果大致接近。

關(guān)于耳鳴響度的報(bào)道，占今中醫(yī)資料大多數(shù)認(rèn)為不同證型之間的耳鳴響度存在差異，如明·張景岳《景岳全書·卷二十七》指出：耳鳴聲大者多實(shí)……聲小者多虛?，F(xiàn)代有些研究報(bào)道支持這一理論[6]，也有研究不支持這一理論[7]。本次調(diào)查不支持這一理論。本研究發(fā)現(xiàn)，與中耳炎相關(guān)的四種證型的耳鳴響度經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均無(wú)顯著性差異。造成這研究結(jié)果與傳統(tǒng)結(jié)果不同，其原因到底是因?yàn)橹卸椎亩Q響度與巾醫(yī)證型無(wú)關(guān)還是因?yàn)闃颖竞刻僭斐傻恼`差目前仍無(wú)法判斷，有待于以后進(jìn)一步研究。

既往沒(méi)有文獻(xiàn)資料對(duì)不同證型中耳炎的耳嗚最小掩蔽曲線之間作出報(bào)道。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不同證型中耳炎之間的耳鳴最小掩蔽曲線差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。耳鳴殘余抑制的總體陽(yáng)性率為82.3%，時(shí)間平均為25.4±18.3秒，四組證型的殘余抑制時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明不同中醫(yī)證型在耳鳴的掩蔽特性方面沒(méi)有明顯差別。

四組證型的耳鳴嚴(yán)重程度均以I級(jí)和II級(jí)最多見(jiàn)。統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，不同證型中耳炎的耳鳴嚴(yán)重程度無(wú)明顯差別，值得注意的是，腎元虧損證中耳炎的病程及患者年齡與其他組相比較均有顯著性差異，然而耳鳴嚴(yán)重程度評(píng)分卻最低，從另一角度也反映了并非腎元虧損證更容易出現(xiàn)耳鳴，腎虛的耳鳴也并非特別嚴(yán)重。綜上所述，本文調(diào)查初步得出以下結(jié)論：中耳炎的耳鳴發(fā)生率為19.7 010，不同證型中耳炎的耳嗚發(fā)生率大致相同，耳鳴的出現(xiàn)不宜作為腎虛的辨證指標(biāo)，耳鳴頻率可能對(duì)中耳炎的中醫(yī)辨證有一定參考價(jià)值，耳鳴的其他特征，如耳鳴響度、耳鳴最小掩蔽曲線、耳鳴殘余抑制試驗(yàn)、耳鳴嚴(yán)重程度等，對(duì)巾耳炎的中醫(yī)辨證意義不大。由于本文耳鳴的病例數(shù)較少，以上結(jié)論尚有待于今后擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究證實(shí)。參考文獻(xiàn)：[1]田勇泉，耳鼻嘲喉一頭頸外科學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社，2005：347-352：355-358[2]王士貞.中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)[M].中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2003：57 -60；63 -66；84 -85。[3]劉蓬，李明.對(duì)耳嗚療效評(píng)價(jià)的思考[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，43 （9）：710.[4]沈白尹，王文健.中醫(yī)虛癥辨證參考標(biāo)準(zhǔn)[J].中西醫(yī)結(jié)合雜志，1986，6（ 10）：598.[5]劉春松，劉蓬，王士貞，耳鳴耳聾的辨證分型及其證治述要[J].中醫(yī)藥學(xué)刊，2003，21（2）：232.[6]王永華，甘雨，丁水耿，耳鳴的虛實(shí)辯證及聲學(xué)特征分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，1996，4：129.[7]王東方.主觀性耳鳴客觀測(cè)量與中醫(yī)證型關(guān)系探討[J].遼寧中醫(yī)雜志，1995，22：296.（收稿日期：2014-ll-13）