徐暉 黃穎

關鍵詞：類風濕關節(jié)炎；中藥治療；研究進展；綜述中圖分類號：R255.6

文獻標志碼：A

文章編號：1007 - 2349（ 2015） 01 - 0088 - 03

類風濕關節(jié)炎（ theumatoid artlmtis，RA）是一種以對稱性多發(fā)性關節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾病[1]。其表現(xiàn)為發(fā)病的異質(zhì)性、系統(tǒng)性等。其發(fā)病具有慢性、進行性、侵蝕性等特征。本病呈全球性分布，被世界衛(wèi)生組織列為疑難雜癥之一，該疾病不易治愈，一旦患病往往是終身罹患。RA的臨床表現(xiàn)多樣，主要表現(xiàn)為關節(jié)癥狀，可出現(xiàn)晨僵、關節(jié)腫脹、關節(jié)畸形及關節(jié)功能障礙等，早期發(fā)病隱匿，容易漏診、誤診，多數(shù)患者就醫(yī)時已處于比較嚴重的不可逆階段。因RA病因及發(fā)病機制尚未完全清楚，目前尚無根治此病的方法，臨床治療多以緩解關節(jié)腫痛、晨僵等癥狀，防治關節(jié)破壞，保護關節(jié)功能，改善生活質(zhì)量為目標。西藥治療RA因長期服用毒性較大，不良反應較多，部分患者療效較差等因素，給治療帶來諸多困擾。中藥治療RA歷史悠久，療效較好，值得深入研究。現(xiàn)就類風濕關節(jié)炎中藥治療的最新研究進展進行綜述。類風濕關節(jié)炎屬于中醫(yī)“痹證”范疇，亦稱為“鶴膝風、白虎歷節(jié)、歷節(jié)風、鼓槌風”等。中醫(yī)對于RA病因病機的認識，各醫(yī)家有不同的見解，但多數(shù)醫(yī)家認同“正虛邪侵”這一病機，所謂正虛是指正氣不足，氣血虧虛，臟腑虧損，腠理空虛，衛(wèi)外難固，邪氣乘虛而入；邪侵是指感受風、寒、濕、熱之邪，痹阻經(jīng)絡，留滯關節(jié)，氣血運行不暢。屬本虛標實之證，正虛為本，邪侵為標。劉健等[2]認為，RA主要病機為脾胃不足，氣血虧虛， 風寒濕邪乘虛而入所致。姜泉等[3]經(jīng)統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)，RA致病因 素除風寒濕熱之邪，尚有瘀血夾雜，且為重要致病因素。馬武 開等[4]認為毒蘊血瘀是難治性RA的病因病機，毒蘊分為外 感風寒濕熱之毒，內(nèi)生之毒；血瘀貫穿于難治性RA始終。因此本病以益氣養(yǎng)血、散寒除濕、活血通絡、祛風止痛為其治療 的主要方法，臨床治療過程中應注意標本同治，扶正祛邪。中 藥治療分為內(nèi)服及外用，其中內(nèi)服主要包括單味中藥及中藥 復方治療。外用包括中藥外敷、藥酒涂擦及中藥熏蒸等法。 1 內(nèi)服中藥 1.1中藥單體 1.1.1雷公藤雷公藤是治療RA最重要的中藥單體，具有祛風濕，止痛，清熱解毒的功效。主要提取物有雷公藤多苷片，雷公藤內(nèi)酯片及雷公藤甲素片等，因強大的抗炎作用及免疫抑制作用，廣泛應用于臨床，且有明確效果。治療RA可能的機制是，具有類皮質(zhì)激素樣作用，下調(diào)致炎性細胞因子IL -1、TNF -α等的表達，增強抗炎性細胞因子IL-4、IL - 10等的表達[5]，清除自由基，抑制外周血的單核細胞的增值而發(fā)揮抗炎作用；通過誘導異常關節(jié)滑膜細胞凋亡，維持淋巴細胞亞群（ C1）4 +/CD8+）的平衡而發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用。近年來對于雷公藤的曰f究越來越多，其毒副作用大大減少，雷公藤幾乎成為治療RA的首選藥物之一[6-7]。該藥應用于臨床可明顯改善患者關節(jié)腫脹、疼痛、晨僵等癥狀，丁育民[8]以小劑量雷公藤多苷片治療類風濕關節(jié)炎17例（ 30mg/d），對照組15例（ 60mg/日），療程12周，晨僵、關節(jié)壓痛指數(shù)、腫脹關節(jié)數(shù)及握力等均有明顯改善，且2組間無明顯差別，提示小劑量雷公藤即可達到較好的治療效果。但是，此類中藥突出的生殖毒性，導致其應用受到限制。1.1.2青風藤 青風藤具有祛風濕，舒筋，利尿之功效。主要含青藤堿、雙青藤堿、乙基青藤堿等。具有抗炎、免疫抑制、鎮(zhèn)痛等藥理作用。治療RA的可能機制包括：通過抑制關節(jié)滑膜細胞凋亡而抑制滑膜組織增生；通過促進淋巴細胞凋亡，抑制淋巴細胞增值，降低抗原提呈細胞的抗原提呈能力而發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用[9-10]；通過降低患者血清中IL - 1β、TNF -α的含量[11]發(fā)揮抗炎作用。因此，臨床上可應用青藤堿治療RA。董庚生等”運用大劑量青風藤治療風濕病180例，約2-3周起效，約1月后關節(jié)功能、晨僵時間、疼痛程度、血沉及RF等均有較顯著改善，有效率為90%，但部分患者出現(xiàn)皮疹、胃腸道反應等副作用?？赏ㄟ^調(diào)整劑量以減少不良反應發(fā)生率。1.1.3 白芍 白芍具有養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，平抑肝陰之功效?；瘜W成分復雜，主要含芍藥苷、苯甲酰芍藥苷、芍藥內(nèi)酯苷等，具有明顯鎮(zhèn)痛作用；能調(diào)節(jié)機體的細胞免疫、體液免疫及巨噬細胞吞噬功能。白芍提取物芍藥苷對實驗動物的急性炎癥及佐劑性關節(jié)炎有抗炎作用，可降低AA大鼠滑膜細胞培養(yǎng)基上清液白介素l的生物活性[13]。由于白芍總苷治療效果理想，毒負反應小，并具有保肝作用，已作為第一個免疫調(diào)節(jié)劑用于RA的治療[14]，適用于早期、輕癥以及不耐受改善病情藥物副作用的RA病例。1.1.4昆明山海棠 昆明山海棠（又稱六方藤，紫金藤，火把花）為衛(wèi)矛科雷公藤屬植物，與雷公藤同屬，是種有毒中藥，毒性較甫公藤小，具有抗炎、抗腫瘤等作用。曾潤銘等[15]通過實驗驗證了昆明山海棠對于RA滑膜巨噬樣細胞和滑膜成纖維樣細胞有誘導凋亡和明顯抑制異常增殖作用。臨床上，昆明山海棠應用于RA治療已被證實有確切療效[16]，范仰鋼等[17]通過觀察昆明山海棠聯(lián)合較小劑量甲氨蝶呤治療老年起病RA，24周后患者的日常生活能力、關節(jié)腫脹指數(shù)、關節(jié)腫脹數(shù)、關節(jié)壓痛數(shù)和雙手平均握力等指標的改善優(yōu)于對照組，且不良反應發(fā)生率也較對照組少。1.2中藥復方中藥復方治療RA具有重要的地位，復方治療RA的多靶點抗炎、免疫調(diào)節(jié)作用受到越來越多的關注，復方中諸藥配伍可優(yōu)勢互補，提高療效；與慢作用抗風濕藥聯(lián)合使用，可起到減毒增效的作用。治療RA復方種類較多，臨床上通常根據(jù)患者的舌脈證進行辨證施治，從而體現(xiàn)了中醫(yī)的特色和精髓。《內(nèi)經(jīng)》認為，RA的主要病機是氣血虧虛、風寒濕邪阻滯氣血，使經(jīng)脈痹阻，該病機被很多醫(yī)家利用，采取祛風除濕、散寒通絡、益氣活血等為治則，通過辨證淪治來治療RA。此種方法治療RA在臨床上已得到驗證，余守雅[18]用木藤歸芎湯（木瓜、雞血藤、僵蠶、地龍、羌活、丹參、獨活、巴戟天、桃仁、當歸、川芎、仙茅、白芥子、穿山甲、全蝎、紅花）治療本病30例，對照組口服布洛芬緩釋膠囊，治療組臨床治愈11例，顯效8例，有效8例，無效3例，總有效率為90. 0%，對照組總有效率為66.67%，2組療效比較有顯著性差異（P<0.05）。馬武開等[19]等根據(jù)難治性類風濕關節(jié)炎的臨床特點，提出“毒蘊血瘀”是其發(fā)生發(fā)展的關鍵因素，并根據(jù)“毒蘊”、“血瘀”的偏盛，采用解毒化瘀、通絡止痛中藥如腫節(jié)風、重樓、大血藤、千里光、漏蘆、升麻、姜黃、虎杖、穿山龍、金銀花、當歸、玄參、桃仁、紅花、赤芍、全蝎、地龍、烏梢蛇等配伍治療難治性類風濕關節(jié)炎取得良好療效。2外用中藥中藥外治是祖國醫(yī)學的重要組成部分，也是治療RA不可忽視的一種方法。《理論駢文》日：“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳。醫(yī)理藥性無二，而法則神奇變化?！敝兴幫庵稳缣蟆⒀?、涂搽等方法，為體表直接給藥，經(jīng)皮膚或黏膜表面吸收后，藥力直達病所，治療迅速有效，且可避免一些藥物內(nèi)服帶來的毒副作用，特別適用于有消化道疾病的患者。中醫(yī)采用中草藥熏蒸、貼敷等方法，運用其辛溫祛寒、祛風除濕等功能，中草藥產(chǎn)生的藥物蒸汽直接作用于患者身體部位，以達身體各關節(jié)，促進局部血循環(huán)，驅(qū)寒、散熱除濕活血通絡等，從而達到治療RA的目的。黃穎等[20]運用苗藥五藤散外敷聯(lián)合西藥治療急性期寒濕阻絡型風濕關節(jié)炎患者，治療前后關節(jié)疼痛度、晨僵時間、腫脹度、活動度、ESR、CRP、RF等指標均較治療前有不同程度的改善。黃曉娟等[21]用自擬五黃湯加減涂擦塌漬聯(lián)合氦氖激光治療活動期RA，明顯改善了患者局部關節(jié)的紅、腫、熱、痛等癥狀，具有起效快，療效好等特點，尤其適用于活動期RA證屬熱痹者。馬雪英等[22]運用中藥熱敷結(jié)合針灸治療寒濕阻絡型類RA，連續(xù)觀察12周后，患者晨僵時間、壓痛指數(shù)、血沉等均較單純使用慢作用藥組有顯著療效，采用外用中藥配合針灸可達共湊溫經(jīng)散寒、舒筋活絡、祛濕止痛之功，臨床療效顯著，縮短治療周期。3 中藥內(nèi)外合治中藥內(nèi)服外治可顯著提高療效，縮短病程，改善關節(jié)功能。汪東濤等[23]采用內(nèi)服加外用中草藥熏蒸治療RA，結(jié)果顯示，RA患者關節(jié)癥狀改善情況、晨僵時間及血流動力學指標等方面的改善情況明顯優(yōu)于僅用內(nèi)服藥物患者。朱德祥等[24]中醫(yī)內(nèi)治配合二消散外敷治療RA，關節(jié)活動明顯進步，生活自理，主要理化指標有所改善。牟天[25]運用宣痹達經(jīng)湯內(nèi)服，五虎散外敷觀察組有效率為91. 9%，有效改善類風濕關節(jié)炎患者關節(jié)腫脹、疼痛及活動障礙等癥狀。林林等[26]通過中藥內(nèi)服外洗對RA治療作用的觀察得出且在使用西藥治療基礎上運用中藥內(nèi)服外治聯(lián)用的治療方法可以提高治療RA的療效，減少西藥的用量，從而降低西藥治療帶來的不良反應.因此，臨床上可內(nèi)外藥物聯(lián)合治療，提高患者療效。4結(jié)語RA是臨床上較為嚴重的一種慢性難治性疾病，由于其發(fā)病機制尚未明確，臨床上未找到一種理想的藥物能完全治愈此類疾病。RA也是高致殘性疾病之一，其主要臨床表現(xiàn)為關節(jié)炎癥，若不早期積極治療，容易導致患者關節(jié)功能障礙，同時還可以導致肺間質(zhì)病變、心腦血管等嚴重的并發(fā)癥等。大量研究表明單用一種治療方法效果往往不佳，目前臨床上注重中西醫(yī)聯(lián)合治療RA，內(nèi)服和外敷結(jié)合、局部和整體結(jié)合、藥物和心理治療等相結(jié)合。其中中西醫(yī)結(jié)合治療類風濕關節(jié)炎，各具優(yōu)點，能提高RA的診治水平，具有廣闊前景。參考文獻：[l]陸再英.鐘南山，內(nèi)科學，第7版[M].人民衛(wèi)生出版社，2009.5（7）：848 - 850.[2]劉健，韓明向，崔宜武，等.類風濕關節(jié)炎從脾論治探討[J].安徽中醫(yī)學院學報，2004，23（1）：1-4.[3]姜泉，蔣紅，曹煒，等475例類風濕關節(jié)炎患者中醫(yī)臨床證候分析[J].中醫(yī)雜志，2007，48（3）：253 -255.[4]馬武開，姚血明，唐芳，等，難治性類風濕關節(jié)炎中醫(yī)病因病機初探[J].四川中醫(yī)，2011，29（4）：35 -36.[5]劉健，韓明向，張皖東，等，新風膠囊對佐劑性關節(jié)炎大鼠血清 IL -1、TNFA、IL-4及IL - 10的影響[J].安徽中醫(yī)學院學報，2002，21（2）：44 -46.[6] Chen BJ. Triptolide.a novel immunosuppressive and anti-inflamma-tory agent purified froma Chinese herb Tripterygium wilfordii Hook F[J].Leuk Lymphoma， 2001 ，42（3）：253.[7]萬歡.中西藥物治療類風濕性關節(jié)炎的研究進展[J].實用心腦肺血管雜志，2010，18（9）：1379 -1380.[8]丁育民.小劑量雷公藤治療類風濕性關節(jié)炎[J].甘肅中醫(yī)學院學報，1995，（3）：12～14.[9]張永立，歐陽桂林，肖漣波，等.青藤堿治療類風濕關節(jié)炎作用機制研究進展[J].中西醫(yī)結(jié)合學報，2009，7（8）：775 -778.[10] Chen Y， YangC， Jin N，et a.1 Sinomenine promotes differentiation but impedesmaturation and co-stimulatory molecule expression of hu-man mono-cyte-derived dendritic cells[J]. Int Immunopharmaco，1 2007.7（8）：1102 - 1110.[11]蔣明，David YU，林孝義，等，中華風濕病學[M].北京：華夏出版社.2004：708.[12]董庚生，陳志勇.運用大劑量青風藤治療風濕病的體會[J].時珍國醫(yī)國藥，2001，12（6）：53.[13]馮春榮，李兆翌，黃真，等，中藥治療類風濕性關節(jié)炎的實驗研究進展[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2010，4（2）：229 -230.[14]鐘濤，巴哈爾古麗·力體甫，張繼東，等，類風濕性關節(jié)炎的中西醫(yī)治療進展[J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2010，16（2）：2 -3.[15]曾潤銘，杜世新，吳杰，等，昆明山海棠與類風濕關節(jié)炎滑膜細胞體外增殖和凋亡[J].中國組織工程研究與臨床康復，2009，13（ 50）：9892 - 9897.[16]陳立仁，昆明山海棠治療類風濕性關節(jié)炎120例療效觀察[J].中國民族民間醫(yī)藥雜志，1996（5）：9-11.[17]范仰鋼，李國華，昆明山海棠聯(lián)合甲氨蝶呤治療老年起病類風濕關節(jié)炎[J]，現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2006，22（4）：478 -480.[18]余守雅.木藤歸芎湯治療類風濕性關節(jié)炎30例療效觀察[J].四川中醫(yī)，2011，29（8）：80.[19]馬武開，姚血明，唐芳，等，從毒蘊血瘀論治難治性類風濕關節(jié)炎[J].四川中醫(yī)，2010.28（2）：18 -19.[20]黃穎，馬武開，劉麗敏，等，苗藥五藤散外敷聯(lián)合西藥治療急性期寒濕阻絡型類風濕關節(jié)炎隨機對照臨床研究[J].實用中醫(yī)內(nèi)科學，2012 ，26（ 10）：1，2 ，12.[21]黃曉娟，蔣鵬娜，李連茂，等，中藥涂擦塌漬聯(lián)合氦氖激光照射治療類風濕關節(jié)炎的臨床研究[J].中國藥房，2010. 21（ 27）：2572 - 2574.[22]馬雪英，馬曉東，楊登貴，等，中藥熱敷結(jié)合針灸治療寒濕阻絡型類風濕性關節(jié)炎的臨床研究[J]四川中醫(yī)，2013，31（ 05）：73-15.[23]汪東濤，沈鷹.中藥熏蒸治療類風濕性關節(jié)炎臨床療效觀察[J].時珍國醫(yī)國藥，2008，19（9）：16-17.[24]朱德祥，康新民，中醫(yī)內(nèi)治配合二消散外敷治療類風濕性關節(jié)炎63例[J].甘肅中醫(yī)，2010，23（7）：18-19.[25]牟天.中藥內(nèi)服外敷治療類風濕關節(jié)炎臨床研究[J].中醫(yī)學報，2013，28（9）：1386 -1387.[26]林林，丁浩，沙靜，中藥內(nèi)服外洗對類風濕關節(jié)炎治療作用的觀察[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2013，25（2）：113 -114.（收稿日期：2014-12-10）