黃萍 李磊 黃鳳蝶 沈其霖

摘要：“治肺需活血”理論是四川省十大名中醫(yī)李孔定教授提出的治療肺脹等肺系疾病的治療方法。沈其霖教授師從李孔定教授認(rèn)為久病肺虛，復(fù)感外邪為本病病因，痰瘀互結(jié)，本虛標(biāo)實(shí)為其主要病機(jī)特點(diǎn)。其主要的病理因素是痰濁，水飲與血瘀。因此業(yè)師沈其霖教授在治療肺脹時(shí)常應(yīng)用“治肺需活血”理論進(jìn)行辨證施治。茲以總結(jié)，以窺其道。

關(guān)鍵詞：治肺需活血理論；肺脹；沈其霖

中圖分類號(hào)：R256. 14

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1007-2349（2015）01-0011-02肺脹是多種慢性肺系疾患反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，導(dǎo)致肺氣脹滿，不能斂降的一種病證。臨床表現(xiàn)為胸部膨滿，憋悶如塞，喘息上氣，咳嗽痰多，煩躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫紺，脘腹脹滿，肢體浮腫等。[1]《靈樞·脹論》言“肺脹者，虛滿而喘咳。”《丹溪心法·咳嗽》有“肺脹而咳，或左或右不得眠，此痰夾瘀血礙氣而病”之言。因此朱丹溪認(rèn)為肺脹的發(fā)生與痰瘀互結(jié)，阻礙肺氣有關(guān)?！蹲C治匯補(bǔ)·咳嗽》述“如痰夾瘀血礙氣，宜養(yǎng)血以流動(dòng)乎氣，降火以清利其痰，用四物湯加桃仁、枳殼、陳皮、瓜蔞、竹瀝……。”肺脹的病位主要在肺，涉及脾、腎，后期則病及于心。其主要病理岡素是痰濁，水飲與血瘀，且互相影響和轉(zhuǎn)化，如痰從寒化則為飲，飲溢肌表則為水；痰濁久留，肺氣郁滯，心脈失暢則血郁為瘀；瘀阻血脈，“血不利則為水”。1 病因病機(jī)沈其霖教授認(rèn)為，本病的病位在肺與心，涉及脾與腎，病理上主要表現(xiàn)為氣（陽）虛、痰阻、水停、血瘀。病理演變初由外邪侵襲，繼則臟氣虛衰，痰瘀水飲隨虛而生。水飲瘀血皆為陰邪，其性屬寒，但因久宿于肺，郁而化熱，故其表現(xiàn)多為虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜之證。臨床肺脹以咳嗽、喘息、心悸、水腫等為臨床特征，可出現(xiàn)咳唾，喘息，胸腹脹滿，短氣，動(dòng)則尤甚等癥，重者面色晦暗，唇甲發(fā)紺，心悸，面浮肢腫等癥。該病以老年患者居多，病情反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重，經(jīng)久難愈。因肺為氣之主，腎為氣之根，肺不主氣而氣滯，腎不納氣而氣逆，肺腎之氣不能交匯貫通則清氣不入，濁氣不出，致使肺不斂降，氣還肺間，肺氣脹滿，則發(fā)為肺脹。沈其霖教授認(rèn)為該病是由多種病因所致的綜合病變。因肺為嬌臟，易受外邪侵襲，邪人于肺則宣肅失司，咳喘由生；久而肺虛，又易感外邪，致喘咳遷延反復(fù)。肺與心同居上焦，肺主氣朝百脈，輔心而行血，肺虛及心，則無力推動(dòng)血脈運(yùn)行而致脈絡(luò)瘀阻，氣道阻滯，，肺虛及脾則轉(zhuǎn)輸失職，致痰飲內(nèi)生，停聚于肺，影響肺之?dāng)拷?。肺虛及腎，既使氣不下納而致氣逆于肺，出現(xiàn)呼多吸少，又使蒸化功能失職，導(dǎo)致水飲內(nèi)停。沈師認(rèn)為本病早期以肺氣虛為主，漸及脾腎，后期肺、脾、腎三臟俱虛，久病肺虛，復(fù)感外邪為病因，痰瘀互阻，本虛標(biāo)實(shí)為其主要病機(jī)特點(diǎn)。痰濁與瘀血既是津血不歸正化的病理產(chǎn)物[2]，又是導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)的病理因素，痰和瘀貫穿疾病的發(fā)展過程之中，是導(dǎo)致本病遷延難愈的主要因素。臨床常以溫陽益氣、化痰活血為基本治療大法，臨證多分為急性期與緩解期，急性期遵循“急則治其標(biāo)”為原則，緩解期以“緩則治其本”為治則。2治療原則

導(dǎo)師沈其霖師從李孔定教授（全圍第1、2批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承導(dǎo)師），倡導(dǎo)“肺病多瘀”的觀點(diǎn)。其認(rèn)為肺與血液密切相關(guān)。肺主氣，具有調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，推動(dòng)血液運(yùn)行的作用。故云“諸氣者，皆屬于肺”、“氣為血之帥”。肺是血液進(jìn)行氣體交換的場所，全身的血液都要經(jīng)過經(jīng)脈而聚于肺，然后再輸送至全身供給需要。正如《素問·經(jīng)脈別論》言“肺朝百脈，輸精于皮毛”。而血液能否順利地完成氣體交換，主要依賴于肺主氣，司呼吸及其宣發(fā)肅降功能。當(dāng)各種原因致肺之功能失常，均能導(dǎo)致肺氣不能正常地推動(dòng)血液循行，從而影響血液的氣體交換，導(dǎo)致血液瘀滯，故李老有云“肺主一身之氣，肺氣和，則血脈利；肺氣病，則血脈瘀；血脈瘀，則肺病益甚，故肺病多夾瘀?！彼陨蚱淞亟淌谂R床治療穩(wěn)定期肺脹時(shí)，常以金水交泰湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減治療，且倡導(dǎo)“治肺需活血”理論。其認(rèn)為活血化瘀可以改善肺部血液循環(huán)，促進(jìn)血液進(jìn)行氣體交換，從而恢復(fù)肺主氣與宣發(fā)肅降功能？因此沈其霖教授在治療肺脹等肺系疾病時(shí)，常在辨證論治的基礎(chǔ)上加以活血化瘀之法。實(shí)證常選赤芍、桃仁、五加皮、莪術(shù)，虛證常選雞血藤、丹參；胸部脹悶疼痛者，選加郁金、香附、青皮，血瘀痰滯者，加紅花，澤蘭二沈師認(rèn)為該方祛邪與扶正兼顧，清熱與溫散同施。3典型病例：

李某，男，75歲，吸煙史50年，2013年8月15日初診。反復(fù)咳喘10+年，加重1月。癥見咳嗽，咳白色泡沫痰，量多，呼吸氣促，動(dòng)則為甚，面色晦暗，唇色微紺，飲食可，二便調(diào)。舌淡黯，苔白厚，脈沉細(xì)微滑。胸片示：慢支炎肺氣腫改變。辨證為肺脾腎俱虛，痰瘀互結(jié)，予金水交泰湯補(bǔ)肺益脾，除痰活血，予南沙參30g，黃精30g，赤芍30g，地龍12g，紫蘇子30g，木蝴蝶10g，膽南星15g，葶藶子30g，黃芩30g，甘草6g，丹參30g，紫菀15g，百部15，苦杏仁15g，法半夏15g。2劑，水煎服，2日1劑，1日3次。忌腌鹵辛辣之品。8月19日二診，患者訴氣促較前緩解，大便不成形，于前方加山藥30g健脾除濕，易紫蘇子為15g，葶藶子為15g，黃芩為15g。2劑，煎服法同上。8月29日三診，患者訴咳嗽減輕，咳痰減少，于19日方去葶藶子，法半夏，百部，加黃芪50g，黨參30g，厚樸15g補(bǔ)氣行氣。3劑，煎服法同上。9月5日四診，患者訴咳嗽基本消失，偶咳痰，量少，咽喉于，于29日方中加入天冬30g。3劑，煎服法同上。9月12日五診，患者已無咳嗽咳痰，感上樓疲乏，予咳喘康復(fù)膠囊鞏固，1日3次，每次2粒。續(xù)服1月，隨訪3月，病情穩(wěn)定。按：業(yè)師沈其霖教授師承已故四川省十大名中醫(yī)李孔定教授，臨床主張辨證論治、辨病論治及專病專方相結(jié)合。金水交泰湯就是李老治療肺氣腫的專病專方。臨床用之收效頗佳。沈師治療肺脹時(shí)還宗“肺病多瘀”之理，臨床多倡導(dǎo)“治肺需活血”的治療大法。臨床常用金水交泰湯進(jìn)行加減治療肺脹等肺系疾病。金水交泰湯由南沙參50g，黃精30g，赤芍30g，紫蘇子30g，制天南星15g，地龍12g，葶藶子15g，木蝴蝶10g，黃芩30g，甘草15g，沉香6g（為末，分6次沖服）夜關(guān)門30g組成。沈師治療肺脹臨床常用南沙參，常收顯效。蓋因南沙參又名泡參，其飲片截面為疏松多孔之狀，取類比象則有似于肺臟多孔竅，從而具有調(diào)達(dá)肺氣宣肅之功。方中南沙參補(bǔ)肺養(yǎng)陰，黃精一藥《本草從新》謂其人心、睥、肺、腎四經(jīng)，具有氣陰并補(bǔ)之功，甘草益氣祛痰，三藥合用，補(bǔ)已虛之臟，使其能奮力抗邪。木蝴蝶寬胸快膈，疏通氣道壅閉；痰壅則氣滯，氣滯則血瘀，故用赤芍活血行瘀；紫蘇子、制天南星性味辛溫，燥濕化痰；葶藶子、地龍性味辛寒，瀉肺通絡(luò)，兩組藥一一陰一陽，一緩一峻，使水飲得化，頑痰可蠲。痰濁蘊(yùn)肺，則易于化熱，阻閉氣道，故用黃芩、夜關(guān)門清肺瀉熱，防其化火刑金；母病及子，肺病久則腎虛，腎虛則氣難納，故用沉香納氣歸腎。全方補(bǔ)瀉并施，清溫并用，標(biāo)本兼顧.共奏扶正以抗邪，祛邪以固正[2]。參考文獻(xiàn)[1]周仲英.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M]北京：中國中醫(yī)藥出版社，2009：112.[2]王振兵.從痰論瘀論慢性阻塞性肺疾癇30例臨床觀察[J].中醫(yī)臨床研究，2011.3（J5）：93 – 94[3]沈其霖，趙文，譚亞萍.李孔定醫(yī)學(xué)三書[M].成都：四川科學(xué)技術(shù) 出版社，2006：245 - 246.（收稿日期：2014-08-01）