汪松林

臨床總結(jié)

后天腱膜性上瞼下垂的手術(shù)治療

汪松林

腱膜性上瞼下垂； 提上瞼肌； 上眶區(qū)凹陷

后天腱膜性上瞼下垂(aponeurotic ptosis)是指除先天性上瞼下垂外，由各種原因引起提上瞼肌腱膜薄弱、裂孔或缺損所致，常見(jiàn)于老年性上眶區(qū)凹陷、眼部手術(shù)或外傷等[1]。以往矯正腱膜性上瞼下垂的手術(shù)方法有多種,應(yīng)依據(jù)具體情況靈活掌握。自2009年初開(kāi)始，我們采用損傷小、操作簡(jiǎn)便、更符合解剖和生理功能的外路小切口上瞼提肌修復(fù)術(shù)矯治腱膜性上瞼下垂27例36只眼，效果滿(mǎn)意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者共27例36只眼。男性12例，女性15例；年齡22～58歲。其中，采用切開(kāi)法行雙側(cè)重瞼成形術(shù)后8例12只眼；眼部因外傷所致10例12只眼；白內(nèi)障術(shù)后1例2只眼；老年性上瞼下垂8例10只眼?；颊呔允霰犙劾щy。檢查：上瞼緣與角膜中心反光之間的距離為-1.5～+2.5 mm，平均(0.8±0.3) mm；上瞼提肌肌力≥8 mm，Müller肌新福林試驗(yàn)陽(yáng)性[2]。所有患者均未做眶隔脂肪處理，且無(wú)明顯的上瞼皮膚松弛；排除上瞼及眉部手術(shù)史。

2 手術(shù)方法

2.1 切口設(shè)計(jì) 在術(shù)眼的上瞼皺襞上，用亞甲藍(lán)畫(huà)出重瞼切口線;對(duì)老年腱膜性上瞼下垂者同時(shí)標(biāo)記所需切除的多余皮膚范圍。

2.2 操作步驟 常規(guī)采用2%利多卡因加適量腎上腺素行上瞼局部浸潤(rùn)麻醉。沿畫(huà)線切開(kāi)皮膚、皮下組織，分離眼輪匝肌，顯露瞼板、上瞼提肌腱膜及腱膜前脂肪；在切口上緣輕拉腱膜前脂肪，即可見(jiàn)到腱膜與瞼板離斷處，找到腱膜裂開(kāi)部位，用3-0絲線在腱膜上做3對(duì)褥式縫線并向下?tīng)坷潭p合于瞼板上，然后調(diào)節(jié)高度及弧度以符合預(yù)期要求；用5-0絲線間斷縫合皮膚。術(shù)眼包扎24 h，5 d拆線。

3 結(jié)果

本組患者共27例36只眼，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)患者均有不同程度的眼瞼腫脹，以及眼瞼閉合不全，可逐漸恢復(fù)。隨訪1～24個(gè)月，雙側(cè)重瞼基本對(duì)稱(chēng)，弧度流暢，上瞼下垂矯正，眶區(qū)凹陷明顯改善(圖1)，未出現(xiàn)眼瞼內(nèi)外翻及眼瞼畸形等并發(fā)癥。術(shù)后暴露性角膜炎2例，均在1個(gè)月后治愈，效果滿(mǎn)意。

圖1 腱膜性上瞼下垂手術(shù)前后對(duì)比 a.術(shù)前 b.術(shù)后6個(gè)月

4 討論

后天腱膜性上瞼下垂屬于一種特殊類(lèi)型，其發(fā)病與提上瞼肌腱膜有著直接密切的關(guān)系。隨著諸多學(xué)者對(duì)腱膜性上瞼下垂研究和認(rèn)識(shí)的深入，其手術(shù)方式和重點(diǎn)已從提上瞼肌術(shù)式逐步轉(zhuǎn)移到腱膜術(shù)式，為治療這一類(lèi)型上瞼下垂開(kāi)創(chuàng)了新的途徑，提高了治療效果[3]。上瞼下垂的患者，由于提上瞼肌肌力較差，因此，往往無(wú)上瞼皺襞形成。筆者術(shù)中發(fā)現(xiàn)，提上瞼肌腱膜伸長(zhǎng)變薄，出現(xiàn)裂孔或缺損，其部分或全部由瞼板表面離斷，常發(fā)生于薄弱的腱膜遠(yuǎn)端，接近瞼板處。其主要臨床解剖特點(diǎn)[4]：提上瞼肌功能正?；蚪咏＜×s12 mm，上瞼皺襞增高，上眶區(qū)凹陷，上瞼皮膚變薄。原因：組織退行性變[1]，即隨患者的年齡增長(zhǎng)，腱膜有自行斷裂或裂開(kāi)的傾向；老年皮膚松弛、彈性減退及眶隔薄弱，均為提上瞼肌乏力所致[5]。與提上瞼有關(guān)的結(jié)構(gòu)主要是上瞼提肌復(fù)合體[6]，包括上瞼提肌腱膜、聯(lián)合筋膜、Müller肌腱膜和瞼板前眼輪匝肌4部分組成。而聯(lián)合腱膜則由上瞼皺襞區(qū)眼輪匝肌筋膜、眶隔和上瞼提肌腱膜三者融合而成。有學(xué)者應(yīng)用組織學(xué)連續(xù)切片和特殊染色，在光電鏡下觀察了猴和人的上瞼組織，發(fā)現(xiàn)上瞼提肌復(fù)合體有一復(fù)雜的彈性纖維附著系統(tǒng)[7]，被稱(chēng)之為彈性纖維網(wǎng)。提出這一彈性纖維網(wǎng)，對(duì)于形成上瞼皺襞的高度起著關(guān)鍵性作用。

由此看出，上瞼提肌腱膜是調(diào)整眼瞼高度的一個(gè)重要結(jié)構(gòu)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，后天性上瞼下垂患者的提上瞼肌腱膜均有改變，患者瞼板前面光滑，分離眼輪匝肌與腱膜后，可見(jiàn)較厚的白色腱膜裂孔[8-9]；眼部受鈍挫傷、銳器傷及過(guò)度牽拉眼瞼均可直接造成腱膜損傷[10]；長(zhǎng)期配戴角膜接觸鏡，可由于配戴及去除接觸鏡時(shí)牽托眼瞼所致；醫(yī)源性原因，如切開(kāi)法重瞼成形術(shù)在去除眶隔脂肪時(shí)因靠近瞼板上緣而損傷提上瞼肌腱膜；眼瞼腫脹局部應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素[11]，妊娠與分娩均可造成提上瞼肌腱膜的斷裂。由于腱膜性上瞼下垂發(fā)生的原因是腱膜斷裂或缺損，因此，我們常選擇提上瞼肌腱膜分離修補(bǔ)術(shù)，并可以在術(shù)中直接觀察上瞼位置/瞼緣弧度及高度；術(shù)中保存了Müller肌及提上瞼提肌的內(nèi)、外角，維持了眼瞼的正常結(jié)構(gòu)。手術(shù)操作簡(jiǎn)單，損傷范圍小，術(shù)后反應(yīng)輕，效果較好。

總之，采用小切口提上瞼肌腱膜修復(fù)術(shù)矯正腱膜性上瞼下垂，是一種安全有效的方法。

[1] 梁玉偉, 林茂昌, 張 君, 等. 重度上瞼下垂矯正術(shù)后回退的臨床觀察[J]. 臨床眼科雜志, 2002,10(6):531-533.

[2] 陳 宏, 張明昌. 腱膜性上瞼下垂的個(gè)性化手術(shù)治療[J]. 華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2010,39(4):565-567,581.

[3] 任 榮. 改進(jìn)的上瞼提肌縮短術(shù)治療重度先天性上瞼下垂[J]. 眼外傷職業(yè)眼病雜志, 2008,30(6):469-471.

[4] 林茂昌. 腱膜性上瞼下垂[J]. 中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志, 2008,14(2):143-144.

[5] 王 煒. 整形外科學(xué)[M]. 杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社, 1999:915.

[6] 包豐英. 眼瞼松弛癥的手術(shù)治療[J]. 中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用, 2010,4(2):21-22.

[7] 馬曉萍. 外傷性腱膜性上瞼下垂腱膜外路修復(fù)術(shù)[J]. 中國(guó)眼耳鼻喉科雜志, 2010,10(3):185.

[8] 邢 濱. 老年性上瞼下垂腱膜復(fù)位術(shù)27例分析[J]. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)), 2013,15(9):190.

[9] 戴明山, 曉 琴, 田世元. 提上瞼肌腱膜折疊前徙術(shù)在腱膜性上瞼下垂術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)美容醫(yī)學(xué), 2012,21(16):8.

[10] 包豐英, 羅曉幸. 提上瞼肌腱膜折疊術(shù)治療老年性上瞼下垂[J]. 國(guó)際眼科雜志, 2012,12(6):1208.

[11] 盧銀波, 唐勇華, 韋麗嬌. 提上瞼肌腱膜折疊術(shù)治療輕中度上瞼下垂臨床觀察[J]. 眼科, 2010,19(2):116-118.

215000 江蘇 蘇州，中國(guó)人民解放軍第一〇〇醫(yī)院 整形美容科

汪松林(1986-)，男，安徽人，主治醫(yī)師.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.05.003

2015-03-17)