鄭吉敏，高俊茶，趙紅偉，王玉珍

四種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)急性胰腺炎預(yù)后評(píng)估價(jià)值的比較

鄭吉敏，高俊茶，趙紅偉，王玉珍

目的比較嚴(yán)重度床旁指數(shù)（BISAP）評(píng)分、急性生理和慢性健康評(píng)估（APACHEⅡ）評(píng)分、Ranson's評(píng)分和Balthazar CT嚴(yán)重指數(shù)（CTSI）對(duì)急性胰腺炎（AP）預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。方法對(duì)近2年我院收治的AP患者共114例進(jìn)行回顧性分析，進(jìn)行入院24 h內(nèi)BISAP、APACHE-Ⅱ評(píng)分，48 h內(nèi)Ranson's評(píng)分及72 h內(nèi)CTSI評(píng)分，比較不同病因、不同嚴(yán)重程度下4種評(píng)分的結(jié)果；分析BISAP評(píng)分與其他3種評(píng)分的相關(guān)性；比較4種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)SAP及死亡的預(yù)測價(jià)值。結(jié)果不同病因的AP患者4種評(píng)分均數(shù)的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同嚴(yán)重程度患者BISAP、APACHE-Ⅱ、Ranson's、CTSI評(píng)分的均數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，各種評(píng)分均隨輕、中、重病情的加重而逐漸增加。BISAP評(píng)分與APACHE-Ⅱ、Ranson's、CTSI評(píng)分均呈正相關(guān)（r分別為0.905、0.923和0.714，P＜0.01）；4種評(píng)分系統(tǒng)均對(duì)AP患者的病情嚴(yán)重程度和死亡有較好的預(yù)測價(jià)值（P＜0.01）。結(jié)論4種評(píng)分系統(tǒng)均可應(yīng)用于各種病因AP的分級(jí)及預(yù)測預(yù)后，BISAP評(píng)分方法簡便，容易獲得。

胰腺炎；急性?。活A(yù)后；APACHEⅡ評(píng)分；BISAP評(píng)分；Ranson's評(píng)分；Balthazar CT嚴(yán)重指數(shù)

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是臨床常見的急腹癥之一，近年來發(fā)病率逐年升高。根據(jù)最新診治指南，急性胰腺炎可分為輕度AP（mild acute pancreatitis，MAP）、中度AP（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）和重度AP（severe acute pancreati?tis，SAP）［1］。MAP通常在1～2周內(nèi)恢復(fù)，病死率低。而SAP病死率較高，為36%～50%［1］。因此，對(duì)AP患者的病情進(jìn)行早期客觀的評(píng)估，可準(zhǔn)確判斷疾病的嚴(yán)重程度，有助于患者得到及時(shí)的監(jiān)測和治療，降低病死率。目前臨床常用的AP評(píng)分系統(tǒng)包括Ranson's評(píng)分、急性生理和慢性健康評(píng)估（APACHE-Ⅱ）評(píng)分、AP嚴(yán)重度床旁指數(shù)（BISAP）評(píng)分和Balthazar CT嚴(yán)重指數(shù)（CTSI）。本文回顧性分析了我院2年來資料完整的AP患者114例，應(yīng)用以上評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分，并對(duì)4種評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行比較。

圖2為不同添加量FeCrBSi對(duì)304L不銹鋼試樣顯微組織的影響．從圖2可以看出：當(dāng)FeCrBSi添加量為1%時(shí)，孔隙較多不規(guī)則，且大都分布在晶界處，這是由于燒結(jié)試樣中液相量較少導(dǎo)致的；隨著添加量的增加，液相在晶界處、氣孔-晶粒邊界處及顆粒接觸處迅速發(fā)生擴(kuò)散，孔隙由不規(guī)則形狀逐漸球化且孔隙度明顯減少，晶粒開始長大；當(dāng)FeCrBSi添加量增大到7%時(shí)，孔隙進(jìn)一步球化，但晶粒出現(xiàn)異常長大的現(xiàn)象，表現(xiàn)為大晶粒吞并小晶粒，顯微組織粗化．

1　資料與方法

1.1一般資料我院自2011年1月—2012年12月因AP住院的患者，剔除資料不完整者，共入選114例，均符合2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。根據(jù)不同病因分為：膽源性AP組52例，高脂血癥性AP組27例，酒精性AP組19例，其他病因（包括妊娠期、病毒感染、不明原因等）AP組16例。根據(jù)病情嚴(yán)重程度將所有患者分為MAP組70例，MSAP組18例，SAP組26例。

1.2研究方法對(duì)入選病例詳細(xì)登記一般資料、癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果，選取指標(biāo)均為最異常數(shù)值，進(jìn)行入院24 h內(nèi)BISAP、APACHE-Ⅱ評(píng)分，48 h內(nèi)Ranson's評(píng)分及72 h內(nèi)CTSI評(píng)分。根據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，APACHE-Ⅱ評(píng)分＜8分、Ranson's評(píng)分＜3分或CTSI評(píng)分＜4分，至少符合其中一項(xiàng)條件的診斷為MAP；APACHE-Ⅱ評(píng)分≥8分、Ran?son's評(píng)分≥3分或CTSI評(píng)分≥4分，改良Marshall評(píng)分≥2分者為SAP，介于兩者之間者為MSAP。比較不同病因、不同嚴(yán)重程度下4種評(píng)分的結(jié)果；分析BISAP評(píng)分與其他3種評(píng)分的相關(guān)性；比較4種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)SAP及死亡的預(yù)測價(jià)值。

“我絕對(duì)是悲觀主義。雖然我看上去很樂觀愛笑，但其實(shí)我是個(gè)很憂患的人。危機(jī)感跟我大學(xué)那段時(shí)間是有聯(lián)系的，不想再回到那個(gè)狀態(tài)?！被蛟S正如他所言，那是他迄今為止人生的最低谷，但正是那次的低谷，讓他總想盡量做到最好?！坝行﹦?dòng)力，可能是因?yàn)橛X得如果做不到很好的話，不好的事情（就）會(huì)發(fā)生。你知道你自己可以做好，然后你再做不好，這是很打擊的?！被蛟S，就是這種動(dòng)力，一直推動(dòng)著他超負(fù)荷地向前馳騁！

在AP的診治過程中，臨床醫(yī)師往往應(yīng)用多種評(píng)分系統(tǒng)綜合評(píng)估患者的病情及預(yù)后。各種評(píng)分系統(tǒng)因不同的目的而制定，各有其優(yōu)勢，但也都存在片面性和局限性。

APACHE-Ⅱ評(píng)分作為非特異性評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)廣泛應(yīng)用于各種危重疾病嚴(yán)重程度的評(píng)估，也被用于AP嚴(yán)重程度的預(yù)測，包含了急性生理評(píng)分、年齡參數(shù)和慢性健康指數(shù)，是目前臨床運(yùn)用中最全面、客觀的量化指標(biāo)。24 h APACHE-Ⅱ評(píng)分對(duì)早期評(píng)估AP的嚴(yán)重程度和預(yù)后有較高的預(yù)測價(jià)值［3-5］。該評(píng)分不受患者入院后的時(shí)間限制，可以重復(fù)進(jìn)行并連續(xù)觀察其分值變化，從而判斷疾病發(fā)展、惡化及恢復(fù)情況。不足之處是該評(píng)分系統(tǒng)對(duì)局部并發(fā)癥的預(yù)見能力較弱［3，6］，且項(xiàng)目繁多，可行性差，目前多用于臨床試驗(yàn)研究。

2.44種評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測SAP及死亡的ROC曲線114例患者中SAP組26例。ROC曲線顯示，Ranson's評(píng)分診斷SAP更靈敏。BISAP、Ranson's、APACHEⅡ、CTSI評(píng)分預(yù)測SAP的ROC的曲線下面積（95%置信區(qū)間）分別為0.856（P=0.001，95%CI：0.774～0.938）、0.942（P=0.001，95%CI：0.902～0.982）、0.922（P=0.001，95%CI：0.874～0.971）、0.766 （P=0.001，95%CI：0.653～0.879），見圖1。114例患者中死亡7例，ROC曲線顯示，APACHE-Ⅱ預(yù)測死亡更敏感。BISAP、Ranson's、APACHEⅡ、CTSI評(píng)分預(yù)測SAP的ROC的曲線下面積（95%置信區(qū)間）分別為 0.888（P=0.001，95%CI：0.814～0.962）、0.803 （P=0.007，95%CI：0.703～0.903）、0.899（P=0.001，95%CI：0.830～0.967）、0.840（P=0.003，95%CI：0.716～0.964），見圖2。

2　結(jié)果

2.1不同病因患者4種評(píng)分分值的比較不同病因的AP患者性別、年齡比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。BISAP、APACHE-Ⅱ、Ranson's、CTSI評(píng)分均數(shù)的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

外婆年紀(jì)大了，前段時(shí)間身體大不如從前，錢海燕忙著陪周啟明做各種復(fù)查，沒顧得上回諸暨看望外婆。卻沒想到外婆就這樣走了。

CTSI評(píng)分系統(tǒng)可以有效地反映AP局部病變的情況，對(duì)局部并發(fā)癥如胰腺囊腫、膿腫等有較高的預(yù)測價(jià)值［7］，AP病情越重，出現(xiàn)局部并發(fā)癥的概率就越高，因此，CTSI對(duì)AP的嚴(yán)重程度和病死率都有較高的預(yù)見能力［8］。不足之處是，AP患者胰周病變的程度往往需要數(shù)天才能達(dá)到高峰，相當(dāng)一部分患者在發(fā)病24～48 h內(nèi)CT表現(xiàn)比實(shí)際情況偏輕，容易錯(cuò)過最佳救治時(shí)機(jī)。而且增強(qiáng)CT費(fèi)用較高，限制了CTSI評(píng)分的廣泛應(yīng)用。

2.3BISAP評(píng)分與其他評(píng)分系統(tǒng)的相關(guān)性BISAP評(píng)分與APACHE-Ⅱ、Ranson's和CTSI評(píng)分均呈正相關(guān)（r分別為0.905、0.923和0.714，P＜0.01）。

大約晚上九點(diǎn)多，白天的喧鬧剛剛退去，夜晚的北大校園燈光柔和，一片安靜，校門上掛著的大燈籠則顯得五彩繽紛。

Tab.1　Comparison of four types of scores in patients with different etiology表1　不同病因AP患者4種評(píng)分分值的比較

Tab.2　Comparison of mean values of four scoring systems in patients with different severity of AP表2　不同嚴(yán)重程度AP患者4種評(píng)分均數(shù)的比較

Fig.1　The ROC curves of BISAP，Ranson's，APACHE-Ⅱand CTSI scores to diagnose SAP圖1　BISAP、Ranson's、APACHE-Ⅱ及CTSI評(píng)分預(yù)測SAP的ROC曲線

Fig.2　The ROC curves of BISAP，Ranson's，APACHE-Ⅱand CTSI scores to diagnose death圖2　BISAP、Ranson's、APACHE-Ⅱ及CTSI評(píng)分預(yù)測死亡的ROC曲線

3　討論

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，評(píng)分結(jié)果計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組樣本均數(shù)比較采用方差分析，組間多重比較采用LSD-t法。各變量相關(guān)分析用Pearson相關(guān)，ROC曲線分析各種評(píng)分預(yù)測SAP、死亡的靈敏度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2008年，美國Wu等［9］通過對(duì)17 992例AP患者的分類和回歸樹分析，根據(jù)住院死亡風(fēng)險(xiǎn)的不同，確定了5個(gè)預(yù)測住院病死率的變量，提出了新的評(píng)價(jià)方法BISAP評(píng)分。這種評(píng)價(jià)方法包括尿素氮（BUN）、意識(shí)障礙、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、年齡和胸膜滲出5項(xiàng)內(nèi)容，取其首字母，組成BISAP。此后，國內(nèi)外學(xué)者對(duì)BISAP評(píng)分做了大量的研究工作。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前無自身免疫系統(tǒng)疾病、活躍的感染、服用阿司匹林、類固醇或免疫抑制藥物、輸血、其他惡性腫瘤、放化療等導(dǎo)致血常規(guī)異常的情況；②經(jīng)D2根治切除術(shù)及術(shù)后病理證實(shí)的胃癌患者；③術(shù)前1周內(nèi)的血常規(guī)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn) ：①術(shù)后1月內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或者死亡；②合并其他惡性腫瘤；③失訪。

2.2不同嚴(yán)重程度患者4種評(píng)分均數(shù)的比較不同嚴(yán)重程度患者BISAP、APACHE-Ⅱ、Ranson's、CTSI評(píng)分的均數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，MSAP組和SAP組均高于MAP組；SAP組的APACHE-Ⅱ和Ranson's評(píng)分高于MSAP組，見表2。

Ranson's標(biāo)準(zhǔn)作為AP評(píng)估方法已應(yīng)用多年，在預(yù)測AP嚴(yán)重程度方面有較高的靈敏度和特異度，且對(duì)全身并發(fā)癥也有較好的預(yù)見能力［2］。研究顯示，Ranson's評(píng)分對(duì)AP的病情嚴(yán)重程度和病死率有很好的評(píng)估作用［3］。不足之處是該評(píng)分系統(tǒng)所含指標(biāo)過多，不易獲得，需要進(jìn)行二次評(píng)估，缺乏動(dòng)態(tài)性和連續(xù)性，這就影響了它的臨床應(yīng)用。

Wu等［9］的研究表明，AP患者病死率隨著BISAP得分升高而增加，可將BISAP≥3分作為臨界值，此時(shí)AP病死率顯著增加。Papachristou等［10］比較了BISAP、Ranson's、APACHE-Ⅱ和CTSI這4種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測AP患者器官衰竭、并發(fā)癥和病死率的效果，認(rèn)為BISAP對(duì)預(yù)后預(yù)測的準(zhǔn)確性與其他常用評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)相似，但操作更為簡單。Wang等［11］前瞻性研究顯示入院第1天BISAP、APACHE-Ⅱ、48 h Ran?son's評(píng)分預(yù)測AP死亡的的最佳閾值分別為2分、10分、3分，預(yù)測AP持續(xù)性功能不全的最佳閾值分別為2分、7分、3分，因此認(rèn)為入院當(dāng)天BISAP評(píng)分評(píng)估AP患者死亡和持續(xù)性器官功能的預(yù)測價(jià)值與傳統(tǒng)的APACHE-Ⅱ和Ranson's評(píng)分類似。

本文主要分析BISAP評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)我國AP患者結(jié)果是否可信，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同病因AP患者的4種評(píng)分分值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；隨著病情的加重，評(píng)分分值逐漸升高；相關(guān)分析顯示，BISAP評(píng)分與其他3種評(píng)分均呈正相關(guān)。因此，筆者認(rèn)為，BISAP評(píng)分可應(yīng)用于評(píng)估各種病因?qū)е碌腁P。

有學(xué)者應(yīng)用各種評(píng)分來預(yù)測AP的局部并發(fā)癥［12］。筆者認(rèn)為，局部并發(fā)癥分類較多，其中急性胰周液體積聚、急性壞死物積聚往往在發(fā)病1周左右達(dá)到高峰，而胰腺假性囊腫、包裹性壞死多發(fā)生于AP起病4周后，因此有些患者，尤其是死亡患者的存在造成這部分病例數(shù)下降，從而影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。筆者通過比較4種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)AP患者的病情嚴(yán)重程度和死亡的預(yù)測價(jià)值發(fā)現(xiàn)，Ranson's評(píng)分診斷SAP更敏感，APACHE-Ⅱ預(yù)測死亡更敏感，而BISAP評(píng)分與APACHE-Ⅱ和Ranson's評(píng)分相似，對(duì)病情的嚴(yán)重程度及死亡均有顯著的預(yù)測價(jià)值。

BISAP評(píng)分5項(xiàng)內(nèi)容中，除年齡（高齡患者容易發(fā)生SAP）外，其他4項(xiàng)內(nèi)容均出現(xiàn)在病情嚴(yán)重的患者中：BUN既能反映胰腺炎發(fā)生時(shí)多種炎癥介質(zhì)釋放造成毛細(xì)血管滲漏，有效循環(huán)血量不足導(dǎo)致的腎前性氮質(zhì)血癥，又能反映AP對(duì)腎功能的影響［13］；意識(shí)障礙即胰性腦病是病情嚴(yán)重的標(biāo)志；SIRS可反映部分SAP的臨床特點(diǎn)；而胸膜滲出也是大量體液滲出到第三間隙以及AP時(shí)最常出現(xiàn)的急性肺損傷可能性的依據(jù)。因此，筆者認(rèn)為，BISAP評(píng)分包括了患者的一般情況、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及影像學(xué)表現(xiàn)，是一種較全面的AP臨床評(píng)價(jià)系統(tǒng)。

有研究顯示，BISAP評(píng)分特異度高，在BISAP評(píng)分≥3分時(shí)，特異度可達(dá)到90%以上，因此可用于早期、快速的篩查重癥患者［13-14］。BISAP評(píng)分系統(tǒng)指標(biāo)少，評(píng)估全面，并可隨著時(shí)間推移進(jìn)行多次評(píng)分，臨床應(yīng)用方便。只有將各種評(píng)分系統(tǒng)聯(lián)合起來反復(fù)對(duì)AP患者進(jìn)行評(píng)估，才能比較準(zhǔn)確地反映病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后，指導(dǎo)臨床治療及護(hù)理。

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（2014-03-14收稿2014-10-14修回）

（本文編輯魏杰）

Clinic significance of four clinical scoring systems in evaluating prognosis of acute pancreatitis

ZHENG Jimin，GAO Juncha，ZHAO Hongwei，WANG Yuzhen
Department of Gastroenterology，Hebei General Hospital，Shijiazhuang 050051，China

ObjectiveTo compare the clinic significance of four clinical scoring systems in evaluating prognosis of acute pancreatitis:bedside index for severity in acute pancreatitis（BISAP），acute physiology and chronic health evaluation （APACHEⅡ），Ranson's scoring system，computed tomography severity index（CTSI）in AP.MethodsPatients visited our clinic with AP（n=114）in recent 2 years were retrospectively analyzed.BISAP and APACHEⅡscores were obtained at 24 hours after admission；Ranson's score was obtained at 48 hours after admission and CTSI are obtained was obtained at 72 hours after admission.Results of four scoring system were compared under different causes and different severity of the dis?ease.Correlation between BISAP score and the other three scores were analyzed and the predicative value of all four scoring systems for severity of AP and death were also compared.ResultsThe mean values of four scoring systems show no signifi?cant difference in AP patients with different etiology（P＞0.05）.The BISAP score is positively correlated with APACHE-Ⅱ，Ranson's score and CTSI score（P＜0.01）.The four scoring systems all present good predictive value on the severity of AP and death（P＜0.01）.ConclusionThe four scoring systems can all be applied to grading and prognosis for AP of various causes.BISAP is a simple，prompt，economical scoring system in clinical practice.

pancreatitis；acute disease；prognosis；APACHEⅡscore；BISAP score；Ranson's score；Balthazar CT se?verity

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ADOI：10.11958/j.issn.0253-9896.2015.02.028

河北省衛(wèi)生廳指令課題項(xiàng)目（20130106）

河北省人民醫(yī)院消化科（郵編050051）

鄭吉敏（1972），女，副教授，碩士，主要從事胰腺疾病及慢性肝病的研究