林艷玉，吳冬燕，許靜△，陳炳偉

不同左束支阻滯形態(tài)的心力衰竭患者心臟再同步治療效果比較

林艷玉1，吳冬燕2，許靜2△，陳炳偉2

目的 分析不同形態(tài)左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）的慢性充血性心力衰竭患者從心臟再同步化治療（CRT）中獲益是否相同。方法 選取植入CRT裝置且合并LBBB的42例慢性充血性心力衰竭患者。根據(jù)植入術(shù)前體表心電圖形態(tài)分為“真性”LBBB組32例：V1、V2導(dǎo)聯(lián)負(fù)向波為主（QS或rS），V1、V2、V5、V6、I、aVL導(dǎo)聯(lián)中至少有2個(gè)以上的導(dǎo)聯(lián)QRS波中間有切跡或頓挫，QRS時(shí)限男≥140 ms、女≥130 ms；“假性”LBBB組10例：符合傳統(tǒng)的LBBB標(biāo)準(zhǔn)，但尚未達(dá)到“真性”LBBB診斷標(biāo)準(zhǔn)。隨訪1年，比較2組患者QRS波時(shí)限（ms）、超聲測(cè)量指標(biāo)及紐約心功能分級(jí)（NYHA分級(jí)）變化。以NYHA分級(jí)降低≥1級(jí)和（或）左室收縮末容積（LVESV）減少≥15%定義為對(duì)CRT有效，以LVESV減少≥30%定義為超反應(yīng)。結(jié)果 2組患者基礎(chǔ)臨床指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪1年后真性組和假性組對(duì)CRT治療有效患者分別為20例和6例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)CRT有效的患者中，真性組的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）較假性組改善更加明顯（P＜0.05）。結(jié)論 新LBBB診斷標(biāo)準(zhǔn)不能預(yù)測(cè)CRT的治療效果，但符合新標(biāo)準(zhǔn)的CRT有效患者可能從CRT治療中獲益程度更大。

心力衰竭；束支傳導(dǎo)阻滯；心室功能，左；心臟再同步化治療；左束支傳導(dǎo)阻滯

心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）能夠改善慢性充血性心力衰竭伴QRS增寬患者的臨床癥狀，逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)，降低心衰患者的再住院率和病死率［1］，尤其是體表心電圖呈左束支傳導(dǎo)阻滯（left bundle branch block，LBBB）的患者［2-3］。2013年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）及2013年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）急慢性心力衰竭診療指南中關(guān)于CRT的建議中，除以QRS波時(shí)限作為推薦依據(jù)外，更強(qiáng)調(diào)LBBB，且Ⅰ類推薦只有心電圖呈LBBB的心衰患者［4-5］。但是對(duì)于心電圖LBBB的診斷，有研究認(rèn)為，按照既往的LBBB診斷標(biāo)準(zhǔn)，近 1/3患者并非真正的 LBBB［6］。2011年Strauss等［7］推薦了新的LBBB診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究旨在分析符合新LBBB診斷標(biāo)準(zhǔn)的慢性充血性心力衰竭患者是否能從CRT治療中獲益更大。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選取2009年5月—2013年10月于天津市胸科醫(yī)院植入CRT裝置的慢性充血性心力衰竭患者，并進(jìn)行隨訪。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前心電圖符合傳統(tǒng)LBBB診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］。（2）左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤0.35。（3）竇性心律。（4）NYHA分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非LBBB型束支阻滯。（2）持續(xù)房顫患者。判斷對(duì)CRT反應(yīng)有效標(biāo)準(zhǔn)為NYHA分級(jí)降低≥1級(jí)和（或）左室收縮末容積（LVESV）減少≥15%；判斷CRT超反應(yīng)患者標(biāo)準(zhǔn)為L(zhǎng)VESV減少≥30%［9］。

1.2 CRT裝置安置 術(shù)前給予充分的抗心衰藥物改善心功能，待心功能相對(duì)穩(wěn)定后，局麻下行CRT植入術(shù)。選擇左鎖骨下靜脈徑路置入導(dǎo)引鋼絲和鞘管，依次植入并固定右心房及右心室電極。經(jīng)鞘管行冠狀靜脈造影以了解冠狀靜脈的分支情況。根據(jù)術(shù)前組織多普勒左室延遲收縮的部位和術(shù)中冠狀靜脈造影的結(jié)果確定放置左室電極導(dǎo)線的靜脈。在左室電極導(dǎo)線推送系統(tǒng)的幫助下植入左室電極。常規(guī)測(cè)試起搏閾值、阻抗和感知，各項(xiàng)參數(shù)滿意且高輸出左心室起搏不引起膈肌刺激視為定位成功。右心房電極常規(guī)置于右心耳部，右心室電極置于右室心尖部。

1.3 分組標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)術(shù)前體表心電圖形態(tài)將患者分為“真性”LBBB組及“假性”LBBB組。真性組：V1、V2導(dǎo)聯(lián)負(fù)向波為主（QS或rS）；V1、V2、V5、V6、Ⅰ、aVL6個(gè)導(dǎo)聯(lián)中至少有2個(gè)以上的導(dǎo)聯(lián)QRS波中間有切跡或頓挫；QRS波時(shí)限，男性≥140 ms、女性≥130 ms。假性組：符合傳統(tǒng)的LBBB標(biāo)準(zhǔn)（QRS波時(shí)限≥120 ms；V1導(dǎo)聯(lián)呈QS或rS；Ⅰ或者V6導(dǎo)聯(lián)呈單向R波），但尚未達(dá)到“真性”LBBB診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括上述6個(gè)導(dǎo)聯(lián)中僅有1個(gè)或沒有導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)切跡或者頓挫。

1.4 術(shù)后隨訪 所有患者于CRT植入后7～10 d內(nèi)在超聲心動(dòng)圖指導(dǎo)下進(jìn)行房室間期和心室間期參數(shù)的優(yōu)化。術(shù)后每3個(gè)月進(jìn)行隨訪，隨訪期1年，隨訪內(nèi)容包括心功能評(píng)估、超聲心動(dòng)圖以及心電圖檢查等。心功能評(píng)定采用NYHA分級(jí)，由1名對(duì)本研究設(shè)盲的心內(nèi)科醫(yī)師電話隨訪或當(dāng)面問診評(píng)定，超聲心動(dòng)圖指標(biāo)包括左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、LVESV及LVEF。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。連續(xù)變量資料表示采用±s表示，Kolomogorov-Smirnov（K-S）檢驗(yàn)數(shù)據(jù)正態(tài)性，組間比較采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；以P＜0.05（雙側(cè)）為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 本組共入選患者42例，其中符合真性LBBB診斷者32例，假性LBBB組10例。術(shù)前2組患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病及心功能等基本情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)前真性組QRS波寬度明顯寬于假性組（P＜0.05），見表1。

Tab.1 Basic characteristics of patients between two groups表1 真性LBBB組與假性LBBB組患者術(shù)前基本情況比較

2.2 術(shù)后隨訪結(jié)果 2組△QRS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。術(shù)后 1年 2組△LVEDD，LVEF、LVESV、△LVEF、△LVESV及超反應(yīng)者差差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。真性組和假性組對(duì)CRT有效患者分別為20例和6例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2組中對(duì) CRT有反應(yīng)的患者比較顯示，LVEF及LVEDD差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），真性LBBB組較假性組的LVEF更高，LVEDD更小，見表2、3。

3 討論

雖然目前循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)證實(shí)CRT對(duì)治療慢性心衰伴QRS增寬患者的安全性及長(zhǎng)期效果，但臨床上仍有30%左右的患者在CRT術(shù)后癥狀未改善甚至惡化［10］，如何有效地選擇CRT有反應(yīng)患者是合理應(yīng)用臨床資源的前提。

多項(xiàng)臨床研究顯示LBBB患者從CRT中獲益顯著［1-3］；而非LBBB患者獲益不顯著甚至有害，提示應(yīng)優(yōu)先選擇LBBB患者來安置CRT裝置。然而，既往對(duì)于LBBB的診斷標(biāo)準(zhǔn)各項(xiàng)研究尚不統(tǒng)一。Strauss等［7］根據(jù)既往對(duì)LBBB的解剖、心電向量和新近三維標(biāo)測(cè)等研究結(jié)果，推薦了新的LBBB診斷標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為真正的LBBB存在室間隔和左室側(cè)后壁的延遲收縮，導(dǎo)致心電圖部分導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)切跡或頓挫。心肌每增加3～4 mm心臟傳導(dǎo)延長(zhǎng)10 ms，而男性心肌較女性心肌肥厚，導(dǎo)致傳導(dǎo)時(shí)間較女性延長(zhǎng)［11］。該標(biāo)準(zhǔn)從理論上來說更加符合LBBB本質(zhì)，解釋了QRS波出現(xiàn)切跡或者頓挫的原因。

Tab.2 Comparison of clinical parameters at one year's follow-up between the genuine and false LBBB patients表2 真性LBBB組與假性LBBB組術(shù)后1年臨床指標(biāo)比較

Tab.3 Comparison of ultrasound cardiogram parameter at one year's follow-up between the genuine and false LBBB responders表3 術(shù)后1年2組中對(duì)CRT有反應(yīng)患者心臟超聲結(jié)果比較

近來已有不少研究人員采取新標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行研究。戴望亮等［12］采用回顧性方法對(duì)32例心衰患者CRT術(shù)后效果進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)真性LBBB患者比假性LBBB患者獲益更為明顯。Tian等［13］進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，真性LBBB組平均LVEF增加較非真性組明顯，真性組NYHA分級(jí)同樣有更明顯的降低趨勢(shì)。以上研究提示對(duì)于進(jìn)行CRT治療的患者的選擇更應(yīng)重視術(shù)前LBBB的形態(tài)，印證了新LBBB診斷標(biāo)準(zhǔn)可能更加符合LBBB的本質(zhì)特征。

本研究結(jié)果與前述的研究結(jié)果并非完全一致。以LVESV減小≥15%或NYHA分級(jí)升高1級(jí)來定義患者對(duì)CRT有效，真性LBBB組并未顯示出患者對(duì)CRT有效率高于假性LBBB組，即假性LBBB組同樣可受益于CRT植入。所以，術(shù)前真性LBBB形態(tài)不能預(yù)測(cè)CRT的應(yīng)答。Dupont等［14］的研究發(fā)現(xiàn)，QRS波時(shí)限小于150 ms的LBBB患者對(duì)CRT有反應(yīng)率為65.9%，與QRS大于150 ms的患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；诖祟愌芯拷Y(jié)果，2013年ESC指南中仍將QRS間期在120～150 ms的LBBB患者列為CRT安置的Ⅰb類適應(yīng)證［4］。本研究中根據(jù)新標(biāo)準(zhǔn)分組，術(shù)前2組QRS波時(shí)限顯著不同，假性組QRS波時(shí)限明顯小于真性組。假性組平均QRS波時(shí)限為136.8 ms（小于150 ms且大于120 ms），不除外存在室間或室內(nèi)電不同步，CRT裝置用電學(xué)手段糾正機(jī)械不同步逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)繼而改善心衰癥狀，使這部分人群從CRT裝置中獲益。同時(shí)本研究顯示術(shù)后1年真性組對(duì)CRT有反應(yīng)的患者左室逆重構(gòu)較假性組的患者更加明顯，提示真性LBBB組中一旦對(duì)CRT有反應(yīng)，則可能獲益程度更為明顯。該結(jié)果提示，在合并真性LBBB的心衰患者，電不同步在心衰病程進(jìn)展中所提供的“貢獻(xiàn)”更加明顯，糾正電不同步能更好的逆轉(zhuǎn)心衰的發(fā)展。

綜上所述，術(shù)前LBBB形態(tài)不能預(yù)測(cè)患者對(duì)CRT裝置安置治療是否有效，但符合新LBBB診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者一旦對(duì)CRT有反應(yīng)，左室逆重構(gòu)更加明顯。所以，符合新LBBB診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者可能從CRT治療中獲益程度更大。但該結(jié)果還有待大樣本、多中心隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)。

［1］Tang AS，Wells GA，Talajic M，et al.Cardiac resynchronization thera?py for mild-to-moderate heart failure［J］.N Engl J Med，2010，363 （25）:2385-2395.doi:10.1056/NEJMoa1009540.

［2］Zareba W，Klein H，Cygankiewiez I，et al.Effectiveness of cardiac re?synchronization therapy by QRS morphology in the multicenter auto?matic defibrillator implantation trial cardiac resynchronization ther?apy（MADIT-CRT）［J］.Circulation，2011，123（10）:1061-1072.doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.960898.

［3］Gervais R，Leclercq C，Shankar A，et al.Surface electrocardiogram topredict outcome in candidates for cardiac resynchronization therapy: a sub-analysis of the CARE-HF trial［J］.Eur J Heart Fail，2009，11 （7）:699-705.doi:10.1093/eurjhf/hfp074.

［4］Brignole M，Auricchio A，Baron-Esquivias G，et al.2013 ESC Guide?lines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy.The Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of Eu?ropean Society of Cardiology（ESC）.Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association（EHRA）［J］.Eur Heart J，2013，34（29）:2281-2329.doi:10.1093/eurheartj/eht150.

［5］Yancy CW，Jessup M，Bozkurt B，et al.2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure:a report of the American Col?lege of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines［J］.J Am Coll Cardiol，2013，62（16）: e147-239.doi:10.1016/j.jacc.2013.05.019.

［6］Strauss DG，Selvester RH，Lima JA，et al.ECG quantification of myo?cardial scar in cardiomyopathy patients with or without conduction defects:correlation with cardiac magnetic resonance and arrhythmo?genesis［J］.Circ Arrhythm Electrophysiol，2008，1（5）:327-336.doi: 10.1161/CIRCEP.108.798660.

［7］Strauss DG，Selvester RH，Wagner GS.Defining left bundle branch blockin theeraofcardiac resynchronization therapy［J］.Am J Cardiol，2011，107（6）:927-934.doi:10.1016/j.amjcard.2010.11.010.

［8］Surawicz B，Childers R，Deal BJ，et al.AHA/ACCF/HRS recommenda?tions for the standardization and interpretation of the electrocardio?gram:part III；intraventricular conduction disturbances；a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiogra?phy and Arrhythmias Committee，Council on Clinical Cardiology；the American College of Cardiology Foundation；and the Heart Rhythm Society.Endorsed by the International Society for Comput? erized Electrocardiology［J］.J Am Coll Cardiol，2009，53（11）:976-981.doi:10.1016/j.jacc.2008.12.013.

［9］Boidol J，?redniawa B，Kowalski O，et al.Many response criteria are poor predictors of outcomes after cardiac resynchronization therapy: validation using data from the randomized trial［J］.Europace，2013，15 （6）:835-844.doi:10.1093/europace/eus390.

［10］ChungES，Leon AR，Tavazzi L，et al.Results of the Predictors of Re?sponse to CRT（PROSPECT）trial［J］.Circulation，2008，117（20）:2608-2616.doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.107.743120.

［11］Strauss DG，Selvester RH.The QRS complex-a biomarker that"im?ages"the heart:QRS scores to quantify myocardial scar in the pres?ence of normal and abnormal ventricular conduction［J］.J Electrocar?diol，2009，42（1）:85-96.doi:10.1016/j.jelectrocard.2008.07.011.

［12］Dai WL，Li XH，Xu W.Cardiac resynchronization therapy in pa?tients with heart failure and different left bundle branch block mor?phology［J］.Chin J Cardiac Arrhyth，2013，17（3）:188-191.［戴望亮，李曉宏，徐偉.不同左束支阻滯型態(tài)的心力衰竭患者心臟再同步治療效果比較［J］.中華心律失常學(xué)雜志，2013，17（3）:188-191］.doi:10.3760/cma.j.issn.1007-6638.2013.03.007.

［13］Tian Y，Zhang P，Li X，et al.True complete left bundle branch block morphology strongly predicts good response to cardiac resynchroniza?tion therapy［J］.Europace，2013，15（10）:1499-1506.doi:10.1093/eu?ropace/eut049.

［14］Dupont M，Rickard J，Baranowski B，et al.Differential response to cardiac resynchronization therapy and clinical outcomes according to QRS morphology and QRS duration.［J］.J Am Coll Cardiol，2012，60（7）:592-598.doi:10.1016/j.jacc.2012.03.059.

（2014-09-09收稿 2015-02-06修回）

（本文編輯 李國(guó)琪）

Effect of cardiac resynchronization therapy on heart failure patients with different morphologies of left bundle branch block in ECG

LIN Yanyu1，WU Dongyan2，XU Jing2△，CHEN Bingwei2
1 Tianjin Medical University，Tianjin 300070，China；2 Tianjin Chest Hospital
△Corresponding Author E-mail：drxj@hotmail.com

Objective To compare the efficacy of cardiac resynchronization therapy（CRT）on chronic heart failure （CHF）patients with different left bundle branch block（LBBB）morphologies.Methods Patients（n=45）who were treated with CRT were enrolled.According to the intrinsic ECG morphologies，patients were divided into 1）"genuine"LBBB group （n=32）who present negative dominant V1and V2lead wave（QS or rS）；mid-QRS notching or slurring in at least 2 leads of Vl，V2，V5，V6，I and aVL as well as QRS duration≥140 ms in male or≥130 ms in female and 2）"false"LBBB group（n=10）who meet traditional standards but fail to meet“genuine”LBBB diagnostic standard.The QRS duration，echocardiographic indi?ces and New York Heart Association（NYHA）Functional Classification were evaluated at the 12 months follow-up.CRT re?sponder was defined as patient with≥1 decrease in NYHA class and/or with≥15%reduction in left ventricular end-systolic volume（LVESV）.CRT super-responder was defined as patient with≥30%reduction in LVESV.Results There was no dif?ference in basic characteristics of patients between groups.At the 12 months follow-up，20 patients in"genuine"LBBB group and 6 patients in"false"LBBB group were identified as responders（P＞0.05）.Compared with those in"false"LBBB group，the responders in"genuine"LBBB group showed better improvement in left ventricular ejection fraction and left ven?tricular end diastolic diameter（LVEDD）（both P＜0.05）.Conclusion Left bundle branch block morphology is less predic?tive for the efficacy of CRT.However，patients who show response to CRT with"genuine"LBBB profile may get more bene?fits from CRT treatment than the patients with"false"LBBB profile.

heart failure；bundle-branch block；ventricular function，left；cardiac resynchronization therapy；left bundle branch block

R541.61

A

10.11958/j.issn.0253-9896.2015.04.027

1天津醫(yī)科大學(xué)研究生院（郵編300070）；2天津市胸科醫(yī)院心內(nèi)科

林艷玉（1988），女，碩士在讀，主要從事心律失常方面研究

△E-mail：drxj@hotmail.com