陳濤

[摘要] 目的 觀察膿毒癥休克患者采用脈波指示連續(xù)心排血量監(jiān)測（PiCCO）的效果，并分析其臨床應(yīng)用價值。方法 將醫(yī)院2012年1月—2014年3月期間門診收入的膿毒癥50例患者選為研究對象，按照患者就診時血動力指標(biāo)的監(jiān)測方式不同分成兩組：研究組25例，對照組25例。兩組分別采用常規(guī)監(jiān)測（對照組）、PiCCO監(jiān)測（研究組）指導(dǎo)臨床治療（液體復(fù)蘇、正性肌力藥物、血管收縮藥物等）。結(jié)果 兩組患者的平均動脈壓在初始值比較（P<0.01）；研究組患者入院3 d內(nèi)不同時點GEDI、PPV、SVV檢測值比較，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。組間在去甲腎上腺素和就診1周輸液量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 膿毒癥休克患者予以PiCCO監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)具有良好效果，值得在后期進(jìn)一步研究。

[關(guān)鍵詞] 膿毒癥；休克；血流動力學(xué)指標(biāo)；心排血量監(jiān)測

[中圖分類號] R59 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）02（a）-0014-02

Pulse Indicator Continuous Cardiac Output for Hemodynamics Monitoring in Patients with Septic Shock

CHEN Tao

Department of Intensive Care Unit，the Central Hospital of Benxi City，Liaoning Province，Benxi 117000，China

[Abstract] Objective To observe and analyze patients with septic shock pulse wave indicates continuous cardiac output monitoring （Picco） clinical value， to provide a reference for future clinical use. Methods January 2013—2014 in March during outpatient sepsis patients admitted to 40 cases for the study， depending on the admission of hemodynamic monitoring methods divided into two groups， the study group and the control group 20 cases. Two were used for routine monitoring （control group）， Picco monitoring （study group） to guide clinical treatment （fluid resuscitation， inotropic drugs， vasoconstrictor drugs， etc.）. Results The mean arterial pressure in the two groups of patients after treatment of the initial value and compare， P <0.01； different time GEDI， PPV， SVV detection value of the study group of patients hospitalized for three days cmared between groups P <0.05； the difference was statistically significant. Between the two groups in the amount of norepinephrine infusion and 1 week， no statistically significant[11]（P> 0.05）. Conclusion Picco be monitored in patients with septic shock hemodynamic parameters with good results， it is worth further study in late.

[Key words] Sepsis；shock； Hemodynamics； Pulse-indicated continuous cardiac output（PiCCO）

膿毒癥休克是一種全身性感染引起器官功能損傷的臨床綜合征，該癥的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，發(fā)生率和致死率較高[1]。大量資料顯示，該癥發(fā)生的主要因素是心血管功能受損和血動力學(xué)失衡[2]。因此，加強(qiáng)監(jiān)測、準(zhǔn)確指導(dǎo)臨床合理并科學(xué)用藥，對治療膿毒癥休克具有重要意義。為觀察膿毒癥休克患者采用脈波指示連續(xù)心排血量監(jiān)測（PiCCO）的效果，并分析其臨床應(yīng)用價值，該院于2012年1月—2014年3月期間選取膿毒癥休克患者50例進(jìn)行PiCCO監(jiān)測指導(dǎo)治療的研究[3]，取得較為滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的50例膿毒癥患者，根據(jù)入院后血流動力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測方式的不同分為兩組，研究組與對照組各25例。其中研究組男15例，女10例，年齡27～68歲，平均（45.8±8.4）歲，消化道穿孔7例，化膿性膽管炎6例，腸壞死5例，重癥肺炎7例；對照組男14例，女11例，年齡27～68歲，平均（46.2±8.1）歲，消化道穿孔7例，化膿性膽管炎6例，腸壞死5例，重癥肺炎7例。以上兩組患者性別、年齡、原發(fā)病、既往病史、MODS 的發(fā)生和發(fā)生MODS 器官數(shù)均無顯著性差異。

1.2 病例選取標(biāo)準(zhǔn)

50例膿毒癥患者均經(jīng)門診收入后確診，受試者年齡≥18歲；在確診后的24 h內(nèi)，持續(xù)30 min以上的平均動脈壓<60 mmHg，或持續(xù)≥60 mmHg需予以血管收縮藥物支持治療30 min以上者[4]。

1.3 方法

所有患者均在早期留存病原學(xué)標(biāo)本，予以抗感染治療液體復(fù)蘇、血管收縮藥物、留置中心經(jīng)脈管，監(jiān)測中心靜脈壓、平均動脈壓等。研究組在此基礎(chǔ)上予以PiCCO監(jiān)測，由股動脈置放PiCCO管對血流動力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測。治療過程中顯示血容量不足者，需及時予以液體復(fù)蘇治療[5]。在進(jìn)行液體復(fù)蘇治療時，如患者全身血管的阻力指數(shù)有明顯降低，需及時給予正性肌力藥物糾正治療。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并記錄患者中心靜脈壓、平均動脈壓、去甲腎上腺素水平、入院1周內(nèi)輸液量以及機(jī)械通氣和血液流變學(xué)指標(biāo)，包括ELWI、GEDI、PPV、SVV、PVPI等[12]。

1.5 統(tǒng)計方法

該中數(shù)據(jù)的收集與處理均由該院數(shù)據(jù)處理中心專門人員進(jìn)行，以保證數(shù)據(jù)真實性與科學(xué)性[6]。初步數(shù)據(jù)錄入EXCEL（2003版）進(jìn)行邏輯校對與分析；并采用SPSS 22.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 入院后患者血動力學(xué)指標(biāo)比較

結(jié)果顯示，組間患者在中心靜脈壓上初始值與達(dá)標(biāo)值間差異不明顯；組間平均動脈壓在達(dá)標(biāo)值無差異，而初始值間存在不同差異性，見表1。

表1 入院后患者血動力學(xué)指標(biāo)比較（x±s）

注：兩組之間平均動脈壓的初始值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

2.2 研究組患者入院3 d內(nèi)不同時點的機(jī)械通氣、血氣指標(biāo)檢測值分析

研究組患者在入院3 d內(nèi)的GEDI、PPV、SVV比較，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 入院3 d內(nèi)研究組患者的血氣和機(jī)械通氣指標(biāo)在不同時點檢測值分析（x±s）

注：*表示該參數(shù)下不同時點與入院時檢測值比較（P<0.05）；#表示該參數(shù)下不同時點檢測值與入院時比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<.05）。

3 討論

膿毒癥休克患者較容易發(fā)生多臟器的功能性障礙。相關(guān)研究在對50例膿毒癥、多臟器功能性障礙致死的患者進(jìn)行研究時發(fā)現(xiàn)，均無腎小球、腎小管死亡現(xiàn)象，其中僅有65%的患者存在急性腎功能衰竭表現(xiàn)，僅1例出現(xiàn)腎臟死亡證據(jù)；在其他重要臟器中也僅存在少部分細(xì)胞組織壞死。該研究發(fā)現(xiàn)早期液體復(fù)蘇能確保膿毒癥患者維持有效血循環(huán)，心臟前負(fù)荷、CO增加，組織灌注增強(qiáng)，且能維持細(xì)胞組織的氧供需，緩解功能障礙。相關(guān)研究已證實，中心靜脈壓水平變化與液體的反應(yīng)性無聯(lián)系[7]。

既往的研究認(rèn)為經(jīng)肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測血流動力學(xué)為最佳途徑，但目前研究顯示PiCCO和肺動脈導(dǎo)管具有良好相關(guān)性，且前者具有更多優(yōu)勢：①能測量血管外肺水指數(shù)（ELWI）、心臟舒張末期容積指數(shù)（GETI），前者能對肺水腫進(jìn)行定量，在液體治療中具有重要價值，后者比血液灌注壓在反應(yīng)心臟前負(fù)荷中敏感性更好；②創(chuàng)傷小，心律失常、肺栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低；③能對液體參數(shù)進(jìn)行綜合分析，準(zhǔn)確指導(dǎo)臨床用藥治療；④能連續(xù)監(jiān)測CO水平，早期發(fā)現(xiàn)患者病情改變，指導(dǎo)藥物治療和調(diào)整用藥。該組研究發(fā)現(xiàn)，研究組經(jīng)PiCCO監(jiān)測，并以機(jī)械通氣和血流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)水平指導(dǎo)液體復(fù)蘇與強(qiáng)心藥、血管收縮藥物的應(yīng)用，對心臟功能損傷者予以正性肌力藥物，有利于提高患者平均動脈壓。研究組平均動脈壓初始值為52.1 mmHg；對照組為59.6 mmHg，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。提示，在PiCCO監(jiān)測指導(dǎo)下調(diào)整用藥，能明顯提高患者平均動脈壓。由表1可看出，研究組患者與對照組在去甲腎上腺素和1周內(nèi)輸液量比較（P>0.05），提示研究組患者在平均動脈壓明顯低于對照組的情況下，經(jīng)PiCCO監(jiān)測指導(dǎo)治療后達(dá)到與對照組相同水平，且輸液量、去甲腎上腺素用量無差異性。同國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果一樣[8]，提示PiCCO指導(dǎo)下的液體復(fù)蘇所的血管活性藥物用量低于對照組，腎臟損傷例數(shù)更少；由表2可知，兩組在入院6～72 h之間的血氣指標(biāo)和機(jī)械通氣指標(biāo)存在明顯變化，但組間差異不明顯[9-10]。這說明在PiCCO監(jiān)測指導(dǎo)下液體復(fù)蘇中常規(guī)液體的用量較高，而血管活性類藥物的使用劑量明顯更少，對于病情危重患者血氣指標(biāo)、機(jī)械通氣指標(biāo)無明顯影響，一定程度上能明顯降低患者急性腎損傷的發(fā)生率。究其原因可能是，PiCCO能檢測ELWI水平，可有效降低組織器官中潛在損傷[11-12]。

綜上所述，監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)指導(dǎo)臨床液體治療，更容易達(dá)到理想指標(biāo)目標(biāo)，且PiCCO監(jiān)測在膿毒癥休克患者中的應(yīng)用，可準(zhǔn)確指導(dǎo)臨床治療方案、調(diào)整藥物劑量等，明顯降低急性腎損傷發(fā)生率。但該中的樣本數(shù)量略少，仍需在后期臨床中進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2014-10-27）