龔景海，顧國(guó)明，王小軍，丁富軍，丁志遠(yuǎn)，孫 健，張?jiān)路?/p>

經(jīng)皮椎體成型術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折32例

龔景海，顧國(guó)明，王小軍，丁富軍，丁志遠(yuǎn)，孫 健，張?jiān)路?/p>

目的 觀察經(jīng)皮椎體成型術(shù)(PVP)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折的臨床效果。方法 2009年10月-2014年12月，選取我院骨科收治的65歲以上的32例骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者行PVP治療，每例患者均由2名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生同時(shí)操作，行雙側(cè)椎弓根入路。術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用疼痛目測(cè)評(píng)定法評(píng)分，并觀察骨水泥滲漏及患者腰背部疼痛緩解情況。結(jié)果 所有患者術(shù)中穿刺順利，單個(gè)椎體手術(shù)時(shí)間20～40 min，術(shù)后患者疼痛基本消失26例，明顯緩解6例，無(wú)1例患者疼痛未緩解。骨水泥滲漏患者5例，未出現(xiàn)1例嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 PVP微創(chuàng)、安全、有效，能明顯緩解老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折引起的腰背部疼痛，維持脊柱的穩(wěn)定性，提高老年人的生活質(zhì)量，是一種治療老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折的有效方法。

椎體骨折;骨質(zhì)疏松;經(jīng)皮椎體成型術(shù);老年人

隨著我國(guó)社會(huì)進(jìn)入老齡化，骨質(zhì)疏松性骨折已成為老年人的常見(jiàn)病、多發(fā)病，并嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。經(jīng)皮椎體成型術(shù)(PVP)具有微創(chuàng)、安全、有效的特點(diǎn)，能明顯緩解骨質(zhì)疏松性椎體骨折引起的腰背部疼痛和胸背后凸畸形，被廣大醫(yī)務(wù)工作者和病患所接受。2009年10月-2014年12月，我院應(yīng)用PVP治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者32例共38個(gè)椎體，取得了較好的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組32例，男6例，女26例，年齡65～83歲，平均年齡72．5歲。隨訪時(shí)間6個(gè)月～4年。病變部位: T10椎體3節(jié)，T11椎體6節(jié)，T12椎體12節(jié)，L1椎體10節(jié)，L2椎體3節(jié)，L3椎體1節(jié)，L4椎體3節(jié)。病史特點(diǎn):20例患者有摔倒后臀部著地的明確外傷病史，6例患者倒洗腳水或拎水桶后感腰背部疼痛，4例患者在陽(yáng)臺(tái)上晾衣服或鋪床疊被后即感腰背部疼痛，2例患者起床時(shí)突發(fā)背部疼痛。患者自覺(jué)癥狀均以腰背部疼痛為主，下床活動(dòng)時(shí)疼痛明顯，臥床后疼痛能緩解，床上自行翻身有困難?；颊咦约撼８杏X(jué)下腰部疼痛，不能明確指出疼痛部位，但醫(yī)生檢查時(shí)仔細(xì)叩診可以找到與骨折椎體相對(duì)應(yīng)的叩痛棘突。有8例患者門(mén)診初診時(shí)X線片檢查未見(jiàn)椎體壓縮改變，但因腰痛明顯，門(mén)診醫(yī)生建議進(jìn)一步行MRI檢查顯示有椎體骨折表現(xiàn)。32例患者單個(gè)椎體壓縮性骨折26例，同時(shí)有2個(gè)椎體壓縮性骨折6例。所有患者術(shù)前均行正側(cè)位X線片、MRI檢查，同時(shí)行三維CT檢查以判斷傷椎椎體后壁是否完整。術(shù)前按國(guó)際通用疼痛目測(cè)分級(jí)評(píng)分法(visual analog scale，VAS)［1］評(píng)分為6．6～8．9分，平均7．8分。

1．2 手術(shù)方法 患者取俯臥位，采用局部或全身麻醉，手術(shù)前先行手術(shù)床反揺體位復(fù)位，用C臂機(jī)定位，記號(hào)筆標(biāo)記穿刺椎體。穿刺器械采用常州康輝醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的PVP專用穿刺針，由2名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生同時(shí)操作，采用經(jīng)椎弓根途徑進(jìn)針。先用穿刺針通過(guò)C型臂透視確定穿刺點(diǎn)，在棘突旁約2．5 cm處用尖刀切0．5 cm皮膚小切口，保持外傾15°～20°經(jīng)皮穿刺進(jìn)入椎弓根，穿刺針的標(biāo)準(zhǔn)位置應(yīng)該是:透視側(cè)位針尖達(dá)椎體后壁時(shí)正位針尖不超過(guò)椎弓根“眼睛”內(nèi)緣。透視正確后將穿刺針穿入椎體前中1/3處，每個(gè)椎體注入骨水泥3～6 ml。術(shù)后臥床48 h后佩戴腰圍下地活動(dòng)，除合并肺部感染外未使用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后常規(guī)拍片及三維CT重建觀察骨水泥在椎體內(nèi)的分布情況。

1．3 隨訪及療效評(píng)價(jià) 所有患者在術(shù)后48 h內(nèi)，常規(guī)行X線及三維CT檢查，了解傷椎高度恢復(fù)及骨水泥填充情況。術(shù)后3、12、24、48個(gè)月復(fù)查X線片，測(cè)量傷椎椎體高度，觀察椎體有無(wú)繼發(fā)塌陷。按國(guó)際通用疼痛目測(cè)分級(jí)評(píng)分法進(jìn)行疼痛評(píng)分，分析治療效果，并對(duì)患者主觀滿意度進(jìn)行調(diào)查。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):患者腰背部疼痛消失為完全滿意;疼痛明顯緩解為較滿意;疼痛減輕為基本滿意;疼痛未緩解或加重為不滿意。

2 結(jié)果

本組32例患者38個(gè)椎體操作全部成功，椎弓根穿刺成功率100%，均經(jīng)雙側(cè)椎弓根注射骨水泥，單個(gè)椎體手術(shù)時(shí)間20～40 min，術(shù)中透視以及術(shù)后復(fù)查見(jiàn)骨水泥充填情況良好，無(wú)誤入椎管、損傷脊髓及神經(jīng)根等現(xiàn)象;有5例骨水泥滲漏患者，其中滲漏到椎體前方、側(cè)方各1例，有3例骨水泥滲漏到椎間隙內(nèi)，患者沒(méi)有表現(xiàn)任何不適。一般每個(gè)椎體骨水泥注入量3～6 ml。患者麻醉清醒后即感腰背部疼痛有不同程度緩解，術(shù)后1個(gè)月疼痛完全消失26例，明顯緩解6例，無(wú)1例應(yīng)用止痛藥物?；颊呤中g(shù)48 h后均可下床活動(dòng)。所有患者圍手術(shù)期均未使用抗生素，無(wú)1例感染患者，患者于術(shù)后3～5 d出院，繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后1個(gè)月VAS評(píng)分為0～2．6分，平均1．1分。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)患者在腰部支具保護(hù)下活動(dòng)。術(shù)后1～4年隨訪，所有病椎高度無(wú)進(jìn)一步丟失，患者完全滿意26例，較滿意6例。

典型病例:男性患者，73歲。摔倒后腰背部疼痛1 d入院，拍片檢查主要考慮腰1壓縮性骨折(圖1)，術(shù)前MRI檢查示腰1、腰4椎體骨折(圖2)，行PVP并每年給予密固達(dá)5 mg治療，術(shù)后1年示椎體高度無(wú)丟失(圖3)，患者自我感覺(jué)完全滿意。

圖1 術(shù)前X線片

圖2 術(shù)前MRI片T2W1像

圖3 術(shù)后1年X線片

3 討論

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是65歲以上老年人，以及絕經(jīng)后婦女的常見(jiàn)病、多發(fā)病?；加兄囟裙琴|(zhì)疏松癥的患者，輕微外傷甚至無(wú)外傷的情況下都可能發(fā)生椎體骨折，也即脆性骨折，常常引起持續(xù)性的腰背部疼痛。保守治療需長(zhǎng)時(shí)間臥床，可能引起肺炎、壓瘡、深靜脈栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，過(guò)早起床活動(dòng)則伴有病椎高度持續(xù)丟失，可導(dǎo)致患者駝背畸形，降低肺功能，成為老年人致殘的主要原因。PVP治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折具有損傷小、操作安全、能有效緩解疼痛及持續(xù)維持脊柱穩(wěn)定性等特點(diǎn)，已被證明其近期止痛效果肯定，遠(yuǎn)期療效滿意可靠［2］。有關(guān)骨水泥止痛機(jī)制的學(xué)說(shuō)主要有:(1)骨水泥的機(jī)械性作用:骨水泥固定增加了傷椎穩(wěn)定性，減少了骨折處的微動(dòng)以及對(duì)神經(jīng)末梢的刺激。(2)骨水泥的熱效應(yīng)因素和化學(xué)性因素:骨水泥聚合產(chǎn)生的熱量以及骨水泥單體的細(xì)胞毒性，可破壞椎體周?chē)┥疑窠?jīng)［3］。

患有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥的老年患者的X線片上常有多個(gè)椎體呈壓縮性改變，對(duì)這些患者的治療首先必須明確引起疼痛的“責(zé)任椎體”，MRI檢查對(duì)責(zé)任椎的判斷具有診斷意義。責(zé)任椎的MRI表現(xiàn)為:T1加權(quán)相為低信號(hào)，T2加權(quán)相為高信號(hào)，脂肪抑制相顯示為高信號(hào)［4］。術(shù)前需常規(guī)行CT檢查以判斷椎體后壁是否有骨折，防止骨水泥向后滲漏進(jìn)入椎管。使用專用的PVP穿刺針，可以在骨水泥進(jìn)入拉絲期時(shí)進(jìn)行注射，可減少骨水泥的滲漏。我們兩個(gè)骨水泥向側(cè)方和前方滲漏的病人均為早期患者，椎體前緣和邊緣有較大的骨折縫，后期我們采用先推入明膠海綿或先注射少量骨水泥，等待片刻再繼續(xù)注射骨水泥，或在開(kāi)始推注骨水泥時(shí)給予較小的推力等方法，未再出現(xiàn)骨水泥滲漏現(xiàn)象，但骨水泥向椎間隙滲漏尚無(wú)法控制，目前正在使用的“網(wǎng)袋”技術(shù)有可能實(shí)現(xiàn)骨水泥的“零滲漏”，且對(duì)于伴有椎體后壁骨折的患者可以使用PVP，擴(kuò)大了PVP的使用范圍。手術(shù)前將骨水泥冷藏?cái)?shù)小時(shí)，注射骨水泥前降低手術(shù)間溫度，可避免骨水泥聚合過(guò)快，延長(zhǎng)操作時(shí)間。對(duì)于注射骨水泥的注射劑量，各文獻(xiàn)報(bào)道略有差異，陸軍等［5］認(rèn)為，止痛效果與骨水泥量無(wú)關(guān)，我們一般每個(gè)椎體注射3～6 ml。有研究認(rèn)為，單側(cè)椎弓根注射與雙側(cè)注射在生物力學(xué)上無(wú)顯著性差異，PVP手術(shù)時(shí)行單側(cè)椎弓根入路注入骨水泥即可。但單側(cè)椎弓根入路，穿刺針尖須偏向椎體中心，有可能需反復(fù)調(diào)試針的方向，有破壞椎弓根內(nèi)側(cè)壁引起神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)，我們由兩位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生同時(shí)操作，行雙側(cè)椎弓根穿刺，既減少了手術(shù)時(shí)間，也提高了手術(shù)安全性。

朱新煒等［6］提出“老年骨質(zhì)疏松性椎體非壓縮性骨折”的概念，研究顯示老年骨質(zhì)疏松性椎體非壓縮性骨折的MRI表現(xiàn)與椎體壓縮性骨折基本一致，特別是脂肪抑制序列STIR表現(xiàn)為片狀高信號(hào)，是重要的診斷依據(jù)。本組有8例患者，平片顯示椎體無(wú)壓縮性改變，但患者有明顯腰背部疼痛癥狀，表現(xiàn)為腰背部直立困難，床上自行翻身困難，行MRI檢查明確為椎體骨折。我們認(rèn)為對(duì)于老年患者，有上述臨床表現(xiàn)進(jìn)一步行MRI檢查可明確診斷，防止誤診和漏診。

綜上所述，PVP治療老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折，能迅速緩解疼痛，預(yù)防椎體的進(jìn)一步塌陷，能顯著提高老年患者晚年生活質(zhì)量，防止駝背畸形的發(fā)生，是一種療效明確的治療方法。

［1］ Stubbs DF．Visual Analogue Scales［J］．Br J Clin Pharmacol，1979，7 (1):124．

［2］ 關(guān) 凱，孫天勝，李 放，等．經(jīng)皮穿刺椎體成型術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的近期療效觀察［J］．中國(guó)脊柱脊髓雜志，2004，14(2):116-118．

［3］ Aebli N，Krebs J，Davis G，et al．Fat emoblism and acute hypo-tension during vertebroplasty:an experimental study in sheep［J］．Spine，2002，27(5):460-466．

［4］ 盧鈴銓，殷信道，吳前芝，等．T2加權(quán)預(yù)飽和脂肪抑制在椎體隱性骨折中的診斷價(jià)值［J］．醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011，21(2):255-258．

［5］ 陸 軍，張貴祥，趙海濤．經(jīng)皮穿刺椎體成型術(shù)的影像學(xué)研究［J］．中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2001，9(4):244-246，249．

［6］ 朱新煒，高浩源，邱思強(qiáng)，等．PVP治療老年骨質(zhì)疏松性椎體非壓縮性骨折的療效觀察［J］．中國(guó)矯形外科雜志，2013，21(4):342-345．

10．14126/j．cnki．1008-7044．2015．06．014

R683．2

A

1008-7044(2015)06-0546-02

揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬揚(yáng)州友好醫(yī)院骨科，江蘇揚(yáng)州225009

龔景海(1973-)，男，江蘇寶應(yīng)縣人，副主任醫(yī)師，大學(xué)。

2015-06-20)