朱鳳磊 李俊峽

?論著?

腦外傷和心電圖異常之間關(guān)系的研究

朱鳳磊 李俊峽

目的 分析腦外傷與心電圖異常間的關(guān)系。方法 選擇98例腦外傷患者，分析不同損傷程度腦外傷患者心電圖異常。結(jié)果 98例入選患者共出現(xiàn)心電圖異?；颊?5 例（56.12%），輕度損傷40例，8例心電圖異常，中度損傷31例，21例心電圖異常，重度損傷27例，26例心電圖異常，以各種心律失常，比如竇性心動過速、T波及ST段改變、室性心動過速為常見。Glasgow評分越低，心電圖異常的可能性越高、Glasgow評分越高，心電圖異常率越低。輕度顱腦損傷隨著病情好轉(zhuǎn)，心電圖異常常得以迅速恢復正常，重度顱腦損傷的患者心電圖恢復慢、預后差。結(jié)論 腦外傷引起的心電圖異常，其發(fā)生率和嚴重程度與腦外傷的嚴重程度密切相關(guān)。

腦外傷；心電圖

顱腦損傷后除顱腦損傷的臨床表現(xiàn)外，常常合并其他多系統(tǒng)的損傷，比如消化系潰瘍、軟組織損傷、心律失常等，而嚴重的心律失常會是引起患者死亡的直接原因，從而也提醒臨床醫(yī)生應(yīng)密切注意顱腦損傷后患者的心電圖改變。本文對2014年10月～2015年9月，98例急性顱腦外傷病人的心電圖進行監(jiān)測，其中55例有異常，并觀察到顱腦損傷程度與心電圖變化存在著密切的聯(lián)系，情況分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組急性顱腦損傷98例，其中男41例，女57例；年齡18～70歲， 平均37.5歲。所有病人均符合以下條件：①傷后12 h內(nèi)入院；②入院后均行頭顱CT 檢查；③無合并其他臟器嚴重損傷；④頭顱CT未見明顯異常，但傷后有明顯的頭痛、頭暈病史，或伴有惡心、嘔吐癥狀，或伴有近期記憶減退的患者；頭顱CT有硬膜外、硬膜下出血、顱骨骨折、或彌漫性腦挫裂傷的患者；⑤傷前無引起電解質(zhì)紊亂疾病史。98例患者根據(jù)臨床及CT檢查顯示，顱腦無明顯異?；颊?6例，腦挫裂傷患者11例，急性硬膜下血腫患者16例、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血10例，急性硬膜外血腫12例，彌漫性軸索損傷10例，顱底骨折10例，腦震蕩13例。根據(jù)Glasgow昏迷量表評分：輕型（13～15分）40例，中型（9～12分）31例，重型（3～8分）27例，第3天復查。

1.2 統(tǒng)計分析 應(yīng)用SPSS 12.0軟件包進行用χ2檢驗分析。

2 結(jié)果

2.1 不同顱腦損傷患者心電圖變化與顱腦損傷的關(guān)系，見表1。從表1可以看出，顱腦損傷程度越重，傷后心電圖異常者比例越高（P＜0.01）。

2.2 不同損傷程度和心電圖改變 本組98例患者中出現(xiàn)心電圖異常者55例，輕度損傷40例，8例心電圖異常，中度損傷31例，21例心電圖異常，重度損傷27例，26例心電圖異常，各組之間有明顯的統(tǒng)計學差異（P＜0.05），心電圖異常改變主要表現(xiàn)為T波低平、雙向、倒置者20例次，QT間期延長54例次，ST段下移者30例次，竇性心動過緩者8例次，竇性心動過速者49例次，房性期前收縮23例次，室性期前收縮5例次，傳導阻滯者3例次，室性心動過速24例次。

2.3 是否有伴隨疾病患者心電圖異常的對比分析 伴有高血壓心臟病的患者年齡均在45歲以上，從以上分析可知在遭遇輕中度的顱腦外傷后，年齡較大，并伴有高血壓心臟病的患者，發(fā)生心電圖異常的可能性明顯高于年齡小，不伴有高血壓心臟病的患者，各組之間有明顯的統(tǒng)計學差異（P＜0.01）。

2.4 治療后心電圖恢復情況發(fā)病3 d時復查37例輕中度損傷患者例恢復正常，其中輕度損傷的18患者不合并其他并發(fā)癥的患者心電圖均恢復正常，合并高血壓心臟病的患者有3例仍存在心電圖異常，表現(xiàn)房室阻滯1例，竇性心動過緩1例，竇性心動過速1例， 1周時復查59例恢復正常， 重度損傷患者有15例死亡，其死亡前均出現(xiàn)室性心動過速。

表1 顱腦CT檢查和心電圖異常率之間關(guān)系

3 討論

急性顱腦損傷病人出現(xiàn)心電圖異常改變早在50年代國內(nèi)外即有報道，國內(nèi)有資料報道急性腦外傷病人心電圖異常發(fā)生率為84%［1，2］。本研究納入的病例中有16例為顱腦CT未見明顯異常，但有明顯的頭痛頭暈，或短暫性意識喪失，或記憶力減退的患者，此類患者部分有心電圖異常的表現(xiàn)，但隨著病情穩(wěn)定，心電圖也隨之好轉(zhuǎn)，說明在無明顯器質(zhì)性顱腦損傷的情況下，其心電圖異?？梢越忉尀閼?yīng)激性損傷后的結(jié)果。而隨著損傷程度的加重比如有少量硬膜下，或硬膜外血腫，表現(xiàn)為心電圖異常的患者也隨之增多，說明顱腦損傷的程度也和心電圖異常有明顯的關(guān)聯(lián)，而重度顱腦損傷的患者大部分均有多種形式的心電圖異常，而以室性心動過速與患者的生命預后關(guān)系密切，隨著病情加重，往往其心電圖表現(xiàn)會演化為心室顫動，直至死亡。說明心電圖的改變主要發(fā)生在腦部病變的急性期，且與病情嚴重程度密切相關(guān)，心電圖的動態(tài)監(jiān)測對于判斷腦部病變的嚴重程度及估計預后均有著一定的參考價值。結(jié)合本研究和文獻報道，腦外傷時心電圖改變的形成機制有：心腦血管病變存在共同的病理基礎(chǔ)，生物化學刺激，使交感節(jié)前神經(jīng)元興奮而副交感節(jié)前神經(jīng)元抑制等原因繼發(fā)心臟損傷；急性腦外傷時，由于腦對心臟的控制與調(diào)節(jié)發(fā)生變化，應(yīng)激狀態(tài)致兒茶酚胺、腎上腺素水平升高，神經(jīng)體液調(diào)節(jié)紊亂；兒茶酚胺、腎上腺素過度分泌，可引起心動過速，心肌耗氧量增加，冠狀動脈痙攣心肌缺血，甚至心肌營養(yǎng)不良壞死。腦卒中死亡患者尸檢時發(fā)現(xiàn)心肌彌漫性內(nèi)膜下出血、心肌細胞腫脹及間質(zhì)改變；其他如外傷后急性顱內(nèi)壓增高、缺氧、血容量的丟失、電解質(zhì)紊亂均加重了急性腦缺氧、應(yīng)激反應(yīng)，誘發(fā)或加重心臟損害［3］。故分析心電圖異常對估計心臟損害程度和重型腦外傷預后有較重要的臨床指導意義，本組心電圖正常的患者不僅恢復良好，而且均在3 d內(nèi)癥狀明顯減輕。而存在室性心動過速的患者均病情嚴重， 提示腦外傷合并室性心動過速的患者往往預后不良。

腦外傷后的重度顱腦損傷的患者常常在發(fā)病后迅速出現(xiàn)感染，白細胞均明顯升高，甚至可達2萬以上，隨著顱腦損傷的程度加重，感染也隨之加重，感染產(chǎn)生各類致病微生物及其產(chǎn)生毒素、引起機體相關(guān)炎癥反應(yīng)、各類毒素對心肌的毒性作用；對交感神經(jīng)末稍受刺激，釋放較多的兒茶酚胺，使心肌的興奮性增高而發(fā)生異位心律失常；心臟傳導系統(tǒng)的損害或抑制，引起不同程度的房室傳導阻滯，在感染因素和中樞損傷的交互作用下導致多種發(fā)作形式的心律失常發(fā)生［4］。

對于重度顱腦損傷的患者顱內(nèi)壓增高是一個嚴重的導致病情惡化的因素，顱腦損傷時，由于腦部血液循環(huán)障礙，使丘腦下部水腫、移位或缺血軟化，造成丘腦自主神經(jīng)及其聯(lián)系的功能紊亂［5］。腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、邊緣系統(tǒng)等高級自主神經(jīng)中樞結(jié)構(gòu)的損傷和顱底血管環(huán)周圍自主神經(jīng)興奮，交感神經(jīng)遞質(zhì)釋放增多，血中的腎上腺素濃度升高，兒茶酚胺分泌增多，結(jié)果使冠狀動脈痙攣收縮、缺血，血壓升高，心率加快，氧耗量增加，造成心臟供血不足，心肌復極時間障礙，心電圖表現(xiàn)為腦源性心肌損傷（缺血或心肌梗死），心律失常，傳導阻滯。

應(yīng)激損害：對于輕度顱腦損傷的患者，在損傷的初期表現(xiàn)出了頭痛頭暈，記憶力減退的患者，頭顱CT未顯示明顯異常，此類患者在顱腦外傷時機體處于應(yīng)激狀態(tài)，體內(nèi)分泌的激素及神經(jīng)肽類釋放增加比如腎上腺素、血漿內(nèi)皮素、阿片肽等，導致心肌自律性和異位起搏增加，心肌損傷，心律失常［6］。顱腦外傷心電圖的改變具有一過性的特點，隨著急性期過后或危害因素去除后，血液循環(huán)逐漸恢復到原來水平，冠狀動脈的血供逐漸改善，心血管功能穩(wěn)定狀態(tài)恢復，心臟電生理異常也可恢復竇性心律。

體溫升高：本組研究病例的重度顱腦損傷的患者均出現(xiàn)高熱的臨床表現(xiàn)，其原因有二，一是因重度顱腦損傷后感染引起，另一重要原因是顱腦重度損傷，廣泛性腦挫裂傷導致顱內(nèi)高壓，是下丘腦綜合征的重要臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)高熱或超高熱，腦組織缺血、缺氧加重，直接影響腦干的心血管運動中樞，出現(xiàn)心電圖異常改變，在持續(xù)數(shù)日的竇性心動過速，室性心動過速，最終導致患者死亡。

［1］ Hortnagl H，Hamm erle AF，Hack l JM，et al. The activi ty of the sympathetic nervous system following severe head injury［J］. Intens Care Med，1980，6（3）:169.

［2］孫克華，劉承基，譚啟富，等. 急性腦外傷后兒茶酚胺的改變［J］. 中華神經(jīng)外科雜志，1993，9（1）:20.

［3］ 黃芳，?，?，張贛贛. 80例重型顱腦外傷的心電圖分析［J］. 中原醫(yī)刊，2003，30（7）:6.

［4］ 慈書平，主編. 心律失常與相關(guān)疾?。跰］. 南京:科學技術(shù)出版社，2002. 2.

［5］ 陳峻嚴，楊波. 急性顱腦損傷的心電圖改變［J］.福建醫(yī)科大學學報，1997，12（4）:438.

［6］王忠誠. 神經(jīng)外科學［M］. 武漢:湖北科學技術(shù)出版社，1998: 287-301.

Objective To investigate the relationship between the traumatic brain injury and the electrocardiogram changes. Method During 2014.10-2015.9， 98 patients with traumatic brain injury were included. Study the rate of changes of cases with different injury degree ， observed the recovery of with the progress of treatment. Results 55 例（56.12%）showed changes， 55 cases included 8 mild injury cases， 31 moderate injury cases， 27 severe injury cases. Most cases suffered the T wave and ST segment， ventricular tachycardia.The lower Glasgow score prompt electrocardiogram changes.electrocardiogram changes in mild injury cases easily became normal with condition improvement. electrocardiogram changes in severe injury cases prompted poor prognosis. Condusions The abnormal electrocardiogram were caused by brain injury， the incidence and severity of the brain injury were closely related to the severity of the brain injury.

traumatic brain injury ； electrocardiogram

R540.41

A

2095-4220（2015）03-0143-02

2015-03-08）

（本文編輯：劉建國）

100700 北京，北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院

The study about the relationship between traumatic brain injury and electrocardiogram changes