張愛雪 車京津 王俊乾 趙偉偉

aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高結(jié)合胸痛發(fā)作時血壓更準(zhǔn)確預(yù)測左主干病變

張愛雪 車京津 王俊乾 趙偉偉

目的 探討聯(lián)合胸痛發(fā)作時aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高及發(fā)作時血壓是否可提高對急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者左主干病變預(yù)測的準(zhǔn)確性。方法 連續(xù)入選aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高并接受冠狀動脈造影術(shù)（冠脈造影）的AMI患者，根據(jù)胸痛發(fā)作時血流動力學(xué)狀況分為：血流動力學(xué)不穩(wěn)定組（HDUS組），定義為發(fā)病時血壓≤90/60 mmHg，或短時間內(nèi)降低≥30/15 mmHg；血流動力學(xué)穩(wěn)定組（hemodynamic stable group，HDS 組），定義為發(fā)作時血壓≥90/60 mmHg，比較兩組冠狀動脈病變及臨床指標(biāo)。結(jié)果 共入選患者273例，其中HDS 組228例，HDUS組45例。全部患者中左主干病變的比例為29.7%，HDUS組左主干病變的比例為80.0%。聯(lián)合發(fā)作時血壓和aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高預(yù)測左主干病變的靈敏度為44%，特異度為95.3%，陽性預(yù)測值為80.0%，陰性預(yù)測值為80.3%。結(jié)論 結(jié)合胸痛發(fā)作時血壓可提高aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高預(yù)測AMI患者左主干病變的特異性。

急性心肌梗死；左主干病變；aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑奈：εc罪犯病變在冠狀動脈（冠脈）上的位置密切相關(guān)，左主干病變無疑是目前最具挑戰(zhàn)性的病變。眾所周知，心電圖對于AMI患者的危險分層及治療方案的制訂極為重要。有研究［1，2］顯示發(fā)病時心電圖可以預(yù)測左主干病變，即aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高可以預(yù)測嚴(yán)重左主干或前降支根部病變。但是aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高診斷左主干病變的特異性低，如José A［3］通過對775例患者的研究發(fā)現(xiàn)即使在aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于1 mm組中，左主干病變的陽性率不足10%。

有研究［4］表明，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高不僅限于左主干和前降支根部病變。由于左主干和前降支根部病變常常會影響血流動力學(xué)狀態(tài)，所以聯(lián)合胸痛發(fā)作時血壓降低可能提高aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高對左主干病變預(yù)測的準(zhǔn)確性。目前關(guān)于這方面的研究鮮有報道，本研究旨在探討結(jié)合胸痛發(fā)作時血壓是否可提高aVR導(dǎo)聯(lián)ST段對AMI患者左主干病變預(yù)測的特異性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續(xù)篩選2011年4月～2014年5月收入院、符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)的AMI患者：①排除其它原因引起的胸痛，入院后相隔6 h檢查肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）2次，至少有1次高于正常上限；②胸痛發(fā)作過程中有心電圖和血壓記錄；③胸痛發(fā)作時aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV，伴或不伴有V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；④住院期間接受冠狀動脈造影術(shù)（冠脈造影）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①變異型心絞痛者；②合并束支阻滯或室內(nèi)阻滯者，或陣發(fā)性室性或室上性心動過速；③合并陳舊性心肌梗死、心包炎、心臟瓣膜病、心肌病者；④既往接受過冠狀動脈搭橋手術(shù)者。

按以上標(biāo)準(zhǔn)入選的患者根據(jù)血流動力學(xué)狀況分為2組，血流動力學(xué)不穩(wěn)定組（hemodynamic unstable group，HDUS組），定義為發(fā)病時血壓≤90/60 mmHg，或短時間內(nèi)降低≥30/15 mmHg；血流動力學(xué)穩(wěn)定組（hemodynamic stable group，HDS 組），定義為發(fā)作時血壓≥90/60 mmHg。

1.2 臨床基本資料的收集 對所有入選對象均詢問并記錄年齡、性別、心率、血壓等，記錄相關(guān)病史，包括高血壓、糖尿病、腦卒中、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）史，及吸煙、飲酒史。入院即刻采取外周靜脈血，測定cTnI、肌酸激酶（creatine kinase，CK ）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）?；颊呖崭? h以上，次日清晨再次采取外周靜脈血用于測定 甘油三酯（triglycerides，TG） 、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）及高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C），入院后6 h再次抽血復(fù)查cTnI和CK-MB。

1.3 儀器與試劑 ①采用化學(xué)發(fā)光法應(yīng)用雅培I 2000全自動免疫分析系統(tǒng)檢測血清cTnI，試劑為雅培 I 2000全自動免疫系統(tǒng)配套cTn I試劑盒。②采用全自動生化分析儀（日立 7060 Automatic Analyzer）及其配套試劑檢測TG、TC、LDL-C、HDL-C、VLDL。③采用速率法應(yīng)用日立 7600 全自動生化分析儀檢測CK-MB。

1.4 心電圖測量 記錄的標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖（走紙速度25 mm/s，電壓為10mm/mV），以QRS波群起點(diǎn)作為ST段測量基點(diǎn)，以之前的TP段位基線，J點(diǎn)后 80 ms作為ST段測量點(diǎn)進(jìn)行測量。aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高被定義為ST段較基線抬高≥0.1 mv。

1.5 超聲心動圖檢查 入選的所有患者均在冠脈造影前采用 Philips IE33型超聲顯像儀（探頭頻率：1.7～3.4 MHz）行超聲心動圖檢測。左室射血分?jǐn)?shù)（Left ventricular ejection fraction，LVEF）采用改良Simpson法。

1.6 冠脈造影及評價 應(yīng)用美國GE公司生產(chǎn)的INOVA2000心血管造影機(jī)，采用Judkins法取7個體位投照進(jìn)行選擇性冠脈造影，冠脈造影結(jié)果顯示前降支、回旋支、右冠狀動脈有面積＞70%的血管狹窄，或左主干有面積＞50%的血管狹窄，以上任意血管狹窄定義為冠脈病變，病變累及的冠狀動脈數(shù)量定義為病變支數(shù)。罪犯病變定義為有局部血栓或最嚴(yán)重狹窄的病變［3］。冠脈病變情況分別由2位專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行評定。

1.7 統(tǒng)計分析 采用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2樣本均數(shù)的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗。計數(shù)資料用例（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較 本研究共入選符合條件的患者273例，其中HDUS組患者45例，HDS組228例。HDUS組在年齡、房顫史、高血壓比例上顯著高于HDS組（P＜0.05），而在男性、PCI史、糖尿病、腦卒中及吸煙史的比例上，與HDS組比較無顯著差異（P＞0.05）。HDUS組血清TC及LDL-C顯著高于HDS組（P ＜0.05），而入院時cTnI、CK-MB、TG、HDL-C的差異無顯著差異（P＞0.05），患者入院后所用藥物：阿司匹林、氫氯吡格雷、ACEI/ARB、β受體阻滯劑、他汀、低分子肝素、Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，兩組間比較并無顯著差別（P＞0.05），見表1。

2.2 住院期間死亡情況、出院時射血分?jǐn)?shù)及病變支數(shù)比較 如表2所示，全部患者中左主干病變的比例為29.7%，其中HDUS組左主干病變的比例為80.0%。入選患者在住院期間共有15例死亡，其中HDUS組9例（20.0%），較 HDS組6例（2.6%）顯著增高（P ＜0.01）；而出院時HDUS組患者左室射血分?jǐn)?shù)明顯低于HDS組（P＜0.05）。2組中，除雙支病變比例無明顯差別（P＞0.05）外，單支病變、三支病變及左主干病變均有顯著差別（P＜0.01），HDUS組左主干病變比例顯著高于HDS組（P＜0.01）。

2.3 血流動力學(xué)狀態(tài)預(yù)測左主干病變價值 左主干病變及血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者有36例，用血流動力學(xué)不穩(wěn)定預(yù)測左主干病變的靈敏度為44.4%，特異度：95.3%，總的符合率：80.2%，陽性預(yù)測值：80.0%，陰性預(yù)測值：80.3%，見表3。

3 討論

盡管目前已經(jīng)有多種手段治療左主干或前將支根部病變所致的AMI，但是此類患者嚴(yán)重心血管事件發(fā)生率仍較高［5］，盡早地識別此類患者，是診療的關(guān)鍵。許多研究［6-8］證實(shí)無論在ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction， STEMI）或非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）患者中，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高與左主干或前降支根部病變密切相關(guān)，而且此心電圖形式能夠預(yù)測患者住院期間及1年內(nèi)心血管事件的發(fā)生。有文獻(xiàn)報道［9-11］aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高預(yù)測左主干病變的靈敏度為59%～69.6%，特異度為65.3%～77%，因此預(yù)測的準(zhǔn)確性較低。另有文獻(xiàn)報道［12］血壓可以作為左主干病變的重要預(yù)測因素，本研究中HDUS組左主干病變比率為80%，而HDS組左主干比率為17.1%，與上述研究結(jié)果相似。更重要的是，本實(shí)驗顯示聯(lián)合aVR導(dǎo)聯(lián)抬高與胸痛發(fā)作時血壓預(yù)測左主干病變的靈敏度為44.4%，特異度為95.3%，表明二者的結(jié)合可以提高預(yù)測左主干病變的特異性。

表1 2組患者臨床基本資料比較

通常認(rèn)為AMI時aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的機(jī)制為：起源于前降支的第一對角支發(fā)生急性缺血時發(fā)生室間隔透壁心肌梗死，導(dǎo)致該部位心電向量消失，使得額面心電向量綜合復(fù)極向量指向aVR導(dǎo)聯(lián)所在方向，此時可表現(xiàn)aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高［13］。另外，也有研究［4］表明，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高也見于下列情況：①來自于右冠狀動脈的圓錐支動脈缺血所致右室流出道透壁性梗死；②心前區(qū)或下側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)缺血所致ST段壓低的對應(yīng)性改變，這些情況由于梗死面積小，往往不影響血流動力學(xué)狀態(tài)，故較少發(fā)生血壓下降。相反，左主干為75%的左室心肌細(xì)胞提供血供［14］，其狹窄對左冠狀動脈血流影響很大，若同時合并其他冠狀動脈病變，尤其是合并多支病變，心臟缺血的范圍就更大，大面積心肌缺血導(dǎo)致心臟泵血減少，血壓下降，為維持心排出量，心率加快。

本研究顯示伴有血壓下降的aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的AMI患者左室射血分?jǐn)?shù)顯著降低，且發(fā)生房顫、心力衰竭和住院期間死亡的危險顯著增高。既往研究［15，16］也表明，在AMI患者中房顫的發(fā)生率為6%～21%，是不良預(yù)后的強(qiáng)力預(yù)測因子，并且可以作為遠(yuǎn)期死亡率的獨(dú)立地預(yù)測指標(biāo)。AMI時發(fā)生房顫多見于大面積的前壁心肌梗死。

表2 2組患者病變支數(shù)、死亡情況及出院時射血分?jǐn)?shù)

本組研究顯示高膽固醇血癥在2組間有明顯差別，其他諸如性別、糖尿病、家族史等，本研究顯示兩組間均無差異。而Soleimani 等［17］的研究發(fā)現(xiàn)血脂異常為左主干病變的獨(dú)立預(yù)測因子，甚至有報道證實(shí)［18］，TC/HDL-C≥4與MI、左主干病變及前將支根部病變的發(fā)生率的增加密切相關(guān)。

本研究首次提出探討結(jié)合胸痛發(fā)作時血壓是否可提高aVR導(dǎo)聯(lián)ST段對AMI患者左主干病變預(yù)測的特異性。由于胸痛發(fā)作時血壓是容易獲取的指標(biāo)，結(jié)合心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，能夠快速檢出左主干病變的高危患者，有利于盡快確定相應(yīng)的治療方案。本研究樣本量偏小，且為單中心研究，結(jié)論有待臨床進(jìn)一步驗證。

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Objective To investigate whether combination of ST segment elevation in lead avR and blood pressure during episodes of pectoralgia can improve the predictive value of left main disease in the patients with acute myocardial infarction （AMI）. Methods The AMI patients with avR lead ST segment elevation who underwent coronary angiography were included continuously in our study. The included patients were divided into hemodynamic unstable group （HDUS group） and hemodynamic stable group （HDS group）according to the hemodynamic status during episodes of pectoralgia. HDUS group was defined as the onset of blood pressure 90/60mmHg or less， or in a short period of time to reduce 30/15mmHg or higher， and HDS group was defined as the onset of blood pressure 90/60mmHg or greater. Proportion of coronary artery disease and clinical indexes were compared between the two groups. Results In total， 273 patients were enrolled in our study with 228 cases in HDS group and 45 cases in HDUS group. The proportion of left main disease in our patients was 29.7% in HDS group and 80.0% in HDUS group. Combination of blood pressure and ST segment elevation in lead aVR during episodes of pectoralgia predicted left main disease， the sensitivity weas 44%， the specificity was 95.3%， the total consistent rate was 80.2%， positive predictive value was 80.0%， negative predictive value was 80.3%. Conclusion Combination of ST segment elevation in lead aVR and blood pressure during episodes of pectoralgia can improve the prediction value on left main disease of patients with AMI.

Acute myocardial infarction； Left main disease； ST segment elevation in lead aVR

R540.41

A

2095-4220（2015）03-0149-04

2015-04-12）

（本文編輯：崔俊玉）

300211 天津，心血管病離子和分子機(jī)能重點(diǎn)實(shí)驗室 天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟科 天津心臟病學(xué)研究所 中國天津

車京津，E-mail::jingjinche@aliyun.com

Combination of ST segment elevation in lead avR and blood pressure during episodes of pectoralgia improves the predictive value on left main disease ZHANG Ai-xue*， CHE Jing-jin， WANG Jun-qian， ZHAO Wei-wei.