劉華云　鄢華　劉道權(quán)　宋丹　彭劍　郭進(jìn)　張龍巖　夏成雨　蘇晞

430022武漢亞洲心臟病醫(yī)院心內(nèi)科

?

·臨床研究·

血管內(nèi)超聲在冠心病左主干病變介入診療中的指導(dǎo)價(jià)值研究

劉華云鄢華劉道權(quán)宋丹彭劍郭進(jìn)張龍巖夏成雨蘇晞

430022武漢亞洲心臟病醫(yī)院心內(nèi)科

目的應(yīng)用血管內(nèi)超聲(IVUS)進(jìn)行指導(dǎo)，分析冠狀動(dòng)脈造影(CAG)在冠狀動(dòng)脈左主干病變介入診治時(shí)的局限和不足，為左主干病變的診斷和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)提供有價(jià)值的信息。方法入組冠心病左主干病變患者60例，分為左主干口部及體部組和左主干遠(yuǎn)段分叉組，每組各30例。聯(lián)合應(yīng)用IVUS和CAG評(píng)估病變、指導(dǎo)介入治療及評(píng)估支架置入效果等，分析兩組間的差異。結(jié)果兩組中CAG測(cè)量的左主干平均參考直徑、最小管腔直徑及最小管腔面積均小于IVUS測(cè)量結(jié)果，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。左主干口部及體部病變組中8例(26.7%)CAG判斷結(jié)果與IVUS差異明顯；CAG與IVUS指導(dǎo)下左主干遠(yuǎn)段分叉的支架策略差異較大，不相符者達(dá)30%。兩組中IVUS指導(dǎo)的支架置入后擴(kuò)張的比例均明顯高于CAG指導(dǎo)下的比例(P<0.05)。結(jié)論與IVUS相比，CAG不能精確診斷冠心病左主干病變，指導(dǎo)左主干病變PCI治療的準(zhǔn)確性也有限，建議冠心病左主干病變患者的介入診治應(yīng)常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用IVUS進(jìn)行指導(dǎo)。

左主干；血管成形術(shù)，經(jīng)腔，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈；冠狀動(dòng)脈造影；超聲檢查，介入性

Fund program:Clinical Medicine Research Project of Wuhan Health Bureau (No.WX12C41)；Youth Science and Technology Talents Program of Hubei Province′s Public Health Department (No.QJX2012-35)

左主干病變是冠狀動(dòng)脈病變的一種特殊類型，由于其解剖位置的特殊性，左主干一旦出現(xiàn)狹窄或閉塞，將會(huì)導(dǎo)致大面積心肌缺血，甚至出現(xiàn)惡性心律失常、心原性休克或猝死等致命性并發(fā)癥。因此，左主干病變的診治一直是介入治療挑戰(zhàn)的難點(diǎn)。冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography，CAG)是評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是臨床上指導(dǎo)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)的主要手段，但CAG是通過(guò)造影劑充填的二維成像來(lái)判斷冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度，相對(duì)于非左主干病變，CAG所提供的左主干病變信息由不同的術(shù)者解讀時(shí)差異性很大。血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound，IVUS)成像技術(shù)是近十多年發(fā)展起來(lái)一項(xiàng)新的冠狀動(dòng)脈壁內(nèi)影像學(xué)診斷技術(shù)，可實(shí)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈的“三維”成像，從而彌補(bǔ)CAG在診斷和介入治療時(shí)的不足。本研究是在左主干病變的介入診治中應(yīng)用IVUS進(jìn)行指導(dǎo)，具體分析CAG指導(dǎo)左主干診療的局限，為左主干病變的介入診治提供有價(jià)值的信息。

1　對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象

入選2011年10月至2013年9月在我院行CAG診斷為左主干病變的患者共60例，分為兩組：?jiǎn)渭兝奂白笾鞲煽诓?、體部組(即左主干非分叉組)及累及左主干遠(yuǎn)段分叉組(即左主干遠(yuǎn)段分叉組)，每組各30例。其中左主干非分叉組男性21例，女性9例，年齡41～72歲，平均(57.7±8.5)歲；左主干遠(yuǎn)段分叉組男性25例，女性5例，年齡35～75歲，平均(60.8±8.9)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～75歲，男性或未孕女性；(2)冠狀動(dòng)脈造影目測(cè)直徑法診斷的左主干病變患者(直徑狹窄≥50%)；(3)符合中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2012)推薦適合行PCI治療的左主干病變；(4)由于進(jìn)展性慢性阻塞性肺疾病或腎功能衰竭而不能耐受外科手術(shù)或外科手術(shù)高?；颊撸?5)合并左主干的多支血管彌漫病變而解剖部位不適合移植橋吻合的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心力衰竭(NYHA Ⅲ級(jí)以上)或左心功能差(LVEF<30%)；(2)合并多支血管彌漫病變、解剖特點(diǎn)適合CABG且左心功能差；(3)血管嚴(yán)重鈣化的左主干病變；(4)6個(gè)月以內(nèi)曾患腦梗死或腦出血者；(5)患者預(yù)期壽命小于6個(gè)月；(6)嚴(yán)重腎功能損害，eGFR< 30 mmol/L。

1.2病變?cè)u(píng)價(jià)

行CAG和IVUS(Boston Scientific，40 MHz的超聲導(dǎo)管)評(píng)價(jià)左主干病變，決定治療策略。若左主干病變需要行PCI治療，支架置入后CAG和IVUS復(fù)查，評(píng)價(jià)術(shù)后即刻效果，分別評(píng)估是否需要后擴(kuò)張或有無(wú)即刻并發(fā)癥。CAG采用定量冠狀動(dòng)脈造影法(quantitative coronary angiography，QCA)測(cè)定。IVUS測(cè)量方法、計(jì)算公式及斑塊性質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)參照《Intravascular Ultrasound》[1]。介入治療前測(cè)量指標(biāo)包括最小管腔直徑、直徑狹窄率、左主干參考血管直徑、最小管腔面積、面積狹窄率、左主干病變長(zhǎng)度。所測(cè)指標(biāo)由三位介入醫(yī)師各測(cè)量1次，取其平均值作為最后數(shù)據(jù)。

1.3患者隨訪

對(duì)入選的60例患者進(jìn)行門診或電話隨訪，了解隨訪期間患者的主要不良心血管和腦血管事件(major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1IVUS與CAG對(duì)左主干病變的評(píng)估

兩組中IVUS測(cè)量的左主干平均參考直徑、最小管腔直徑及最小管腔面積均大于CAG的QCA法測(cè)量結(jié)果(均為P<0.05)，QCA法在測(cè)定左主干遠(yuǎn)段分叉病變的長(zhǎng)度時(shí)準(zhǔn)確度較差(表1)。

表1　介入治療前CAG與IVUS評(píng)價(jià)左主干病變參數(shù)對(duì)比±s)

2.2左主干口部、體部病變的PCI治療

左主干非分叉組中6例建議藥物治療，其中3例兩種指導(dǎo)方法不相符：QCA法平均面積狹窄程度84.9%，IVUS測(cè)量平均面積狹窄程度45.3%；24例行介入治療患者中，5例兩種指導(dǎo)方法不相符，CAG測(cè)量平均面積狹窄程度39.26%，IVUS測(cè)量的平均面積狹窄程度74.28%。24例行介入治療的患者中依據(jù)CAG，僅有5例患者需要行支架置入后擴(kuò)張，IVUS評(píng)估后則有11例需要進(jìn)行支架置入后擴(kuò)張(P<0.01)，見(jiàn)圖1。

圖1　左主干非分叉組CAG與IVUS指導(dǎo)的差異

2.3左主干遠(yuǎn)段分叉病變的PCI治療

30例左主干遠(yuǎn)段分叉病變，經(jīng)IVUS檢查后介入治療策略改變較大，與CAG建議不相符者共有9例(30.0%)。23例單支架治療患者中依據(jù)CAG判斷，8例患者需要支架置入后擴(kuò)張，IVUS評(píng)估后18例需行后擴(kuò)張(P<0.01)。7例雙支架治療患者中依據(jù)CAG，4例患者建議行支架后擴(kuò)張，IVUS評(píng)估后7例需要行后擴(kuò)張(P=0.025)。術(shù)前IVUS檢測(cè)出左主干潰瘍病變1例，術(shù)后IVUS檢測(cè)出支架邊緣夾層1例，見(jiàn)圖2。

圖2　左主干遠(yuǎn)段分叉組CAG與IVUS指導(dǎo)的差異

2.4隨訪結(jié)果

左主干非分叉組平均隨訪(786±138)d，失訪2例，遠(yuǎn)期預(yù)后良好，僅有1例藥物治療的患者于IVUS檢查后半年在外院行左主干的介入治療，無(wú)其他MACCE事件。左主干遠(yuǎn)段分叉組平均隨訪(818±133)d，無(wú)失訪病例，總體不良事件高于左主干非分叉組，MACCE包括3例(10.0%)再次血運(yùn)重建治療(2例為應(yīng)用單支架治療者、1例為應(yīng)用Cullote雙支架術(shù)治療者)，1例(3.3%)缺血性腦卒中，無(wú)死亡病例。

3　討論

左主干較短，且主動(dòng)脈竇部發(fā)出左主干時(shí)所形成的角度可以是銳角、直角或鈍角，個(gè)體差異較大，因此常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影體位有時(shí)難以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)左主干病變。IVUS在左主干病變的臨床應(yīng)用價(jià)值目前主要體現(xiàn)在對(duì)于左主干病變的精確評(píng)估和定量測(cè)定上。Mintz等[2]研究表明，CAG對(duì)于血管直徑大小的評(píng)估常低于IVUS的檢測(cè)結(jié)果，對(duì)于斑塊分布的判斷也不準(zhǔn)確，這一點(diǎn)在左主干病變的判定上尤其顯著。我們的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于左主干口部及體部的病變來(lái)說(shuō)，CAG的局限性主要在于低估血管的參考直徑，對(duì)于病變長(zhǎng)度的評(píng)價(jià)上，兩種方法測(cè)量值差異性并不大。因此在行左主干口部與體部病變的PCI治療時(shí)，若僅以CAG為指導(dǎo)PCI的依據(jù)，則需要小心所選擇支架尺寸、后擴(kuò)張球囊尺寸偏??；且CAG在判斷左主干口部病變的狹窄程度時(shí)，誤差較大，單純?cè)煊安荒苡糜谂袛嘧笾鞲煽诓渴欠裥枰蠵CI治療。而對(duì)于左主干遠(yuǎn)段分叉病變來(lái)說(shuō)，CAG除了會(huì)低估參照血管直徑，對(duì)病變長(zhǎng)度的測(cè)量也受分叉角度的影響，所以在對(duì)支架尺寸、后擴(kuò)張球囊尺寸的選擇上，更不精確。此外，在判斷左主干遠(yuǎn)段分叉部位的斑塊分布上，CAG與IVUS差別較大，因此對(duì)于隨后的左主干遠(yuǎn)段分叉病變的治療策略選擇推薦上，兩種方法的差異也很大，CAG和IVUS建議的分叉治療策略不相符達(dá)9例(30.0%)，IVUS在一定程度上簡(jiǎn)化了左主干病變的PCI治療。CAG對(duì)于左回旋支(left circumflex artery，LCX)口部是否存在局限性狹窄的判斷不準(zhǔn)確，部分病例CAG提示LCX口部有狹窄病變但I(xiàn)VUS卻發(fā)現(xiàn)LCX開口正常或少量斑塊浸潤(rùn)，這些病例根據(jù)CAG結(jié)果所指定的雙支架置入策略在IVUS評(píng)估后簡(jiǎn)化為單支架置入策略。

支架再狹窄與支架血栓一直是介入治療后面臨的難題。目前研究顯示，導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄和支架內(nèi)血栓形成的重要因素有支架膨脹不全、支架貼壁不良及支架邊緣處的殘留病變等[3-4]。本研究?jī)山M患者中支架置入后依據(jù)IVUS指導(dǎo)需要行后擴(kuò)張的比例均高于CAG法指導(dǎo)的比例，IVUS指導(dǎo)的后擴(kuò)張球囊直徑也大于CAG指導(dǎo)的尺寸。除了支架貼壁不良外，IVUS還發(fā)現(xiàn)1例CAG未提示的支架邊緣夾層，成功避免了急性左主干血栓事件的發(fā)生。

當(dāng)前國(guó)內(nèi)外的研究均表明，經(jīng)IVUS指導(dǎo)下行左主干PCI治療，能顯著降低支架再狹窄、支架內(nèi)血栓形成和死亡率[5-7]。我國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2012)[8]也推薦在IVUS指導(dǎo)下行左主干病變介入治療(Ⅱa，B)。因此，在進(jìn)行左主干病變介入診治時(shí)應(yīng)常規(guī)考慮輔助應(yīng)用IVUS進(jìn)行指導(dǎo)。本研究因樣本量偏小，隨訪期間復(fù)查造影及IVUS比例較少，存在一定局限性，期待更大樣本量的研究帶來(lái)更多信息。

利益沖突：無(wú)

[1] Mintz GS.Intravascular Ultrasound [M].New York：Cardiovasc-ular Research Foundation，2005：23-24.

[2] Mintz GS，Popma JJ，Pichard AD，et al.Limitations of angiography in the assessment of plaque distribution in coronary artery disease：a systematic study of target lesion eccentricity in 1446 lesions [J].Circulation，1996，93(5)：924-931．

[3] Kang SJ，Mintz GS，Park DW，et al.Mechanisms of in-stent restenosis after drug-eluting stent implantation：intravascular ultrasound analysis[J].Circ Cardiovasc Interv，2011，4(1)：9-14.DOI：10.1161/CIRCINTERVENTIONS.110.940320.

[4] 盧長(zhǎng)林，郭煒華，楊躍進(jìn)，等.冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄的現(xiàn)狀與展望[J].中國(guó)心血管雜志，2012，17(6)：409-412．DOI：10.3969/j.issn.1007-5410.2012.06.003.

Lu CL，Guo WH，Yang YJ，et al.In-stent coronary restenosis，status and prospects [J].Chin J Cardiovasc Med，2012，17(6)：409-412．DOI：10.3969/j.issn.1007-5410.2012.06.003.

[5] Park SJ，Kim YH，Park DW，et al.Impact of intravascular ultrasound guidance on long-term mortality in stenting for unprotected left main coronary artery stenosis [J].Circ Cardiovasc Interv，2009，2(3)：167-177.DOI：10.1161/CIRCINTERVENTIONS.108.799494.

[6] 馬根山，馮毅，祁春梅，等.血管內(nèi)超聲指導(dǎo)下行冠狀動(dòng)脈左主干介入治療 [J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2007，35(1)：26-28.DOI：10.3969/j.issn.1671-7562.2007.01.008.

Ma GS，F(xiàn)eng Y，Qi CM，et al.Intravascular ultrasound guided the intervention of left main coronary artery disease [J].Modern Medical Journal，2007，35(1)：26-28.DOI：10.3969/j.issn.1671-7562.2007.01.008.

[7] Jang JS，Song YJ，Kang W，et al.Intravascular ultrasound-guided implantation of drug-eluting stents to improve outcome：a meta-analysis [J].JACC Cardiovasc Interv，2014，7(3)：233-243.DOI：10.1016/j.jcin.2013.09.013.

[8] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2012(簡(jiǎn)本)[J].中華心血管病學(xué)雜志，2012，40(4)：271-277.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2012.04.003.

The Interventional Cardiology Working Group of Chinese Society of Cardiology，Editorial Board of Chinese Journal of Cardiology.Guidelines for percutaneous coronary intervention in China 2012 (short form) [J].Chin J Cardiol，2012，40(4)：271-277.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2012.04.003.

(本文編輯：譚瀟)

Value of intravascular ultrasound guidance in the assessment of percutaneous intervention treatment for patients with left main coronary artery disease

Liu Huayun，Yan Hua，Liu Daoquan，Song Dan，Peng Jian，Guo Jin，Zhang Longyan，Xia Chengyu，Su Xi

DepartmentofCardiology，WuhanAsiaHeartHospital，Wuhan430022，ChinaCorrespondingauthor：YanHua，Email：yanhua0807@aliyun.com

Objective To explore the value of application of intravascular ultrasound (IVUS) guidance and analyze the limitations of coronary angiography in the assessment and to provide valuable information for percutaneous coronary intervention (PCI) treatment of left main (LM) lesion.MethodsThe 60 patients with LM lesion were enrolled in this study.The patients were divided into two groups：ostium and trunk lesion of LM group and distal or bifurcation lesion of LM group，30 cases in each group.Combined coronary angiography (CAG) and IVUS was used to assess the lesion，guide the PCI treatment and evaluate the immediate effect of PCI after stent implantation.Differences of two groups were compared.ResultsThe mean reference diameter，the minimum lumen diameter and the minimum lumen area of LM lesion measured by coronary angiography were significantly smaller than that by IVUS (allP<0.05).In 8 cases (26.7%) of the ostium and trunk of LM lesion group，the measurement parameters of were significantly different between those CAG and IVUS results.CAG and IVUS guidance for distal left main bifurcation stent policy show larger differences，those who do not match were up to 30%.The proportion of post-dilation was significantly higher in IVUS guided group than in angiography guided group (P<0.05).ConclusionsCompared with IVUS，CAG cannot accurately diagnose coronary artery disease with left main disease，treatment with PCI CAG guidance accuracy is also limited.We recommend the routine application of IVUS in the PCI treatment of LM lesion.

Left main coronary artery；Angioplasty，transluminal，percutaneous coronary；Coronary artery angiography；Ultrasonography，interventional

鄢華，電子信箱：yanhua0807@aliyun.com

10.3969j.issn.1007-5410.2016.04.007

武漢市衛(wèi)生局臨床醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目(WX12C41)；湖北省衛(wèi)生廳青年科技人才項(xiàng)目(QJX2012-35)

2016-03-01)