孔強(qiáng)　張迎花　華琦　王云飛　李小明　江大川　薛淞　吳晴晴　李靜

100053 北京，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心臟科(孔強(qiáng)、張迎花、華琦、江大川、薛淞、吳晴晴、李靜)；061015 滄州市中心醫(yī)院心內(nèi)科(王云飛)；101300 北京市順義區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科(李小明)

?

·臨床研究·

合并心臟瓣膜鈣化的急性心肌梗死患者的臨床特征及預(yù)后分析

孔強(qiáng)張迎花華琦王云飛李小明江大川薛淞吳晴晴李靜

100053 北京，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心臟科(孔強(qiáng)、張迎花、華琦、江大川、薛淞、吳晴晴、李靜)；061015 滄州市中心醫(yī)院心內(nèi)科(王云飛)；101300 北京市順義區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科(李小明)

目的分析合并心臟瓣膜鈣化的急性ST段抬高型心肌梗死患者的臨床特征及預(yù)后。方法連續(xù)入選急性ST段抬高型心肌梗死患者180例，經(jīng)胸超聲心動圖篩選出主動脈瓣膜或二尖瓣膜鈣化病例，分為心臟瓣膜鈣化組(VC組，89例)和無心臟瓣膜鈣化組(NVC組，91例)，比較兩組的臨床特征及預(yù)后。結(jié)果NVC 組和VC組的平均年齡分別為(56.07±11.67)歲和(67.06±10.93)歲(t=6.035，P=0.001)；急性心肌梗死Killip分級分別為1.28±0.61和1.53±0.72(t=2.593，P=0.018)；冠狀動脈病變血管支數(shù)分別為1.67±0.85和2.16±0.81(t=3.694，P=0.001)；入院時心率分別為(72.92±14.94)次/min和(79.42±18.10)次/min(t=2.646，P=0.016)；兩組吸煙史分別為61例(67.1%)和38例(42.7%)(χ2=17.709，P=0.000)。住院期間，VC組死亡11例(12.4%)，NVC組無死亡病例(χ2=11.979，P=0.001)。院外主要不良心血管事件VC組8例(10.25%)，NVC組2例(2.19%)(χ2=4.899，P=0.027)。COX回歸分析顯示，急性心肌梗死Killip分級(OR：1.753，95%CI：1.135～2.705，P=0.011)及瓣膜鈣化(OR：2.643，95%CI：1.043～6.701，P=0.041)是院外主要不良心血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險因素。結(jié)論心臟瓣膜鈣化是急性心肌梗死的近、遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立危險因素。

心肌梗死；瓣膜鈣化；臨床特征；預(yù)后

Fund program：National Natural Science Foundation of China (No.81470491)

隨著社會的發(fā)展，老齡人群越來越多，瓣膜鈣化性心臟病的發(fā)病率也逐漸增高。有研究表明，心臟瓣膜的鈣化與冠心病的發(fā)生密切相關(guān)，是反映冠狀動脈病變的“窗口”，是冠心病的獨(dú)立預(yù)測因素[1-2]。另外，合并瓣膜鈣化的人群更易合并高血壓、冠心病、腦卒中、心肌梗死、糖尿病以及左心室舒張功能減低等疾病[3]。對于合并心臟瓣膜鈣化的急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)人群的特點(diǎn)及預(yù)后，臨床鮮見報道，本文通過分析該類人群的臨床特征及短期預(yù)后，旨在為臨床判斷病情、預(yù)測住院轉(zhuǎn)歸及選擇個體化的治療策略提供依據(jù)。

1　對象和方法

1.1對象

連續(xù)入選2009年4月至2010年12月在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心臟科確診并住院的初發(fā)急性ST段抬高型心肌梗死患者180例，其中男性137例，女性43例，平均年齡(62.18±12.5)歲。除外風(fēng)濕性心臟病、人工瓣膜置換術(shù)后、感染性心內(nèi)膜炎、先天性心臟病、主動脈瓣畸形。根據(jù)超聲心動圖檢查分為心臟瓣膜鈣化組(cardiac valve calcification group，VC組)和無心臟瓣膜鈣化組(non-cardiac valve calcification group，NVC組)，其中VC組患者89例，女性25例，男性64例，平均年齡(67.06±10.93)歲，NVC組患者91例，女性10例，男性81例，平均年齡(56.07±11.67)歲。

1.2資料收集

通過詢問病史及病歷資料取得基線資料：年齡、血壓、心率及疾病史(包括高血壓、糖尿病、吸煙、冠心病、早發(fā)心血管疾病家族史)。入院24 h內(nèi)取清晨空腹血檢測生化指標(biāo)，包括肝、腎功能、血脂、血糖、C反應(yīng)蛋白等，并查血常規(guī)。入院24 h內(nèi)行經(jīng)胸超聲心動圖檢查。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有患者急性ST段抬高型心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照如下：典型胸痛或其他非典型癥狀發(fā)作≥30 min；心電圖有2個或2個以上相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2 mV、肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV或者新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯；CK-MB≥正常上限的2倍；滿足上述兩個條件即可診斷。

超聲心動圖診斷，應(yīng)用Philip iE33型彩色多普勒超聲診斷儀。瓣膜鈣化定義為多切面顯示主動脈瓣或二尖瓣回聲呈局限性或彌漫性增粗、增強(qiáng)，其中超聲提示有鈣化點(diǎn)形成并伴有瓣膜活動減低為嚴(yán)重鈣化，僅有回聲增強(qiáng)不伴有瓣膜活動減低為輕度鈣化。

冠狀動脈造影結(jié)果評價，應(yīng)用西門子全數(shù)字化心血管造影機(jī)，入路途徑為常規(guī)經(jīng)股動脈或橈動脈途徑。采用Judkins法，多體位投照，評價任何一支冠狀動脈不少于2個投照體位，管腔狹窄≥50%診斷冠心病，管腔狹窄≥90%為次全閉塞，管腔狹窄≥99%為完全閉塞，至少兩位介入醫(yī)生評判狹窄程度，根據(jù)具體病情判斷是否急診或擇期放置支架。

1.4隨訪

采取門診隨訪及定期電話隨訪方式，以出院之日為隨訪起點(diǎn)，出現(xiàn)主要不良心血管事件(major adverse cardiac events，MACE)事件為隨訪終點(diǎn)。MACE包括心原性死亡、再發(fā)心肌梗死、再次支架或冠狀動脈旁路移植。隨訪時間為5～54個月，中位時間為36個月。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1一般資料

表1顯示，VC組年齡偏高、女性患者比例高，NVC組吸煙患者更多；VC組高血壓、糖尿病患病率均高于NVC組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組心絞痛病史比例接近；兩組入院心率、三酰甘油(triglyceride，TG)、C反應(yīng)蛋白(C-reaction protein，CRP)、纖維蛋白原差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組入院空腹血糖水平和CRP均高于正常水平。

2.2發(fā)病情況、造影指標(biāo)及住院轉(zhuǎn)歸

兩組發(fā)病情況及入院后急診冠狀動脈造影情況見表2。兩組間心肌梗死部位、急診冠狀動脈造影、發(fā)病至急診冠狀動脈造影時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組在冠狀動脈病變血管支數(shù)方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義，VC組病變血管更多。兩組在梗死相關(guān)血管(infarct related artery，IRA)、IRA急診血流分級、開通血管后血流分級及血管開通后的反應(yīng)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但兩組間AMI Killip分級及住院死亡方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義，VC組AMI Killip分級更高，死亡率更高。

表1　兩組一般特征比較

注：Hb：血紅蛋白；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；TG：三酰甘油；Cr：肌酐；UA：尿酸；Glu：葡萄糖；CRP：C反應(yīng)蛋白；LA：左心房；LVEDD：左心室舒張末直徑；LVEF：射血分?jǐn)?shù)

為除外年齡因素的影響，進(jìn)一步進(jìn)行年齡亞組分析，分為<65歲組和≥65歲組，比較兩組間各項指標(biāo)的差異，見表3。兩組在心肌梗死部位、急診冠狀動脈造影、發(fā)病至急診冠狀動脈造影時間、IRA、IRA急診血流分級、開通后血流分級及病變血管支數(shù)等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組在AMI Killip分級方面差異顯著，≥65歲組分級更高，病情更重。

表2　兩組間發(fā)病情況及入院急診冠狀動脈造影資料對比

注：IRA：梗死相關(guān)血管；LAD：左前降支；LCX：左回旋支；RCA：右冠狀動脈；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；TIMI分級：心肌梗死溶栓后冠狀動脈血流分級

表3　年齡亞組分析

2.3院外長期隨訪

2.3.1院外MACE事件的比較 院外隨訪期間在VC組因心臟原因死亡5例，復(fù)發(fā)心肌梗死1例，再次支架治療1例，心臟旁路移植術(shù)1例，因非心臟原因死亡3例，不明原因死亡1例，MACE發(fā)生8例(10.25%)。NVC組心臟原因死亡2例，非心臟原因死亡2例，MACE發(fā)生2例(2.19%)。兩組間MACE發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.027)。院外MACE累積生存率及MACE累積發(fā)生風(fēng)險見圖1。

圖1　VC組與NVC組累積MACE發(fā)生風(fēng)險比較

2.3.2COX比例風(fēng)險回歸模型分析 進(jìn)入COX比例風(fēng)險回歸模型分析的變量有年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病史、心肌梗死部位、AMI Killip分級、血Cr濃度、LDL-C及瓣膜鈣化等變量。COX回歸分析顯示，瓣膜鈣化(OR：2.643，95%CI：1.043～6.701，P=0.041)及AMI Killip分級(OR：1.753，95%CI：1.135～2.705，P=0.011)增加MACE發(fā)生，見表4。

表4　影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后的因素

3　討論

心臟瓣膜鈣化是老年人心臟瓣膜退行性病的特征性改變，是老年人最常見的心臟瓣膜病變。在早期階段，心臟瓣膜的鈣化類似于動脈粥樣硬化，都有膜的破損、細(xì)胞浸潤、脂質(zhì)沉積等過程，另外，一些炎癥因子如白介素17[4]等引起的炎癥反應(yīng)的參與，最終引起鈣化。由于瓣膜鈣化與動脈粥樣硬化在病理學(xué)上有共同的危險因素，因此有人提出了瓣膜鈣化與血管壁的硬化都屬于粥樣硬化的范疇[5]。

本研究發(fā)現(xiàn)，合并瓣膜鈣化的急性心肌梗死患者中，院內(nèi)死亡率及院外MACE事件高于無瓣膜鈣化的AMI患者。其可能的原因如下：(1)研究表明，合并瓣膜鈣化的冠心病患者容易出現(xiàn)多支冠狀動脈受累，并且與病變的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[6]。本研究中，急診冠狀動脈造影顯示，VC組病變血管支數(shù)多于NVC組，兩組病變血管支數(shù)存在明顯差異；(2)研究發(fā)現(xiàn)，心臟瓣膜鈣化與年齡、高血壓、糖尿病及高脂血癥呈正相關(guān)[7]。本研究中，VC組患者年齡大于NVC組患者，糖尿病及高血壓的患病率也高于NVC組；(3)本研究顯示，入院AMI Killip分級，VC組高于NVC組，預(yù)示預(yù)后不良；(4)研究表明，瓣膜鈣化合并CRP升高提示預(yù)后不良[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，VC組患者炎癥反應(yīng)更明顯。

根據(jù)本研究結(jié)果，在ST段抬高型AMI患者中，合并心臟瓣膜鈣化的人群比無瓣膜鈣化的人群病情重，長期預(yù)后更差。目前，鈣化機(jī)制仍不十分明確，針對血管或瓣膜鈣化治療的研究顯示[9]，常規(guī)的方法如藥物、改善生活方式等，均不能逆轉(zhuǎn)鈣化，表明瓣膜鈣化并非有效的治療靶點(diǎn)。因此，在臨床工作中，對于合并瓣膜鈣化的心肌梗死患者，應(yīng)強(qiáng)化二級預(yù)防，并加強(qiáng)隨訪，最大程度地降低未來心血管事件發(fā)生。

由于本研究觀察例數(shù)較少，僅是單中心的研究數(shù)據(jù)，會存在各種誤差，因此，關(guān)于瓣膜鈣化對AMI預(yù)后的影響還需要更大樣本研究，還有待進(jìn)一步探討以證實(shí)。

4　結(jié)論

伴有瓣膜鈣化的AMI患者，住院期間死亡率和遠(yuǎn)期心腦血管事件發(fā)生率顯著高于無瓣膜鈣化的患者，瓣膜鈣化可以作為預(yù)測AMI近、遠(yuǎn)期預(yù)后的有效指標(biāo)。

利益沖突：無

[1] Kim HK，Park SJ，Suh JW，et al.Association between cardiac valve calcification and coronary artery disease in a low risk population [J].Coron Artery Dis，2004，15(1)：1-6.

[2] Yamamoto H，Shavelle D，Takasu J，et al.Valvular and thoracic aortic calcium as a marker of the extent and severity of angiographic coronary disease [J].Am Heart J，2003，146(1)：153-159.

[3] Marmelo FC，Mateus Sonia MF，Pereira AJM，et al.Association of Aortic Valve Sclerosis with Previous Coronary Artery Disease and Risk Factors [J].Arq Bras Cardiol，2014，103(5)：398-402.

[4] 王彬，史嘉偉，董念國.白細(xì)胞介素17促進(jìn)主動脈瓣膜間質(zhì)細(xì)胞向成骨樣細(xì)胞轉(zhuǎn)化[J].中國心血管雜志，2014，19(5)：364-367.DOI：10.3969/j.issn.1007-5410.2014.05.011.

Wang B，Shi JW，Dong NG.IL-17 stimulates aortic valve interstitial cells transformation into osteoblast-like cells[J].Chin Cardiovasc Med，2014，19(5)：364-367.DOI：10.3969/j.issn.1007-5410.2014.05.011.

[5] Sathyamurthy I，Alex S.Calcific aortic valve disease：Is it another face of atherosclerosis [J] ? Indian Heart J，2015，67(5)：503-506.DOI：10.1016/j.ihj.2015.07.033.

[6] QIan JY，Chen ZW，Ge JB，et al.Relationship between aortic valve calcification and the severity of coronary atherosclerotic disease [J].J Heart Valve Dis，2010，19(4)：466-470.

[7] Cote N，Mahmut A，Bosee Y，et al.Inflammation is associated with the remodeling of calcific aortic valve disease[J].Inflammation，2013，36(3)：573-581.DOI：10.1007/s10753-012-9579-6.

[8] Furuhashi K，Ishii H，Takahashi H，et al.Association of Cardiac Valve Calcification and C-Reactive Protein with Cardiovascular and All-Cause Mortality in End-Stage Renal Disease Patients - 10-Year Follow-Up Study from Induction of Hemodialysis Therapy[J].Circulation，2011，124：A11633.

[9] Arad Y，Spadaro LA，Roth M，et al.Treatment of asymptomatic adults with elevated coronary calcium scores with atorvastatin，vitamin C，and vitamin E：The St.Francis Heart Study randomized clinical trial [J].J Am Coll Cardiol，2005，46：166-172.

(本文編輯：譚瀟)

Analysis of clinical characteristics and outcomes in patients of acute myocardial infarction combined with cardiac valve calcification

Kong Qiang，Zhang Yinghua，Hua Qi，Wang Yunfei，Li Xiaoming，Jiang Dachuan，Xue Song，Wu Qingqing，Li Jing

Department of Cardiology，Xuanwu Hospital，Capital Medical University，Beijing 100053，China (Kong Q，Zhang YH，Hua Q，Jiang DC，Xue S，Wu QQ，Li J)；Department of Cardiology，Cangzhou Central Hospital，Cangzhou 061015，China (Wang YF)；Department of Cardiology，the Hospital of Shunyi District Beijing，Beijing 101300，China (Li XM)Corresponding author：Li Jing，Email：shpxbb@sina.com

ObjectiveClinical characteristics and outcomes are supposed to be analysized in patients with acute ST segment-elevated myocardial infarction (STEMI) combined with cardiac valve calcification.MethodsA total of 180 patients with STEMI were enrolled into this study.According to the results of Trans Thoracic Echocardiography (TTE)，aortic valve calcification or mitral valve calcification was screened.Patients were divided into two groups：cardiac valve calcification group (VC group，with 89 patients) and non-cardiac valve calcification group (NVC group，with 91 patients).Clinical characteristics and outcomes were compared between those two groups.ResultsThe average age in NVC group and VC group was 56.07±11.67 and 67.06±10.93 respectively (t=6.035，P=0.001).Killip stage was 1.28±0.61 in NVC group and 1.53±0.72 in VC group (t=2.593，P=0.018).The number of lesional vessels was 1.67±0.85 in NVC group and 2.16±0.81 in VC group (t=3.694，P=0.001).Heart rate on admission was 72.92±14.94 in NVC group and 79.42±18.10 in VC group (t=2.646，P=0.016).Smokers were 61 cases (67.1%) in NVC group and 38 cases (42.7%) in VC group (χ2=17.709，P=0.000).In-patient death in NVC group was 0% and 12.4% in VC group (χ2=11.979，P=0.001).MACE of out-patient in VC groups was 10.25% and 2.19% in NVC group (χ2=4.899，P=0.027).In COX proportional hazards regression model，AMI Killip stage (OR：1.753，95%CI：1.135-2.705，P=0.011) and cardiac valve calcification (OR：2.643，95%CI：1.043-6.701，P=0.041) were independent predictors for MACE in out-patient.ConclusionsCardiac valve calcification is the independent risk factor for acute myocardial infarction in short-term and long-term.

Myocardial infarction；Cardiac valve calcification；Clinical characteristics；Prognosis

李靜，電子信箱：shpxbb@sina.com

10.3969j.issn.1007-5410.2016.04.002

國家自然科學(xué)基金項目(81470491)

2015-11-23)