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[關(guān)鍵詞]心臟瓣膜置換術(shù)；華法林；抗凝治療；護(hù)理

中圖分類(lèi)號(hào)：R318.11；R473.5文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：1009_816X（2015）04_0350_02

doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2015.04.34風(fēng)濕性心臟病是我國(guó)常見(jiàn)的一種心臟病，其治療的主要措施是行人工心臟瓣膜置換術(shù)，以解除病變瓣膜造成的血流動(dòng)力學(xué)障礙，改善患者心功能[1]。心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后需要終身華法林口服抗凝治療，以預(yù)防血栓形成和循環(huán)栓塞的發(fā)生[2]。心臟瓣膜置換術(shù)后患者的抗凝治療是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，如抗凝藥物劑量不足有導(dǎo)致血栓形成、栓塞的危險(xiǎn)，抗凝藥物過(guò)量有導(dǎo)致出血的危險(xiǎn)[3]。如何在抗凝預(yù)防血栓的治療中減少血栓栓塞的發(fā)生一直是學(xué)術(shù)界研究的熱點(diǎn)。對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后患者進(jìn)行抗凝期間的科學(xué)管理能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的自我防護(hù)能力及生存質(zhì)量[4]。為提高心臟瓣膜置換患者術(shù)后口服華法林抗凝治療的依從性，現(xiàn)將本科收治的172例心臟瓣膜置換患者術(shù)后口服華法林抗凝治療的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料：我院2011年1月至2015年1月共行機(jī)械瓣膜置換術(shù)172例，其中男82例，女90例，年齡22～83歲，平均（50.00±16.50）歲。其中主動(dòng)脈瓣置換術(shù)28例，二尖瓣置換術(shù)69例，主動(dòng)脈瓣+二尖瓣雙瓣置換術(shù)75例。術(shù)后均服用華法林抗凝治療。

1.2方法：本組所有患者均在全麻低溫體外循環(huán)下行瓣膜置換手術(shù)，術(shù)后48h或拔除心包縱隔引流管后開(kāi)始口服華法林，一般從2.5mg（國(guó)產(chǎn)華法林）開(kāi)始，每日服用一次。根據(jù)凝血酶原時(shí)間（PT）及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）調(diào)整華法林劑量。

1.3結(jié)果：所有患者在用藥期間均未發(fā)生腦栓塞及其他周?chē)鞴偎ㄈF(xiàn)象；5例患者發(fā)生皮下淤血、瘀斑，占比2.91%（5/172），經(jīng)停藥2天減量治療，1周后癥狀消失；無(wú)咳血、上消化道出血及顱內(nèi)出血等嚴(yán)重出血并發(fā)癥發(fā)生。

2護(hù)理方法

2.1用藥護(hù)理：瓣膜置換術(shù)后48h或拔除心包、縱隔引流管后，當(dāng)日晚按醫(yī)囑從2.5mg（國(guó)產(chǎn)華法林）開(kāi)始口服華法林抗凝治療。目前我們采用INR檢測(cè)華法林抗凝治療強(qiáng)度[5]。單純更換主動(dòng)脈瓣膜的患者，建議INR控制在1.8～2.3，單純更換二尖瓣膜的患者，建議INR控制在2.0～2.5，單純?nèi)獍臧昴ぶ脫Q的患者，建議INR控制在2.5～3.0，雙瓣膜置換的患者建議INR控制在2.0～2.5之間[6]。根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)及患者手術(shù)的類(lèi)別，護(hù)士每天晚18：00準(zhǔn)時(shí)按劑量給患者服用華法林抗凝藥，每日晨抽血檢查凝血酶原時(shí)間（PT）及INR。由于個(gè)體差異較大，患者住院期間基本需隔日檢測(cè)凝血功能，根據(jù)INR值及時(shí)調(diào)整華法林用量。如遇INR過(guò)高或過(guò)低，或由于某種原因改變?nèi)A法林的劑量，應(yīng)根據(jù)INR值和劑量調(diào)整情況確定下次觀察INR的時(shí)間。每次調(diào)整華法林的劑量，護(hù)士仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者飲食結(jié)構(gòu)及有無(wú)其他藥物的影響因素，并且參考前一段INR值后再作調(diào)整。在抗凝治療過(guò)程中，如果患者出現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)、牙齦出血、鼻衄、血尿等癥狀時(shí)，應(yīng)立即檢查凝血酶原時(shí)間，報(bào)告醫(yī)生根據(jù)檢測(cè)INR的結(jié)果予以對(duì)癥治療處理。因此抗凝的管理非常重要。當(dāng)住院期間患者INR值連續(xù)兩次檢測(cè)在目標(biāo)范圍內(nèi)可視為達(dá)到穩(wěn)定。復(fù)查超聲心動(dòng)圖等結(jié)果無(wú)殊后患者即可出院。出院后第3天檢測(cè)凝血功能，根據(jù)檢測(cè)值決定下次抽血頻次及華法林服用劑量。一般情況下瓣膜置換術(shù)后口服華法林第3天，第6天，第10天，第15天，1個(gè)月等測(cè)定的INR值必須記錄，有些特殊情況的患者，需增加檢測(cè)頻次或縮短復(fù)查的時(shí)間，并根據(jù)檢測(cè)結(jié)果來(lái)適當(dāng)調(diào)整華法林的劑量，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2并發(fā)癥的觀察：在口服華法林的抗凝治療中，護(hù)士觀察到有：皮膚瘀點(diǎn)、牙齦出血、鼻衄、血尿、腹痛、咯血、黑便、月經(jīng)量增多等出血癥象或下肢疼痛、發(fā)涼、蒼白、突然胸悶、胸痛、呼吸困難、暈厥偏癱等栓塞表現(xiàn)，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生對(duì)癥處理并加強(qiáng)觀察。本組有5例患者出現(xiàn)一過(guò)性皮下血腫，查INR3.5～4.5，經(jīng)停藥2～5天，藥物減量至2mg每日一次后，皮下血腫消退。INR維持在2.0～2.5水平。

2.3健康教育：護(hù)士做好宣教講解機(jī)械瓣置換術(shù)后需要終生服用抗凝藥物，讓患者充分認(rèn)識(shí)到術(shù)后抗凝管理的重要性。在護(hù)理工作中應(yīng)尊重、關(guān)心患者，加強(qiáng)對(duì)患者適應(yīng)能力的訓(xùn)練，調(diào)整好心態(tài)，減少不良情緒反應(yīng)，以積極的態(tài)度面對(duì)疾病[7]。提高患者接受治療與護(hù)理順應(yīng)性，減少并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)家庭和社會(huì)支持系統(tǒng)的構(gòu)建對(duì)于終生服用抗凝藥物的患者而言十分重要[8]，因此要?jiǎng)訂T家庭和社會(huì)支持系統(tǒng)，促使患者處于一個(gè)良好的家庭和社會(huì)支持環(huán)境，減輕患者的焦慮和不安情緒，提高其戰(zhàn)勝疾病的信息。由于術(shù)后心功能恢復(fù)后，飲食不受限制，要多樣化，少量多餐，進(jìn)食清淡易消化的，保證一定的蛋白質(zhì)、維生素?cái)z入。詳細(xì)介紹有些食物對(duì)抗凝劑的影響，如菠菜、白菜、鮮豌豆、甜蘿卜、豬肝及豬皮等，這些食物能使凝血酶原時(shí)間縮短。而黑木耳具有抗血小板凝集作用，過(guò)量食用可增加華法林的療效，使凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。此外日常生活中還應(yīng)避免酗酒和長(zhǎng)期飲酒，強(qiáng)調(diào)膳食對(duì)治療效果的影響，有良好的自我保護(hù)意識(shí)。對(duì)于體重輕、高齡、心腎功能不全或有消化系統(tǒng)重大疾病的患者，應(yīng)適當(dāng)減少用藥劑量；有出血跡象時(shí)應(yīng)暫停華法林，并及時(shí)來(lái)院復(fù)查；當(dāng)有與其它藥物合用或飲食習(xí)慣有重大改變時(shí)，應(yīng)主動(dòng)咨詢(xún)專(zhuān)業(yè)醫(yī)生；指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會(huì)觀察出血的癥狀，營(yíng)造良好而溫馨的家庭關(guān)懷環(huán)境；盡力避免各種外傷，建議患者使用軟毛牙刷刷牙、常修剪指甲、謹(jǐn)防跌倒。

2.4加強(qiáng)出院后的電話(huà)隨訪管理：住院期間建立患者信息數(shù)據(jù)庫(kù)，留取方便聯(lián)絡(luò)的電話(huà)，每周四固定電話(huà)隨訪患者1次，主要記錄患者服用華法林的劑量，凝血功能的INR值。對(duì)患者疾病及用藥方面進(jìn)行健康教育。了解患者是否出現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)，藥物的相互作用，用藥依從性，飲食改變情況，預(yù)約下次出院復(fù)查及抽血檢測(cè)等情況。并給予患者個(gè)體化指導(dǎo)。要求出院后每周復(fù)查1次，連續(xù)2～3次，穩(wěn)定后每月復(fù)查2次，連續(xù)2～3次，再后每月1次，共3次，最長(zhǎng)時(shí)間不能超過(guò)3個(gè)月。若日常生活中有出血傾向和栓塞等征象時(shí)，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院復(fù)查，防止發(fā)生嚴(yán)重后果。每次化驗(yàn)單保留，以便下次復(fù)查時(shí)對(duì)照，調(diào)節(jié)抗凝藥用量。對(duì)于已婚女性在服藥期間禁止受孕，因?yàn)槿A法林可導(dǎo)致胎兒畸形，若要想懷孕必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下更換其它的抗凝藥。

2.5數(shù)據(jù)庫(kù)的建立：收集患者基本情況及住院期間血液及各項(xiàng)檢查的檢測(cè)結(jié)果，手術(shù)情況，置換瓣膜的信息等，患者華法林劑量數(shù)據(jù)庫(kù)-華法林劑量調(diào)整及對(duì)應(yīng)時(shí)間，抽血頻次，INR的測(cè)定值，特殊情況（用藥，飲食改變，漏服等）有固定的護(hù)士-醫(yī)生合作進(jìn)一步做好患者的指導(dǎo)服藥及監(jiān)測(cè)的依從性，提高生活質(zhì)量。

3結(jié)論

本文對(duì)172例心臟瓣膜置換術(shù)患者在住院時(shí)制定合理的治療方案及術(shù)后抗凝的全面護(hù)理指導(dǎo)與定期電話(huà)隨訪，加大了對(duì)患者及家屬健康教育的力度，增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心和能力，有效地提高患者抗凝治療的依從性，獲得了良好的護(hù)理效果。總之，個(gè)體化、規(guī)范化的護(hù)理干預(yù)措施在心臟瓣膜置換患者術(shù)后抗凝治療中起到重要作用，良好的護(hù)理可減少患者抗凝治療的并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量和術(shù)后生存率。

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