王俊琪 陶海琦** 趙新平 陶明龍 桑久華

（1.上海市閘北區(qū)彭浦鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200072；2.上海市復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032；3.上海市

岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 上海 200437）

治未病是中醫(yī)學(xué)的核心理念之一，就是在疾病未發(fā)生、未傳變、未加重、未復(fù)發(fā)之時(shí)，預(yù)先采取措施，防止疾病的發(fā)生、傳變、發(fā)展、復(fù)發(fā)。近年來(lái)，慢性腎?。–KD）的發(fā)病率逐年升高，已嚴(yán)重危害了人類(lèi)的健康。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的防治策略重點(diǎn)在治療已發(fā)腎病，而治未病思想應(yīng)用于腎病的防治，會(huì)將腎病防治向前移，最終減少腎病的發(fā)生和發(fā)展。本文通過(guò)在控制原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上對(duì)CKD高危人群實(shí)施中藥飲片干預(yù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)2013年5月開(kāi)展的上海市閘北區(qū)社區(qū)CKD高危人群基線調(diào)查結(jié)果，彭浦鎮(zhèn)和彭浦新村兩個(gè)社區(qū)共篩查出CKD高危人群197例，采用隨機(jī)配對(duì)法將患者分為干預(yù)組92例和對(duì)照組105例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：尿微量白蛋白＞20 mg/L，年齡18~70歲；以下標(biāo)準(zhǔn)符合其中之一即可入選：①確診高血壓病（收縮壓≧140 mmHg和（或）舒張壓≧90 mmHg）；②確診糖尿?。崭寡迁R7.0 mmol/L或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)2 h血糖≧11.1 mmol/L）；③肥胖癥患者（BMI＞25）；④高脂血癥患者；⑤高尿酸血癥患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)渭冃月阅I小球腎炎患者或合并其他嚴(yán)重軀體疾病、不能清楚表達(dá)自己意志、有精神性疾病病史或家族史。

1.3 方法

對(duì)干預(yù)組建立病例報(bào)告（CRF）表，在常規(guī)原發(fā)疾病防治基礎(chǔ)上實(shí)施中醫(yī)辨證施治及中藥強(qiáng)化干預(yù)，即采取個(gè)別交談和指導(dǎo)方式，由中醫(yī)師每2周1次提供中醫(yī)辨證施治，并給予具降低尿微量白蛋白作用的中藥飲片方（表1），3個(gè)月為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。對(duì)照組按常規(guī)原發(fā)疾病防治，共6個(gè)月。采用現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查方法，記錄患者臨床資料，包括：①基本資料（體重、腰圍、BMI、血壓、血糖等）；②實(shí)驗(yàn)室檢查資料（尿微量白蛋白、血肌酐、血尿素氮、血尿酸等）；③中醫(yī)藥干預(yù)情況（飲食、運(yùn)動(dòng)、情志、中藥）。分別于干預(yù)第3、6個(gè)月記錄兩組患者的尿微量白蛋白、血壓、BMI指數(shù)、血糖、腎功能（血肌酐、血尿素氮、血尿酸）指標(biāo)，比較兩組尿微量白蛋白濃度的下降情況及各指標(biāo)的變化。

表1 干預(yù)組服用的中藥飲片基本方

1.3.1 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

按《尿微量白蛋白實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》，定義尿微量白蛋白＞100 mg/L為無(wú)效；40~100 mg/L為有效；20~40 mg/L為顯效；＜ 20 mg/L為治愈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用EPIDATA 3.0建庫(kù)，雙遍錄入并進(jìn)行核對(duì)，采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定量資料組間比較采用t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)和重復(fù)方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組尿微量白蛋白及其他指標(biāo)變化

干預(yù)組接受中醫(yī)藥綜合干預(yù)1~6個(gè)月的依從率為 100.00%、96.74%、89.13%、68.48%、56.52% 和48.91%，總體依從率為76.63%，表明隨著干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)，干預(yù)依從性下降。干預(yù)組尿微量白蛋白控制總體有效率為87.78%，其中尿微量白蛋白轉(zhuǎn)陰12例（13.04%），顯效35例（38.04%），有效31例（33.70%），無(wú)效14例（15.22%），見(jiàn)表2。

表2 兩組尿微量白蛋白控制有效率[n(%)]

干預(yù)3個(gè)月后，干預(yù)組尿微量白蛋白降至（60.27±30.71）mg/L，血肌酐降至（89.94±46.35）μmol/L，血尿酸降至（349.72±53.28）mmol/L，血尿素氮下降不明顯。與對(duì)照組相比，各項(xiàng)指標(biāo)差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但干預(yù)組尿微量白蛋白降低12.95%，對(duì)照組為0.67%。干預(yù)6個(gè)月后，干預(yù)組尿微量白蛋白值低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.0503，P＜0.05）；但其他指標(biāo)兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。注：與對(duì)照相比aP＜0.05；與干預(yù)前相比bP＜0.01

表3 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果（x ±s）

表4 兩組干預(yù)前后血壓、空腹血糖比較（x ±s）

2.2 兩組血壓控制情況

干預(yù)3和6個(gè)月后，干預(yù)組收縮壓、舒張壓和空腹血糖均有下降，對(duì)照組反而較前上升。見(jiàn)表4。

3 討論

自20世紀(jì)60年代開(kāi)始，在葉任高教授的倡導(dǎo)下，腎臟界開(kāi)展了一系列中西醫(yī)結(jié)合治療腎臟病的臨床和實(shí)驗(yàn)研究，取得了豐碩的成果[1-2]。多年來(lái)，諸多中醫(yī)學(xué)者對(duì)黃芪當(dāng)歸合劑、黃芪、大黃、川芎等中藥治療腎臟疾病進(jìn)行了系列的深入研究，初步肯定了這些中藥的療效[3-4]。本文采用的中藥飲片方具清熱瀉濁，補(bǔ)益脾腎作用，其中的蛇舌草、虎杖根、黃柏清熱利濕，白茅根涼血止血、清熱利尿，生地黃清熱解毒、養(yǎng)陰生津，黃芪、黨參補(bǔ)中益氣，當(dāng)歸、丹參活血，懷牛膝、杜仲補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，鹿銜草祛風(fēng)濕、強(qiáng)筋骨、止血，金櫻子固精縮尿、澀腸止瀉，對(duì)虛勞病者效果甚佳。

近年來(lái)，微量白蛋白尿作為CKD的早期檢測(cè)指標(biāo)逐漸得到重視，是全身內(nèi)皮細(xì)胞損傷的標(biāo)志，也是CKD發(fā)病和死亡的危險(xiǎn)因素[5]。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑是保護(hù)腎臟最有效的藥物，對(duì)具有大量蛋白尿的腎病及糖尿病腎病患者，其延緩腎損害進(jìn)展療效顯著，在此基礎(chǔ)上輔以中藥飲片干預(yù)效果尤甚。本研究結(jié)果表明，干預(yù)組接受中藥飲片干預(yù)6個(gè)月后，尿微量白蛋白控制總體有效率為84.78%，尿微量白蛋白均值降至（56.01±28.45）mg/L，降低幅度高于對(duì)照組高（12.95%比0.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.0503，P＜0.05），提示療效顯著。

在控制原發(fā)疾病治療的基礎(chǔ)上輔以中藥強(qiáng)化干預(yù)有助于加強(qiáng)對(duì)高血壓、糖尿病、肥胖癥等原發(fā)疾病的控制，干預(yù)6個(gè)月后，干預(yù)組收縮壓降至（128.62±7.18）mmHg，舒張壓降至（78.31±5.01）mmHg，空腹血糖降至（6.01±1.53）mmol/L，而對(duì)照組較前上升。但中藥飲片干預(yù)對(duì)腎功能指標(biāo)（血肌酐、尿素氮、血尿酸）作用不明顯，干預(yù)組略低于對(duì)照組，說(shuō)明一旦出現(xiàn)腎臟損害，其功能往往難以逆轉(zhuǎn)，因此關(guān)注高微量白蛋白人群對(duì)于防治慢性腎病尤為重要。

目前我國(guó)尚無(wú)針對(duì)慢性腎病及高危人群的社區(qū)管理模式，鑒于慢性腎病是一種“及早治療”效果較好的疾病，本中心對(duì)社區(qū)慢性腎病高危人群實(shí)施中醫(yī)藥綜合干預(yù)措施，有助于尿微量白蛋白的降低甚至轉(zhuǎn)陰，亦有助于患者血壓、血糖等CKD危險(xiǎn)因素的控制。因此，對(duì)于慢性腎病患者，尤其是高危人群，如能“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療”，將明顯延緩腎臟的病變速度，延緩疾病的發(fā)生、發(fā)展，中醫(yī)藥綜合干預(yù)方案值得在社區(qū)治療中推廣。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)于2006年3月9日在北京召開(kāi)了“世界腎臟日”新聞發(fā)布會(huì)，向全體民眾發(fā)出了“關(guān)注CKD，關(guān)愛(ài)健康，讓我們行動(dòng)起來(lái)”的倡議書(shū)，提出了“關(guān)愛(ài)健康，呵護(hù)腎臟，及早診斷，積極預(yù)防”的宣傳口號(hào)[6]。CKD的防治應(yīng)充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和全科醫(yī)生的作用，要與糖尿病、高血壓等其他慢性非傳染性疾病的防治緊密結(jié)合。為有效開(kāi)展中醫(yī)藥綜合干預(yù)，筆者認(rèn)為首先應(yīng)加強(qiáng)對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)培訓(xùn)，利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源提高對(duì)CKD高危人群的早期檢出率及識(shí)別率，增加治療依從性，以達(dá)到中藥強(qiáng)化干預(yù)的有效性。

致謝：感謝復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院趙新平老師對(duì)本課題的指導(dǎo)，感謝陳冬冬老師、陶明龍教授對(duì)本文的指導(dǎo)。

[1] 陽(yáng)曉, 葉任高, 劉冠賢, 等. 38年中西醫(yī)結(jié)合治療腎臟病的臨床和實(shí)驗(yàn)研究[J]. 中山醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2000, 21(6):401-408.

[2] 謝席勝, 張炬倩, 李靜, 等. 中西醫(yī)結(jié)合治療腎臟疾病循證指南制訂策略[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志, 2008,6(1): 80-83.

[3] 金周慧, 陳以平. 蟲(chóng)草菌絲延緩慢性腎功能衰竭進(jìn)展的臨床研究[J]. 南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 2004, 20(3): 155-157.

[4] 王海燕, 李驚子, 潘緝圣, 等. 中藥黃芪當(dāng)歸合劑對(duì)腎病綜合征腎損傷的保護(hù)作用及對(duì)代謝紊亂的影響[J]. 北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2002, 34(5): 542-552.

[5] Toto RD. Microalbuminuria: definition, detection, and clinical significance[J]. J Clin Hypertens(Greenwich), 2004, 6(11 Suppl 3): 2-7.

[6] 陳香美, 王海燕. 提高慢性腎臟病的知曉率、治療率和控制率減輕對(duì)國(guó)民健康的危害[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2006,45(6): 441-442.