霍　明　生魯　正　崔培元　吳斌全　吳　華　吳　維　許文青

·臨床研究與應(yīng)用·

肝動(dòng)脈變異在肝門(mén)淋巴結(jié)廓清中的臨床意義

霍明生魯正崔培元吳斌全吳華吳維許文青

目的：探討肝動(dòng)脈變異在肝門(mén)淋巴結(jié)廓清中的識(shí)別與預(yù)防損傷策略。方法：回顧性分析2013年1月至2014年7月蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科62例肝門(mén)淋巴結(jié)廓清中12例肝動(dòng)脈變異患者術(shù)中處理情況。結(jié)果：12例肝動(dòng)脈變異類(lèi)型分為：MichelsⅢ型3例（25.0%），MichelsⅥ型2例（16.7%），MichelsⅨ型1例（8.3%），Hiatt 6型1例（8.3%），肝右動(dòng)脈與肝總管空間位置變異2例（16.7%），肝左右動(dòng)脈共同起源于肝總動(dòng)脈2例（16.7%），以及肝右動(dòng)脈起自胃十二指腸動(dòng)脈1例（8.3%）。12例患者無(wú)肝動(dòng)脈損傷；2例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中1例胰漏，另1例切口感染；無(wú)術(shù)后出血、膽漏及肝膿腫等并發(fā)癥發(fā)生。整體恢復(fù)良好。結(jié)論：在熟知各種肝動(dòng)脈解剖變異類(lèi)型的前提下，術(shù)前完善的影像學(xué)檢查與評(píng)估，加以術(shù)中謹(jǐn)慎且精細(xì)的操作，將使肝動(dòng)脈損傷明顯減少。

肝動(dòng)脈變異肝門(mén)淋巴結(jié)廓清腸系膜上動(dòng)脈肝動(dòng)脈損傷

肝膽外科的惡性腫瘤如膽囊癌、肝門(mén)膽管癌、壺腹周?chē)┘耙阮^癌的根治性切除都需要廓清肝門(mén)部的淋巴脂肪組織。淋巴結(jié)狀態(tài)是以上腫瘤患者一個(gè)重要的預(yù)后因素，影響患者生存率。肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈走行于肝門(mén)部脂肪淋巴組織中，相對(duì)于門(mén)靜脈，肝外肝動(dòng)脈變異出現(xiàn)概率高且類(lèi)型多。正常型肝動(dòng)脈在手術(shù)中容易確認(rèn)，便于保護(hù)和處理。肝動(dòng)脈變異的存在增加了其損傷的危險(xiǎn)性［1］，若腫瘤尤其是膽管癌常浸潤(rùn)動(dòng)脈周?chē)窠?jīng)叢，廓清更為困難。任何供應(yīng)肝實(shí)質(zhì)的動(dòng)脈血管意外損傷可能會(huì)導(dǎo)致肝臟缺血和膽道并發(fā)癥［2］。對(duì)肝動(dòng)脈的變異認(rèn)識(shí)不足，而導(dǎo)致術(shù)中處理不當(dāng)，是造成術(shù)后并發(fā)癥的重要原因［3］，研究肝動(dòng)脈變異在肝門(mén)淋巴結(jié)廓清中具有重要臨床意義。

1　材料與方法

1.1臨床資料

回顧性分析2013年1月至2014年7月蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科62例肝門(mén)淋巴結(jié)廓清中12例存在肝動(dòng)脈變異患者的臨床資料（表1）。

所有患者術(shù)前常規(guī)行胸片、心電圖、腹部超聲、腫瘤標(biāo)記物、肝功能、上腹部CT平掃+增強(qiáng)、CT血管成像（CTA）及核磁共振胰膽管造影（MRCP）等檢查；肝門(mén)膽管癌患者在高質(zhì)量亞毫米CT數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上應(yīng)用腹部醫(yī)學(xué)圖像三維可視化系統(tǒng)（MI-3DVS）行三維重建，部分梗阻性黃疸的患者需行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流（PTBD）。

表1　肝門(mén)淋巴結(jié)廓清患者的臨床資料Table1　Clinical data of patients with hepatic portal lymphadenectomy

1.2手術(shù)方法

患者術(shù)前一天均接受腸道準(zhǔn)備，術(shù)前置胃管并常規(guī)使用預(yù)防性抗生素；淋巴結(jié)廓清和病灶一并切除、堅(jiān)持整塊切除的原則。胰十二指腸切除中肝門(mén)淋巴結(jié)廓清步驟：1）切開(kāi)肝門(mén)板表面漿膜并延續(xù)到膽囊漿膜，解剖膽囊三角，分離出膽囊動(dòng)脈、膽囊管，切斷、結(jié)扎膽囊動(dòng)脈，于根部預(yù)扎膽囊管，將膽囊從肝床游離，暫不切除；2）打開(kāi)膽總管前面的漿膜顯露肝總管然后橫斷，從肝臟側(cè)向十二指腸上緣解剖肝左、右動(dòng)脈及匯合的肝固有動(dòng)脈，可分別將其懸吊后輕輕牽開(kāi)使分離面有適當(dāng)?shù)膹埩?，緊貼血管外膜廓清周?chē)M織；3）分離顯露胃十二指腸動(dòng)脈和肝總動(dòng)脈，檢查各分支無(wú)誤后，切斷胃十二指腸動(dòng)脈；4）最后全程顯露肝十二指腸韌帶內(nèi)的門(mén)靜脈，懸吊后廓清門(mén)靜脈周?chē)M織。肝門(mén)膽管癌及膽囊癌中肝門(mén)淋巴結(jié)廓清步驟：1）打開(kāi)膽總管前面的漿膜顯露膽總管，懸吊后于胰腺上緣切斷、遠(yuǎn)端斷面予以縫合（膽囊癌無(wú)此步驟）；2）解剖、顯露胃十二指腸動(dòng)脈，向上解剖肝固有動(dòng)脈及肝左右動(dòng)脈，從十二指腸上緣向肝臟側(cè)廓清肝門(mén)淋巴脂肪組織，可分別將其懸吊后輕輕牽開(kāi)使分離面有適當(dāng)?shù)膹埩?，緊貼血管外膜廓清周?chē)M織；3）繼續(xù)分離顯露門(mén)靜脈及左、右主干，一一懸吊。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件將患者年齡、術(shù)中廓清時(shí)間、平均住院時(shí)間及各肝動(dòng)脈變異類(lèi)型比率進(jìn)行分析；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以率表示。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)情況及各肝動(dòng)脈變異類(lèi)型比率

12例肝動(dòng)脈變異患者中男性8例，女性4例，男女比例2：1；年齡33～73（54.4±12.1）歲；平均廓清時(shí)間（42.4±6.0）min；平均住院天數(shù)（28.3±9.3）d。各型肝動(dòng)脈變異比率：MichelsⅢ型3例（25.0%），MichelsⅥ型2例（16.7%），MichelsⅨ型1例（8.3%），Hiatt 6型（肝總動(dòng)脈起于腹主動(dòng)脈）1例（8.3%），肝右動(dòng)脈與肝總管空間位置的變異2例（16.7%），肝左右動(dòng)脈共同起源于肝總動(dòng)脈2例（16.7%），以及肝右動(dòng)脈起自胃十二指腸動(dòng)脈1例（8.3%）。

2.2變異肝動(dòng)脈走行和起源

圖1　MichelsⅢ型Figure 1　Michels'TypeⅢ

圖2　MichelsⅨ型Figure 2　Michels'Type IX

圖3　Hiatt 6型Figure 3　Hiatt's Type 6

圖4　肝左動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈共同起源于肝總動(dòng)脈Figure 4　Left and right hepatic artery that originate from a common hepatic artery

分別描述如下：MichelsⅢ型（替代肝右動(dòng)脈起自腸系膜上動(dòng)脈，圖1）術(shù)中見(jiàn)替代肝右動(dòng)脈起自腸系膜上動(dòng)脈，經(jīng)過(guò)胰頭、門(mén)靜脈后方近肝門(mén)處于門(mén)靜脈的右側(cè)入肝。MichelsⅥ型（副肝右動(dòng)脈起自腸系膜上動(dòng)脈），術(shù)中見(jiàn)肝固有動(dòng)脈分出肝左動(dòng)脈、（肝中動(dòng)脈）及肝右動(dòng)脈，但肝右動(dòng)脈直徑明顯小于肝左動(dòng)脈；門(mén)靜脈的右側(cè)還有一支起自腸系膜上動(dòng)脈的副肝右動(dòng)脈入肝。MichelsⅨ型即Hiatt 5型（肝總動(dòng)脈起自腸系膜上動(dòng)脈，圖2），門(mén)動(dòng)脈左側(cè)無(wú)肝動(dòng)脈結(jié)構(gòu)，肝總動(dòng)脈由門(mén)靜脈下方的腸系膜上動(dòng)脈發(fā)出。Hiatt 6型（肝總動(dòng)脈起于腹主動(dòng)脈，圖3），肝十二指腸韌帶內(nèi)僅有門(mén)靜脈而無(wú)動(dòng)脈結(jié)構(gòu)，肝總動(dòng)脈于門(mén)靜脈左上方直接由腹主動(dòng)脈發(fā)出。肝右動(dòng)脈與肝總管空間位置的變異，在正常型中，肝固有動(dòng)脈在肝總管左緣分出肝左、右動(dòng)脈后，右肝動(dòng)脈穿過(guò)肝總管后方于右肝管右側(cè)入肝；而此型變異右肝動(dòng)脈卻在肝總管前方跨過(guò)后入肝。觀察到的Michels分型和Hiatt分型未能概括的兩種肝動(dòng)脈變異：肝左右動(dòng)脈共同起源于肝總動(dòng)脈（圖4），在胃十二指腸動(dòng)脈匯入肝總動(dòng)脈處，無(wú)肝固有動(dòng)脈結(jié)構(gòu)，肝總動(dòng)脈向上直接發(fā)出兩個(gè)分支，即肝左動(dòng)脈和肝右動(dòng)脈。此外，發(fā)現(xiàn)肝右動(dòng)脈起自胃十二指腸動(dòng)脈，此型系筆者在日本交流訪問(wèn)期間所見(jiàn)；日本的同行在胃十二指腸動(dòng)脈根部將胃十二指腸動(dòng)脈及肝右動(dòng)脈誤切斷，后及時(shí)發(fā)現(xiàn)將右肝動(dòng)脈與肝固有動(dòng)脈吻合，避免了并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3術(shù)后恢復(fù)

術(shù)后無(wú)死亡病例。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥2例（16.7%），1例出現(xiàn)胰漏，另1例出現(xiàn)切口感染，經(jīng)保守治療后延期出院；期間無(wú)術(shù)后出血、膽漏、肝膿腫、胸水、腹水及肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生。

2.4隨訪情況

經(jīng)術(shù)后病理檢查12例均為腫瘤患者，采用門(mén)診隨訪，術(shù)后隨訪時(shí)間6～14個(gè)月，有1例患者因腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移并發(fā)多器官功能衰竭死亡，1例患者出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)腫瘤內(nèi)科繼續(xù)治療；余均生存良好、無(wú)復(fù)發(fā)，無(wú)不明原因的高熱、寒顫，復(fù)查肝功能、腫瘤標(biāo)記物及腹部超聲等均正常，未發(fā)現(xiàn)肝臟、膽道缺血所致肝膿腫等并發(fā)癥。

3　討論

變異肝動(dòng)脈分為替代肝動(dòng)脈和副肝動(dòng)脈兩類(lèi)，前者指替代正常同名肝動(dòng)脈供血的變異肝動(dòng)脈，后者是指正常肝動(dòng)脈以外的一支參與正常動(dòng)脈供血區(qū)域中部分供血的動(dòng)脈。Michels［4］于1966年通過(guò)200例尸體解剖發(fā)現(xiàn)，肝動(dòng)脈變異率45%（90/200）；將如上的兩類(lèi)分成10種類(lèi)型：Ⅰ型：正常型即肝固有動(dòng)脈分出肝動(dòng)脈、（肝中動(dòng)脈）及肝右動(dòng)脈；Ⅱ型：替代肝左動(dòng)脈起自胃左動(dòng)脈；Ⅲ型：替代肝右動(dòng)脈起自腸系膜上動(dòng)脈；Ⅳ型：替代肝左動(dòng)脈起自胃左動(dòng)脈+替代肝右動(dòng)脈起自腸系膜上動(dòng)脈；Ⅴ型：副肝左動(dòng)脈起自胃左動(dòng)脈；Ⅵ型：副肝右動(dòng)脈起自腸系膜上動(dòng)脈；Ⅶ型：副肝左動(dòng)脈起自胃左動(dòng)脈+副肝右動(dòng)脈起自腸系膜上動(dòng)脈；Ⅷ型：替代肝右動(dòng)脈+副左肝動(dòng)脈或者替代肝左動(dòng)脈+副右肝動(dòng)脈；Ⅸ型：肝總動(dòng)脈起自腸系膜上動(dòng)脈；Ⅹ型：肝總動(dòng)脈起自胃左動(dòng)脈。1994年Hiatt等［5］分析了1 000例肝移植手術(shù)患者的肝動(dòng)脈，發(fā)現(xiàn)肝動(dòng)脈變異率24.3%（243/1 000）；并將Michels分型簡(jiǎn)化為6型，與Michels分型相比去掉了MichelsⅩ型，增加了肝總動(dòng)脈起自腹主動(dòng)脈型即Hiatt 6型。本研究通過(guò)肝門(mén)淋巴結(jié)廓清中對(duì)肝外動(dòng)脈變異的統(tǒng)計(jì)，肝動(dòng)脈變異發(fā)生率19.35%（12/62），發(fā)現(xiàn)肝動(dòng)脈變異發(fā)生率高，以來(lái)源于腸系膜上動(dòng)脈和胃左動(dòng)脈的變異最為常見(jiàn)，肝門(mén)淋巴結(jié)廓清中尤以來(lái)自腸系膜上動(dòng)脈的變異（MichelsⅢ型、Ⅵ型及Ⅸ型）最常見(jiàn)。此外，所遇變異中有58.3%（7/12）在以上2種經(jīng)典分型未能概括。羅東等［6］在分析1 810例患者的多層螺旋CT血管造影后，發(fā)現(xiàn)17例替代肝右動(dòng)脈和（或）副右肝動(dòng)脈起自胃十二指腸動(dòng)脈。在實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)有肝右動(dòng)脈與肝總管空間位置變異、肝左右動(dòng)脈共同起源于肝總動(dòng)脈和肝右動(dòng)脈起自胃十二指腸動(dòng)脈等變異?？梢缘贸?，肝動(dòng)脈解剖變異同時(shí)具有多樣性和復(fù)雜性。

肝門(mén)淋巴結(jié)廓清中，術(shù)者不僅需熟知肝動(dòng)脈常見(jiàn)變異類(lèi)型，經(jīng)典分型之外的變異類(lèi)型也要充分了解。術(shù)前仔細(xì)復(fù)習(xí)已完善的影像學(xué)資料，其中CTA和三維重建模型更具指導(dǎo)價(jià)值。64層螺旋CT掃描極大地提高了時(shí)間分辨率和空間分辨率，其肝臟血管圖像可以媲美DSA，且有無(wú)創(chuàng)、可多角度觀察的優(yōu)勢(shì)［7］。使用MI-3DVS重建的3D模型能夠真實(shí)反映個(gè)體化的肝外膽管及供血?jiǎng)用}立體解剖結(jié)構(gòu)［8］。近年，在肝門(mén)膽管癌手術(shù)之前利用腹部醫(yī)學(xué)圖像三維可視化系統(tǒng)重建的三維模型可以更加立體地觀察腫瘤與周邊組織的毗鄰，方便了解血管受累程度和范圍、幫助預(yù)定半肝切除（擴(kuò)大半肝切除）預(yù)切線、估算殘余肝體積，以此更加準(zhǔn)確評(píng)估手術(shù)切除的可行性；同時(shí)三維模型也便于多角度、全方位觀察肝動(dòng)脈的走行、起源及有無(wú)變異，為研究活體肝動(dòng)脈解剖開(kāi)辟了新的途徑，如觀察到解剖變異和（或）需合并血管切除，需詳細(xì)告知并做好充足的術(shù)前準(zhǔn)備。

本研究方法是解剖時(shí)使用無(wú)損傷鉗夾持血管周邊組織，形成與血管之間的張力，打開(kāi)血管鞘、緊貼血管壁分離，可使用血管吊帶將血管懸吊后輕輕牽開(kāi)再行骨骼化。若使用電刀游離，可將單極電凝功率調(diào)至較小的功率（≤20W）并將電刀頭套上硅膠“保護(hù)套”僅留出遠(yuǎn)端2～3 mm，這樣可減少對(duì)血管的熱源性損傷。在處理束帶樣結(jié)構(gòu)時(shí)，注意多觀察并可通過(guò)對(duì)其的觸摸加以辨認(rèn)。在未能確認(rèn)走行或起源之前，切記切斷任何管道樣結(jié)構(gòu)以免損傷變異肝動(dòng)脈，最好分離至管道根部辨清后再處理之。局部出現(xiàn)滲血、小血管出血，禁忌在血泊中盲目地鉗夾，以免造成更大的血管損傷。原因主要是動(dòng)脈內(nèi)膜脆弱、易斷，老年人或動(dòng)脈硬化者尤甚［9］。應(yīng)立即指壓出血點(diǎn)，使用沖洗球注水沖洗，洗凈術(shù)野后看清出血點(diǎn)再行處理；若是可結(jié)扎的小動(dòng)脈，可采用6-0 Prolene線直接縫扎；若是需保留動(dòng)脈，可將出血血管兩頭游離一段后使用無(wú)損傷組織鉗夾住再行修補(bǔ)。肝門(mén)淋巴結(jié)廓清后肝門(mén)部血管失去了周?chē)Y(jié)締組織的保護(hù)，局部積液或繼發(fā)感染會(huì)侵蝕血管壁，而造成術(shù)后出血［10］。術(shù)后肝門(mén)區(qū)域常規(guī)置管引流，以減少積液對(duì)血管的侵蝕，也便于觀察術(shù)后出血。亦可置雙套管，一旦發(fā)現(xiàn)膽漏、胰漏或感染，可接負(fù)壓吸引持續(xù)沖洗引流。

對(duì)各型變異具體經(jīng)驗(yàn)如下：MichelsⅢ型特點(diǎn)是其起始位置較低且深，廓清時(shí)可能將其誤認(rèn)為門(mén)靜脈右側(cè)腫大的淋巴結(jié)或神經(jīng)束；應(yīng)先于近肝門(mén)板處游離出肝右動(dòng)脈，再使用血管吊帶將其懸吊由上及下尋其起源。因替代肝右動(dòng)脈是供應(yīng)右肝唯一的動(dòng)脈，誤傷后將會(huì)造成右肝及肝內(nèi)膽道的缺血，甚至肝膿腫的形成。MichelsⅥ型常被誤認(rèn)為Michels正常型，如發(fā)現(xiàn)肝固有動(dòng)脈的右肝分支直徑小于左肝分支時(shí)，應(yīng)高度警惕、妥善處理門(mén)靜脈右側(cè)的“淋巴結(jié)或神經(jīng)束帶”。副肝右動(dòng)脈是正常肝右動(dòng)脈以外的一支參與右肝動(dòng)脈供血的動(dòng)脈。誤傷后，由于右肝動(dòng)脈的代償作用，可能不會(huì)發(fā)生右肝及右肝膽道的缺血。MichelsⅨ型變異，仍存在肝固有動(dòng)脈向上分出肝左動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)形態(tài)，借此先辨認(rèn)出肝固有動(dòng)脈，再耐心向下尋找肝總動(dòng)脈，需將門(mén)靜脈向上向左牽起后才能發(fā)現(xiàn)其起源系腸系膜上動(dòng)脈。一旦損傷，由于動(dòng)脈壓力高以致瞬間出血量大且難以控制；若誤扎，術(shù)后將出現(xiàn)肝臟及肝內(nèi)膽道的缺血和肝膿腫。以上3種變異共同特點(diǎn)是變異肝動(dòng)脈均發(fā)自腸系膜上動(dòng)脈。來(lái)自腸系膜上動(dòng)脈的迷走肝右動(dòng)脈多起源于腸系膜上動(dòng)脈起始部2 cm以?xún)?nèi)［11］。在胰十二指腸切除術(shù)中處理胰腺鉤突部可徹底解剖顯露其起源，切斷鉤突時(shí)應(yīng)特別注意保護(hù)腸系膜上動(dòng)脈和變異肝動(dòng)脈。Hiatt 6型即肝總動(dòng)脈起自腹主動(dòng)脈型，肝總動(dòng)脈是于門(mén)靜脈左上方由腹主動(dòng)脈直接發(fā)出后入肝，其肝外走行長(zhǎng)度短且不影響肝門(mén)淋巴結(jié)廓清，損傷可能小，注意識(shí)別即可。肝十二指腸韌帶前方的漿膜應(yīng)少量提起后再切開(kāi)，解剖時(shí)不宜過(guò)快過(guò)深，以免傷及跨過(guò)肝總管前方走行的右肝動(dòng)脈?？墒褂醚艿鯉⒏鞴艿缿业醣媲甯斡覄?dòng)脈與肝總管前后關(guān)系來(lái)預(yù)防損傷。對(duì)于肝左動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈和胃十二指腸動(dòng)脈共同起源于肝總動(dòng)脈的變異和肝右動(dòng)脈起自胃十二指腸動(dòng)脈的解剖變異。在胰十二指腸切除術(shù)中，需將肝總動(dòng)脈各個(gè)分支走向辨清，最好在確定肝右動(dòng)脈起源后再切斷胃十二指腸動(dòng)脈，以免將肝右動(dòng)脈誤認(rèn)為胃十二指腸動(dòng)脈切斷。切斷后也將造成右肝及右肝膽道的缺血。

綜上所述，如對(duì)肝動(dòng)脈的變異認(rèn)識(shí)不足，可能導(dǎo)致術(shù)中動(dòng)脈損傷，將造成術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)者應(yīng)熟知各型肝動(dòng)脈解剖變異，意識(shí)到預(yù)防的重要性。術(shù)前影像學(xué)檢查對(duì)手術(shù)有指導(dǎo)作用，術(shù)中肝門(mén)淋巴結(jié)廓清時(shí)使用合理的技術(shù)和方法，精細(xì)的解剖操作，這樣不僅能有效預(yù)防變異肝動(dòng)脈損傷及各并發(fā)癥的出現(xiàn)，還能提高腫瘤根治性。

1 Zhang GW，Zhou J.The experience about preventing hepatic artery injury during hepatic graft repair［J］.Chinese Journal of Clinical Anatomy，2012，30（2）：237-238.［張國(guó)偉，周杰.供肝修整過(guò)程中防止肝動(dòng)脈損傷的解剖方法［J］.中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2012，30（2）：237-238.］

2 López-Andújar R，Moya A，Montalva E，et al.Lessons learned from anatomic variants of the hepatic artery in 1 081 transplanted livers［J］.Liver Transplantation，2007，13（10）：1401-1404.

3 Yin YF，Nie SX，Tu ZT，et al.The anatomy variations of hepatic artery and its clinical correlation［J］.Chinese Journal of Clinical Anatomy，2011，29（2）：174-178.［殷永芳，聶詩(shī)鑫，涂植濤，等.肝動(dòng)脈解剖變異及其臨床意義［J］.中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2011，29（2）：174-178.］

4 Michels NA.Newer anatomy of the liver and its variant blood supply and collateral circulation［J］.The American Journal of Surgery，1966，112（3）：337-347.

5 Hiatt JR，Gabbay J，Busuttil RW.Surgical anatomy of the hepatic arteries in 1000 cases［J］.Annals of Surgery，1994，220（1）：50-52.

6 Luo D，Zhang YH，F(xiàn)an ZZ，et al.Study on MSCTA manifestations of anatomical variation of gastroduodenal artery［J］.Chinese Journal of CT and MRI，2013，11（4）：78-81.［羅東，張應(yīng)和，范真真，等.胃十二指腸動(dòng)脈解剖變異的多層螺旋CT血管造影研究［J］.中國(guó)CT 和MRI雜志，2013，11（4）：78-81.］

7 Yuan J，Chen R，Luo XG，et al.Comparative study on anatomic variations of hepatic artery by DSA and CTA［J］.Chongqing Medicine，2009，38（23）：2973-2974.［袁晶，陳蓉，羅香國(guó)，等.肝動(dòng)脈解剖變異的DSA與CTA對(duì)比分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（23）：2973-2974.］

8 Yang J，F(xiàn)ang CH，F(xiàn)an YF，et al.Construction of a three-dimensional visualization model of artries supplying the extrahepatic bile duct based onsubmillimeter CT data［J］.Journal of Southern Medical University，2014，34（7）：945-949.［楊劍，方馳華，范應(yīng)方，等.基于亞毫米CT掃描數(shù)據(jù)的肝外膽管供血?jiǎng)用}三維可視化模型構(gòu)建［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，34（7）：945-949.］

9 Lu Z，Peng CH，Chen QN，et al.The management of vasculature extended radical resection for pancreatic cancer［J］.Chinese Journal of General Surgery，2008，23（10）：742-746.［魯正，彭承宏，陳泉寧，等.胰腺癌擴(kuò)大根治術(shù)中的血管處理［J］.中華普通外科雜志，2008，23 （10）：742-746.］

10 Zhu AD，Liu Q，Chen DX.Laparoscopic radical resection of hilar cholangiocarcinoma and lymph node dissection［J］.Chinese Journal of Minimally Invasive Surgery，2010，10：922-924.［朱安東，劉奇，陳德興.腹腔鏡下肝門(mén)部膽管癌根治術(shù)中淋巴結(jié)廓清方法的探討［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010，10：922-924.］

11 Li GM，Zhu JY，Huang L，et al.The analysis for the variation of the donor livers［J］.Chinese Journal of Surgery，2005，43（7）：447-449.［栗光明，朱繼業(yè)，黃磊，等.供肝切取中肝動(dòng)脈的變異分析［J］.中華外科雜志，2005，43（7）：447-449.］

（2014-07-10收稿）

（2014-09-20修回）

（編輯：周曉穎）

霍明生專(zhuān)業(yè)方向?yàn)楦文懸饶[瘤的外科治療。E-mail：camus0131@126.com

Clinical significance of hepatic artery variation in hepatic portal lymphadenectomy

Mingsheng HUO,Zheng LU,Peiyuan CUI,Binquan WU,Hua WU,Wei WU,Wenqing XU

Correspondence to:Zheng LU;E-mail:luzhengdr@163.com

Department of Hepatobiliary Surgery,the FirstAffiliated Hospital of Bengbu Medical College,Bengbu 233004,China

Objective:To investigate the recognition and injury prevention strategies of hepatic artery variations during hepatic portal lymphadenectomy.Methods:A retrospective analysis was performed,and 12 patients of hepatic arterial variation among 62 patients with hepatic portal lymphadenectomy were the subjects.The study was conducted in the FirstAffiliated Hospital of Bengbu Medical College between January 2013 and July 2014.The intraoperative treatment and postoperative complications were recorded.Results: Among 12 cases of hepatic artery variation,we found the following cases:3 cases(25.0%)of Michels'Type III,2 cases(16.7%)of Michels'Type VI,1 case(8.3%)of Michels'Type IX,1 case(8.3%)of Hiatt's Type 6,2 cases(16.7%)of spatial location variation between right hepatic artery and hepatic duct,2 cases(16.7%)of left and right hepatic artery originating from a common hepatic artery,and 1 case(8.3%)of right hepatic artery originating from the gastroduodenal artery.No injury of hepatic artery occurred.Two cases had postoperative complications,including 1 case of pancreatic leakage and 1 case of incision infection;postoperative hemorrhage,bile leakage, hepatic abscess did not occur in these two cases.Patients recovered well in general.Conclusion:Hepatic arterial injury can be significantly reduced by the following:increased familiarity with the various types of hepatic artery variations;complete imaging examinations for inspection and evaluation before surgery;and careful and meticulous operations in surgery.

hepatic artery variation,hepatic portal lymphadenectomy,superior mesenteric artery,hepatic arterial injury

10.3969/j.issn.1000-8179.20141159

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科（安徽省蚌埠市233004）

魯正luzhengdr@163.com