羅孟媛

南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東佛山 528200

吞咽功能障礙是指在吞咽液體或食物過程中出現(xiàn)異常，多見于神經(jīng)系統(tǒng)疾病，是腦卒中常見的臨床癥狀之一，這主要是由于雙側(cè)大腦皮質(zhì)或腦干束受損形成的一種延髓性麻痹[1]。由于采用不同的評(píng)估方法，腦卒中患者吞咽障礙的發(fā)生率各家報(bào)道不一，范圍為30%～70%[2]。吞咽功能障礙往往會(huì)引起患者食物的誤吸和嗆咳，甚至窒息，引起吸入性肺炎等，使患者因水和營(yíng)養(yǎng)的攝取困難，降低患者的生活質(zhì)量，影響疾病的康復(fù)，因此，早期發(fā)現(xiàn)和處理腦卒中患者的吞咽功能障礙有重要的臨床價(jià)值。本研究通過對(duì)腦卒中患者進(jìn)行吞咽功能篩查并給予對(duì)應(yīng)的飲食指導(dǎo)后觀察患者的誤吸發(fā)生率，說明吞咽功能篩查在腦卒中后減少患者誤吸中的重要作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年4月～2014年4月在本院住院的220例腦卒中患者，均符合1995年全國(guó)第四次腦血管疾病會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，所有患者均進(jìn)行CT或MRI檢查確診。受試患者生命體征穩(wěn)定，神志清楚，無明顯聽力及理解障礙，能理解配合檢查。排除條件：①合并心、肝、腎疾病和惡性腫瘤；②意識(shí)水平不穩(wěn)定；③不能合作及已明確口腔或咽部異常病史患者；④頻繁需要吸痰的患者，或血氧飽和度<90%。將患者按就診時(shí)間隨機(jī)分為觀察組110例，其中男性78例（70.9%）、女性 32例（29.1%），年齡 44～78 歲，平均（62.3±7.6）歲），腦梗死 97 例（88.2%）、腦出血 13 例（11.8%），應(yīng)用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中評(píng)分（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）在入院時(shí)評(píng)估患者的病情嚴(yán)重程度[4]，NIHSS 評(píng)分為（16.3±3.4）分。對(duì)照組110例，其中男性81例（73.6%）、女性29例（26.4%），年齡 45～82 歲，平均（64.3±6.8）歲，腦梗死 95 例（86.4%）、腦出血 15 例（13.6%），NIHSS 評(píng)分為（15.8±2.8）分。兩組患者在年齡、性別、病情等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組在患者進(jìn)食前由接受過專門培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行吞咽檢查和洼田飲水實(shí)驗(yàn)，分別給予不同的飲食護(hù)理；對(duì)照組根據(jù)患者主訴是否有嗆咳、吞咽困難界定是否存在吞咽障礙，護(hù)士按照醫(yī)囑進(jìn)行飲食護(hù)理，進(jìn)行常規(guī)指導(dǎo)。

1.2.1 吞咽檢查 ①咬肌和頰肌：讓患者分別用雙側(cè)磨牙咬住壓舌板觀察力量；②舌：讓患者舌分別前伸、后縮，左右擺動(dòng)、抵上顎、環(huán)繞齒頰溝1周，觀察舌的活動(dòng)范圍；③唇：觀察其是否對(duì)稱、流涎，令其吹口吮吸、檢查雙唇縮攏肌力；④軟腭：觀察軟腭的抬高程度和對(duì)稱性；⑤咽：觀察咽反射是否存在；⑥讓患者說話，觀察音質(zhì)，判斷是否有構(gòu)音障礙；⑦觀察是否有自主咳嗽能力。如上述檢查均無異常，進(jìn)行洼田飲水實(shí)驗(yàn)，有異常視為吞咽功能異常，予以緩慢喂食或鼻飼。

1.2.2 洼田飲水實(shí)驗(yàn)[5]讓患者取半坐位，檢測(cè)血氧飽和度，飲水30 ml；觀察患者的飲水經(jīng)過，判斷吞咽功能情況。1級(jí)能順利地1次將水咽下；2級(jí)分2次以上，能不嗆咳地咽下；3級(jí)能1次咽下，但有嗆咳；4級(jí)分2次以上咽下，但有嗆咳；5級(jí)頻繁嗆咳，不能全部咽下。其中1級(jí)為功能正常，可以從口腔正常飲食；2級(jí)則需進(jìn)行糊餐試驗(yàn)通過的話則指導(dǎo)并協(xié)助緩慢喂食；3級(jí)以上需要留置胃管，進(jìn)行鼻飼食物（2級(jí)以上認(rèn)為吞咽功能異常）。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 吞咽功能障礙例數(shù) 在進(jìn)行吞咽檢查正常下進(jìn)行洼田飲水實(shí)驗(yàn)后，評(píng)價(jià)1級(jí)的患者認(rèn)為是吞咽功能正常，2級(jí)以上及吞咽檢查異常的患者記為吞咽功能異常。

1.3.2 誤吸發(fā)生率 誤吸是指是指進(jìn)食或非進(jìn)食時(shí)，在吞咽過程中食物或口腔內(nèi)分泌物或胃管反流等進(jìn)入聲門以下的氣道。臨床上根據(jù)患者是否立即出現(xiàn)刺激性嗆咳、呼吸困難、甚至窒息等，分為有癥狀性誤吸和無癥狀性誤吸[6]。

本研究通過檢測(cè)脈沖氧飽和度的變化注意是否發(fā)生無癥狀性誤吸。由專業(yè)護(hù)士記錄兩組患者住院后10 d內(nèi)在同樣藥物治療的情況下發(fā)生誤吸或窒息的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組篩出吞咽功能異常者57例，篩出率為51.8%，對(duì)照組篩出28例，篩出率為25.4%，觀察組吞咽功能障礙的檢出率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.15，P<0.01）。 觀察組誤吸（包括有癥狀和無癥狀性誤吸）的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表 1）。

表1 兩組誤吸發(fā)生率的比較

3 討論

有研究[7]表明，神志清楚但存在吞咽困難的腦卒中患者約1/3在腦卒中后6個(gè)月內(nèi)死亡，且生活質(zhì)量較差，無吞咽困難的腦卒中患者病死率≤10%，因此吞咽困難是腦卒中預(yù)后的不良預(yù)測(cè)因素。吞咽困難引起的誤吸?？蓪?dǎo)致吸入性肺炎、慢性阻塞性肺疾病、急性氣道阻塞出現(xiàn)窒息等，因此，吞咽功能障礙需要盡早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理可降低誤吸和窒息的危險(xiǎn)。

目前，較為認(rèn)可的吞咽功能評(píng)估主要有電視透視吞咽評(píng)估（videofluoroscopy swallowing study，VFSS）和纖維光學(xué)內(nèi)鏡吞咽評(píng)估（fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing，F(xiàn)ESS），但在實(shí)際操作中患者的接受度較低。腦卒中后吞咽功能障礙管理指南[8]也指出，所有腦卒中患者在開始吞咽液體或事物之前都必須進(jìn)行吞咽功能篩查，對(duì)于篩查試驗(yàn)異常的患者在進(jìn)行VFSS檢查的同時(shí)，也可考慮用FESS檢查作為VFSS的替代方法。此外，多數(shù)醫(yī)院不具備相關(guān)檢查能力，而床邊吞咽功能篩查具有設(shè)施簡(jiǎn)單，檢查時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，因此床邊吞咽功能的篩查就尤為重要。

本研究通過對(duì)腦卒中患者進(jìn)食前由接受過專門培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行吞咽檢查和洼田飲水實(shí)驗(yàn)，其吞咽功能障礙篩出率較患者主訴為主的高。同時(shí)根據(jù)不同的篩查結(jié)果給予不同飲食護(hù)理后，觀察組的誤吸率較對(duì)照組明顯降低。國(guó)外文獻(xiàn)[9]曾報(bào)道，腦卒中患者的無癥狀性誤吸占28%～38%，因此本實(shí)驗(yàn)均聯(lián)合檢測(cè)脈沖氧飽和度判斷是否發(fā)生無癥狀性誤吸。

綜上所述，吞咽功能篩查可降低腦卒中后患者的誤吸風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)吞咽功能篩查具有操作簡(jiǎn)易性、方便性、高效性等特點(diǎn)，患者的接受度很高，是臨床推廣的前提，具有較高的臨床價(jià)值。

[1]趙玉潔.早期護(hù)理干預(yù)對(duì)改善腦卒中患者吞咽功能障礙的體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（23）：323-324.

[2]Edmiaston J，Connor LT，Loehr L，et al.Validation of a dysphagia screening tool in acute stroke patients[J].Am J Crit Care，2010，19（4）：357-364.

[3]中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379-380.

[4]Berger K，Weltermann B，Kolominsky-Rabas P，et al.The relabilty of stroke scales.The German Version of NIHSS，ESS and Rankin Scales[J].Fortschr Neurol Psychiatr，1999，67（2）：81-93.

[5]高碧娟，梁衛(wèi)群，胡榮亮，等.吞咽功能評(píng)估工具在腦卒中患者中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（5）：86-88.

[6]侯鵬，陳萍.核醫(yī)學(xué)在誤吸診斷中的研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2013，21（4）：312-314.

[7]孫偉平，阿依古麗·艾山，劉冉，等.急性腦卒中患者發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010，25（2）：131-133.

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