劉東生 連新福 袁少英 張現(xiàn)偉 陳 昕 黃小鋒

廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院內(nèi)五科，廣東珠海 519015

失眠癥是指睡眠的始發(fā)和睡眠維持發(fā)生障礙，致使睡眠質(zhì)量不能滿足個(gè)體需要而明顯影響患者白天活動(dòng)的一種睡眠障礙。失眠癥的診斷目前應(yīng)用較多的是國(guó)際疾病分類第10版（ICD-10）中的定義，其診斷要點(diǎn)包括以下3點(diǎn)：入睡困難；持續(xù)睡眠障礙或睡眠后沒(méi)有恢復(fù)感，導(dǎo)致明顯的不適或影響了日常生活；每周3次或以上并持續(xù)至少1個(gè)月。其中由各種疾病或使用藥物等因素引起的失眠歸類為繼發(fā)性失眠；無(wú)明確誘因者歸類為原發(fā)性失眠癥。中醫(yī)學(xué)將該病歸屬于“目不瞑”“不得眠”“不寐”等范疇。本研究主要采用系統(tǒng)聚類分析的方法，對(duì)診斷為原發(fā)性失眠癥患者證候進(jìn)行聚類分析，篩選其中證候特點(diǎn)，研究其證候分布，進(jìn)而研究確定其證型辨證的客觀指標(biāo)、依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次調(diào)查自2012年11月～2013年11月，從廣東省中醫(yī)院門診共隨機(jī)收集了120例原發(fā)性失眠患者作為病例組，其中男性64例（53.33%），女性56例（46.67%）；平均年齡為（49.1±17.3）歲；18～35 歲 33 例；35～55 歲42例；55歲以上45例；合并疾病的情況具體見(jiàn)表1。

表1 原發(fā)性失眠患者合并疾病情況

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

原發(fā)性失眠癥的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考睡眠障礙國(guó)際分類標(biāo)準(zhǔn) （ICD10）；中醫(yī)診斷參考國(guó)家中醫(yī)藥管理局1994年發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中的不寐診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中西醫(yī)診斷中屬于原發(fā)性失眠癥患者；②愿意接受臨床觀察者；③合并高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肺病等疾病的患者，合并病病情穩(wěn)定者可作為納入對(duì)象。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①精神疾患包括明顯焦慮、抑郁患者；②顱內(nèi)明確器質(zhì)性病變可影響睡眠者；③合并明顯的心、肺、肝、腎等臟器功能障礙者；④嗜煙酒、吸毒或其他影響睡眠的毒麻藥品者；⑤不配合臨床調(diào)查的患者。

1.5 資料采集方法

設(shè)計(jì)專門臨床證候信息調(diào)查表，對(duì)進(jìn)入研究患者的一般信息及四診信息等進(jìn)行規(guī)范記錄。記錄臨床癥候時(shí)，部分癥狀同時(shí)級(jí)登記，根據(jù)癥狀程度按輕、中、重記分記錄。輕：偶爾發(fā)生（如失眠每周發(fā)生次數(shù)≤2次），程度較輕；中：經(jīng)常發(fā)生（如失眠每周發(fā)生3～4次）：重：經(jīng)常發(fā)生，程度重（如失眠每周發(fā)作＞4次）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。證候篩選采用系統(tǒng)聚類分析中的變量聚類法；將聚類得到的癥候群結(jié)合專家診斷意見(jiàn)，判定各種分型的代表癥狀，同時(shí)歸納出中醫(yī)證型，根據(jù)具體聚類的不同選擇相對(duì)分型較明顯的作為臨床證候診斷參考。其他數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法：計(jì)數(shù)資料均采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，多組間計(jì)量資料均數(shù)比較時(shí)先進(jìn)行方差齊性的Levene檢驗(yàn)，方差齊時(shí)，采用LSD-T檢驗(yàn)；方差不齊時(shí)，采用Tamhane T2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 證候頻數(shù)分析

對(duì)所采集的證候信息進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，觀察其頻數(shù)，去除出現(xiàn)頻數(shù)在10%以下的指標(biāo)，同時(shí)剔除“睡眠差”指標(biāo)（頻數(shù)100%）；最后得到的39項(xiàng)指標(biāo)見(jiàn)表2。

2.2 聚類分析結(jié)果

將過(guò)濾后的指標(biāo)進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，聚類方法選用組間距離法，按照2～5類進(jìn)行聚類，統(tǒng)計(jì)結(jié)果分類見(jiàn)表 3～表 6。

2.3 聚四類時(shí)分類特點(diǎn)

其各種癥候出現(xiàn)特點(diǎn)如下。第一類：46例，其中各指標(biāo)出現(xiàn)頻率為疲倦乏力（86.96%）、善太息（45.65%）、胸脅不適（67.39%）、氣短（23.91%）、面色無(wú)華（23.91%）、納呆（54.35%）、語(yǔ)聲低微（21.74%）、舌質(zhì)暗（21.74%）、舌胖大（19.56%）、舌邊有齒印（41.30%）、舌苔白（45.65）、脈弦（73.91%）。第二類：25例，其中各指標(biāo)出現(xiàn)頻率為入睡困難（84.00%）、多夢(mèng)（72%）、口干（80%）、五心煩熱（44%）、便秘尿黃（40%）、舌尖紅（44%）、舌苔薄（32%）、脈細(xì)（72%）、脈數(shù)（56%）。 第三類：37例，其中各指標(biāo)出現(xiàn)頻率為頭暈（昏）（59.46%）、胸悶（32.43%）、心煩懊惱（72.97%）、煩躁易怒（40.54%）、口苦（32.43%）、舌質(zhì)紅（54.05%）、舌苔厚（32.43%）、舌苔黃（72.97%）、脈滑（78.38%）。第四類：12例，其中各指標(biāo)出現(xiàn)頻率為睡眠淺（58.33%）、夜間易醒（75.00%）、心慌心悸（58.33%）、膽怯易驚（83.33%）、記憶力下降（50%）、注意力難集中（58.33%）、夜尿（33.33%）、舌質(zhì)淡（75%）、脈?。?5%）。

表2 證型指標(biāo)

表3 聚兩類時(shí)的結(jié)果

表4 聚三類時(shí)的結(jié)果

表5 聚四類時(shí)的結(jié)果

表6 聚五類時(shí)的結(jié)果

2.4 中醫(yī)證型分布特點(diǎn)

根據(jù)以上聚類分析結(jié)果，結(jié)合中醫(yī)辨證、專家咨詢，聚兩類時(shí)證型特征不明顯；聚三類時(shí)第一類為肝郁脾虛、痰瘀互結(jié)，第二類為陰虛火旺、痰熱中阻，第三類為心脾兩虛；聚四類時(shí)證型特點(diǎn)較明顯，其中第一類為肝郁脾虛，第二類為陰虛火旺，第三類為痰熱擾心，第四類為心虛膽怯；聚五類時(shí)證候特征不明顯，相對(duì)較分散。根據(jù)以上聚類分析統(tǒng)計(jì)結(jié)果，結(jié)合《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分》，并根據(jù)專家咨詢分析聚類癥候情況，最后確定為4類證型。①肝郁脾虛：舌胖大、舌邊有齒印、舌苔白、脈弦、疲倦乏力、善太息、胸脅不適、氣短、面色無(wú)華、納呆、語(yǔ)聲低微、舌質(zhì)暗。②陰虛火旺：入睡困難、多夢(mèng)、口干、五心煩熱、便秘尿黃、舌尖紅、舌苔薄、脈細(xì)、脈數(shù)。③痰熱擾心：頭暈（昏）、胸悶、心煩懊惱、煩躁易怒、口苦、舌質(zhì)紅、舌苔厚、舌苔黃、脈滑。④心虛膽怯：睡眠淺、夜間易醒、心慌心悸、膽怯易驚、記憶力下降、注意力難集中、夜尿、舌質(zhì)淡、脈浮。

2.5 臨床專家診斷與擬定標(biāo)準(zhǔn)診斷的比較

根據(jù)聚類分析結(jié)果分析出來(lái)的證型診斷特點(diǎn)，對(duì)納入研究的120例病例進(jìn)行再辨證，結(jié)果如下：肝郁脾虛型共46例（38.33%），陰虛火旺型共25例（20.84%），痰熱擾心型共37例（30.83%），心虛膽怯型共12例（10%）。將120例患者的資料依次讓專家組進(jìn)行辨證分析，其結(jié)果與聚類后的證候辯證結(jié)果進(jìn)行一致性比較，結(jié)果顯示Kappa=0.812，提示兩者的符合率較高，聚類分析的4類證候分型標(biāo)準(zhǔn)可應(yīng)用于臨床，具體統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表7。

表7 臨床專家診斷與擬定標(biāo)準(zhǔn)診斷的比較（n）

2.6 證型分布特點(diǎn)

2.6.1 不同年齡組證型分布的比較 年齡越高，肝郁脾虛型所占比例越大，陰虛火旺及痰熱擾心型比例減少，不同年齡段病例先按組間進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，結(jié)果提示方差齊，采用LSD-T檢驗(yàn)，結(jié)果提示 P＞0.05。按年齡段分布病例進(jìn)行秩和檢驗(yàn)，結(jié)果顯示肝郁脾虛型與陰虛火旺型差異有顯著性意義（Z＝2.59，P＝0.03），提示在老年患者中以肝郁脾虛證型為主，而在年輕患者中以陰虛火旺、痰熱擾心型為主；心虛膽怯型分布由于病例數(shù)少，未見(jiàn)明顯差異（表8）。

表8 不同年齡組證型分布的比較（n）

2.6.2 不同性別證型分布比較 男性患者64名，女性56名，各證型之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 9）。

表9 不同性別證型的分布比較（n）

3 討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，失眠癥的發(fā)病率不斷提高，部分人因反復(fù)失眠而出現(xiàn)安眠藥物依賴，嚴(yán)重影響人們的生活和工作。中醫(yī)藥在治療失眠癥中具有獨(dú)特的效果，但因?yàn)槭甙Y的治療容易受到其他身心疾病的影響，且本病臨床表現(xiàn)具有多樣性，許多合并脾胃或心悸等癥，缺乏特異性診斷指標(biāo)，辨證治療缺乏客觀指標(biāo)，在臨床診療及研究中存在可重復(fù)性差、可信度較低的問(wèn)題，故進(jìn)行中醫(yī)證候類的客觀研究尤為重要。

本研究采用系統(tǒng)聚類分析法對(duì)原發(fā)性失眠證候特點(diǎn)進(jìn)行研究。變量聚類分析的特點(diǎn)是將一些觀察對(duì)象（癥候）依據(jù)其聯(lián)系的不同特點(diǎn)進(jìn)行歸類，且這些歸類不是人為劃定的，歸類后結(jié)合中醫(yī)理論選取代表性指標(biāo)作為證候標(biāo)準(zhǔn)，是一種用于中醫(yī)證候研究的有效方法。本研究先統(tǒng)計(jì)四診資料中的癥候頻數(shù)，對(duì)癥候篩選、聚類，然后通過(guò)專家咨詢，結(jié)合《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分》的要點(diǎn)，根據(jù)聚類結(jié)果設(shè)定原發(fā)性失眠癥的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，其證型分布主要為4型：肝郁脾虛、陰虛火旺、痰熱擾心、心虛膽怯，其中肝郁脾虛為主要類型。其主要診斷指標(biāo)如下。①肝郁脾虛：疲倦乏力、善太息、胸脅不適、氣短、面色無(wú)華、納呆、語(yǔ)聲低微、舌質(zhì)暗、舌胖大、舌邊有齒印、舌苔白、脈弦。②陰虛火旺：入睡困難、多夢(mèng)、口干、五心煩熱、便秘尿黃、舌尖紅、舌苔薄、脈細(xì)、脈數(shù)。③痰熱擾心：頭暈（昏）、胸悶、心煩懊惱、煩躁易怒、口苦、舌質(zhì)紅、舌苔厚、舌苔黃、脈滑。④心虛膽怯：睡眠淺、夜間易醒、心慌心悸、膽怯易驚、記憶力下降、注意力難集中、夜尿、舌質(zhì)淡、脈浮。對(duì)所篩選證型標(biāo)準(zhǔn)與專家咨詢?cè)\斷所作出的結(jié)果進(jìn)行一致性比較（Kappa＞0.75），結(jié)果提示篩選證候標(biāo)準(zhǔn)診斷與專家診斷結(jié)果一致性較好，可應(yīng)用于臨床。對(duì)所篩選的證型診斷按性別分組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；按年齡分布進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果提示肝郁脾虛型與陰虛火旺型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝2.59，P＝0.03），提示在老年患者（＞65歲）中肝郁脾虛證型患者比例增加，而在年輕患者中以陰虛火旺、痰熱擾心型為主。

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