劉慧　高玉麗

[摘要] 目的 探討重度子癇前期對胎兒右心功能的影響，評價其臨床治療意義。 方法 選擇2010年6月～2014年6月四川省宜賓市第二人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）重度子癇前期孕晚期（孕齡>28周）患者16例為研究組；同時選取孕28+周健康孕婦50例作為對照組。比較分析兩胎兒右心室Tei指數(shù)、等容收縮時間（ICT）、等容舒張時間（IRT）、右室射血時間（RVET）。給予研究組孕婦鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、利尿等治療，比較分析治療前及治療后48、72 h胎兒右心室Tei指數(shù)。 結(jié)果 研究組右心室Tei指數(shù)[（0.58±0.07）比（0.43±0.03）]、ICT[（52.15±9.11）比（38.12±7.83）ms]、IRT[（46.94±8.19）比（35.01±6.67）ms]均明顯高于對照組，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）；右室射血時間（RVET）與對照組比較有所降低[（168.15±9.78）比（173.41±5.31）ms]，但差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。研究組16例患者中，3例治療后48 h內(nèi)終止妊娠，2例治療后右心室Tei指數(shù)無明顯變化，余11例經(jīng)治療后48 h，胎兒右心室Tei指數(shù)為（0.46±0.05），較治療前（0.49±0.06）降低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。治療后72 h胎兒右心室Tei指數(shù)為（0.44±0.03），較治療前及治療后48 h降低，且與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結(jié)論 重度子癇前期胎兒右心功能整體受損，治療后胎兒右心室Tei指數(shù)雖有所降低，但仍明顯高于正常水平，提示短時間恢復重度子癇前期胎兒右心功能存在較大困難。

[關鍵詞] 重度子癇前期；組織多普勒超聲心動圖；胎兒右心功能

[中圖分類號] R714 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）08（c）-0123-04

[Abstract] Objective To discuss the influence of severe preeclampsia on the right cardiac function of fetus， and evaluate the clinical significance. Methods 16 cases of later pregnancy （>28 weeks） with severe preeclampsia from June 2010 to June 2014 in the Second People's Hospital of Yibin City （“our hospital” for short） were selected as study group， and 50 healthy with gestational age of 28+ weeks in our hospital at the same period were selected as control group. Fetal right ventricular Tei index， ICT， IRT， RVET of two groups were compared and analyzed. Pregnant women of the study group were given the treatment of calm， spasmolysis， decompression， diuresis therapy， fetal right ventricular Tei inde before and 48、72 h after treatment of the study group were compared. Results Compared with the control group， fetal right ventricular Tei index [（0.58±0.07） vs （0.43±0.03）]， ICT [（52.15±9.11） vs （38.12±7.83） ms]， IRT [（46.94±8.19） vs （35.01±6.67） ms] of the study group were significantly higher than those of the control group （P < 0.01）. The RVET of fetus in study group was shorter than that of the control group [（168.15±9.78） vs （173.41±5.31）ms]， but there was no statistically significant difference （P > 0.05）. Among 16 cases of the study group， 3 cases end the pregnancy 48 h after treatment， fetal right ventricular of 2 cases did not change after treatment， fetal right ventricular of other 11 cases 48 h after treatment was （0.46±0.05）， decreased compared with before treatment （0.49±0.06）， the difference was statistically significant （P < 0.05）. 72 h after treatment， the fetal right ventricular was （0.44±0.03）， decreased compared with before treatment and 48 h after treatment， and compared with before treatment， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Right ventricular function of SPE fetal is impaired， fetal right ventricular Tei index is reduced to some extent after the treatment， but still significantly higher than the normal level. It is difficult to recover the severe preeclampsia fetal right ventricular function in a short time.

[Key words] Severe preeclampsia； Tissue doppler echocardiography； Fetal right ventricular function

妊娠高血壓疾病是一種以高血壓、蛋白尿及其他全身功能紊亂為特征的妊娠期特有的疾病，多發(fā)于妊娠20周后[1]。重度子癇前期（severe preeclampsia，SPE）時胎盤血管收縮，胎兒“心腦保護”等母體及自身因素導致胎兒右心前、后負荷均增大，心肌的缺氧加重，循環(huán)系統(tǒng)氧含量降低，最終導致右心功能減退。本研究旨在尋找一種便捷、準確的方法定量評價妊娠高血壓子癇前期胎兒右室功能客觀變化。評估妊娠高血壓疾病對胎兒右心功能的影響，為臨床積極預防和干預提供可靠的數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年6月～2014年6月于四川省宜賓市第二人民醫(yī)院（ 以下簡稱“我院”）重度子癇前期孕晚期（孕齡>28周）孕婦16例作為研究組，所有患者均符合第7版《婦產(chǎn)科學》中重度子癇前期的診斷標準：妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓>140 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒張壓>90 mmHg，蛋白尿>0.3 g/24 h為輕度子癇前期。在此基礎上伴有以下任意一項可診斷為重度子癇前期：①收縮壓>160 mmHg或舒張壓>110 mmHg；②蛋白尿≥2.0 g/24 h或隨機蛋白尿>++；③持續(xù)性頭疼或視覺障礙或其他腦神經(jīng)癥狀；④持續(xù)性上腹部疼痛，肝包膜下血腫或肝破裂癥狀；⑤肝臟功能異常：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶或天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平升高；⑥腎臟功能異常：少尿或血肌酐>106 μmol/L；⑦低蛋白血癥伴胸水或腹水；⑧血液系統(tǒng)異常、心力衰竭；⑨胎兒生長受限或羊水過少，孕34周前發(fā)病。行胎兒超聲心動圖檢查，胎兒心臟結(jié)構(gòu)未見明顯異常。研究組孕婦年齡18～42歲，平均（24.00±6.54）歲，住院病歷均隨訪至產(chǎn)后。隨機選取同期來我院行孕期健康體檢的孕28+周健康孕婦50名作為對照組，年齡22～39歲，平均（28.00±3.54）歲，產(chǎn)檢血壓正常，尿蛋白檢測陰性，無吸煙、嗜酒等不良習慣，無心臟腎臟疾病。兩組孕婦年齡、孕齡及孕產(chǎn)次比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，參與研究者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

比較分析兩胎兒右心室Tei指數(shù)、等容收縮時間（ICT）、等容舒張時間（IRT）、右室射血時間（RVET）。研究組孕婦入院后積極給予鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、利尿等治療，比較分析治療前及治療后48、72 h胎兒右心室Tei指數(shù)。應用美國GE公司的VIVID7彩色多普勒超聲診斷儀，凸振探頭頻率2～5 MHz，選取胎兒心臟模式進行檢查。應用《美國超聲心動圖學會胎兒超聲心動圖操作指南和標準》[2]，要求切面及順序進行針對性的胎兒心臟檢查。首先明確心軸與心尖指向（圖1），排除胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常后，在四腔心切面使用局部放大功能，開啟組織多普勒模式，將取樣點定于三尖瓣前葉和右房室交界處（圖2），取樣線與三尖瓣環(huán)運動方向夾角小于20°。取樣容積至2～4 mm，調(diào)節(jié)多普勒掃描速度至適當，以獲得滿意組織多普勒曲線圖，明確ICT、IRT、RVET（圖3），3個連續(xù)的心動周期測量，測得取平均值，應用公式Tei=（ICT+IRT）/ET計算得到右室組織多普勒Tei指數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組右心室Tei指數(shù)及相關參數(shù)比較

研究組右心室Tei指數(shù)較對照組明顯增高，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01），研究組ICT及IRT值均高于對照組，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）；與對照組比較，研究組RVET值降低，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 重度子癇前期患者治療前后Tei指數(shù)變化情況

16例重度子癇前期患者入院積極治療后，3例治療后48 h內(nèi)終止妊娠，2例重患者治療后右心室Tei指數(shù)無明顯變化，余11例患者經(jīng)治療后48 h胎兒右心室Tei指數(shù)為（0.46±0.05），較治療前（0.49±0.06）降低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。治療后72 h胎兒右心室Tei指數(shù)為（0.44±0.03），較治療前及治療48 h后降低，且與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；與治療后48 h比較，雖有所降低，但差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。

3 討論

子癇前期是妊娠特有的、最嚴重的產(chǎn)科高危疾病之一，嚴重時可引起胎兒心功能不全，甚至造成胎死宮內(nèi)。本研究以針對妊娠高血壓重度子癇前期胎兒右心功能評價，主要考慮到胎兒期右室是主要做功心腔，且胎兒期心壁僵硬容受性差，收縮時室壁縮短率低，舒張時心臟順應性差，子癇前期胎兒心臟容量負荷和壓力負荷增大時，心功能易受影響，因而可出現(xiàn)明顯的右心室功能的變化。盡管胎兒左心也存在心肌缺氧和容量負荷增加的問題，但由于左心室后負荷由于“腦保護作用”不增加，反而有所減少，所以跟右心衰竭相比左心衰竭遠較少出現(xiàn)[3]。因此，胎兒時期右心功能評價與成人左心功能的評價同等重要。胎兒時期卵圓孔、動脈導管的存在，決定了胎兒與成人不同的循環(huán)代謝方式，使其血流動力學變化遠比成人更為復雜。那么，綜合評價胎兒心臟的整體功能顯得更為合理。

本研究通過測量胎兒右心室Tei指數(shù)作為胎兒右室綜合功能的評價，即考慮到此方面，Tei指數(shù)由日本學者Tei經(jīng)多年科研驗證后于1995年提出。國外有學者對不同孕齡正常胎兒進行左右心室Tei指數(shù)進行分析，如Eidem等[4]將125例孕20～40周正常胎兒（胎兒組）左右心室Tei指數(shù)與152例平均年齡9.3歲的兒童（兒童組）的左右心室Tei指數(shù)進行對比分析發(fā)現(xiàn)，胎兒組及兒童組的左心室Tei指數(shù)分別為（0.36±0.06）和（0.35±0.03）；右心室Tei指數(shù)分別為（0.35±0.05）和（0.32±0.03），兩組比較差異無明顯統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。該研究表明，用于評價兒童心功能的Tei指數(shù)對于胎兒的心功能評價同樣有效。Ghawi等[5]對420例，中晚孕不同孕齡胎兒的ICT、IRT、ET進行測量，發(fā)現(xiàn)左右心室Tei指數(shù)隨孕齡變化不明顯。建立正常值范圍，得出中晚孕胎兒左室Tei指數(shù)為（0.464±0.08）和右心室Tei指數(shù)為（0.466±0.09），兩者比較無統(tǒng)計學差異（P > 0.05）。也有學者將Tei指數(shù)用于高危胎兒的心功能檢測[6-9]，發(fā)現(xiàn)Tei指數(shù)評價胎兒心功能具有重要的臨床應用價值。以往的研究主要集中在妊娠高血壓疾病孕婦心功能評價功能[10-11]，或者如眼動脈[12]等孕婦外周血管的影響，目前國內(nèi)外對妊娠高血壓胎兒研究較多的是臍動脈、大腦中動脈等血流參數(shù)變化，有學者注意到妊娠高血壓疾病對胎兒主肺動脈頻譜形態(tài)的改變，但對妊娠高血壓疾病各不同時期胎兒心臟功能變化仍然缺乏全面、系統(tǒng)的評價及研究。孫志丹等[13]應用組織速度技術對34例妊高征患者及其胎兒心功能指數(shù)進行了定量研究，發(fā)現(xiàn)重度妊高征患者胎兒右心室Tei指數(shù)顯著高于對照組。子癇前期重度不僅造成母體臟器損害，同時使胎兒心臟負荷增加，心功能受損。李天剛等[14]通過對92例妊娠高血壓疾病患者胎兒右心室Tei指數(shù)和靜脈導管血流參數(shù)進行了平行研究。發(fā)現(xiàn)靜脈導管血流參數(shù)變化僅能代表妊娠高血壓胎兒右室舒張功能變化情況，Tei指數(shù)才能評價妊娠高血壓胎兒右室整體功能變化。本研究聚焦于孕28～34周的重度子癇前期孕婦的胎兒，考慮到越早出現(xiàn)的子癇對胎兒影響越大，且臨床認為孕齡大于34周的重度子癇前期患者提早結(jié)束妊娠對胎兒更為有利，針對晚孕重度子癇前期治療前后胎兒右心室Tei指數(shù)變化，量化評價了治療前后胎兒右室功能，對臨床提供更有價值的指導意義。多年來國內(nèi)外多數(shù)學者評價不同狀況下胎兒心臟整體功能時，仍在沿用較為傳統(tǒng)的頻譜多普勒Tei指數(shù)[15]。此技術可將取樣門至于二尖瓣前瓣環(huán)，能夠在同一個心動周期中，僅經(jīng)過同一切面測量獲得左室Tei指數(shù)；但由于右室內(nèi)三尖瓣與肺動脈瓣不在同一平面上，因此不能在同一心動周期、同一切面獲得右室流入道與流出道的血流頻譜信號，而不利于右室ICT、IRT的同時測量，必須通過不同時間分別測量右室等容舒張末期到等容舒張早期的時間（a）及ET值（b），并通過（a-b）/b的計算方法才能獲得Tei指數(shù)。心律不齊時，胎兒多普勒測量就可能會出現(xiàn)明顯差異， 從而導致結(jié)果的準確性降低。Acharya等[16]曾用速度多普勒和組織多普勒兩種Tei指數(shù)獲得方法，分別評價胎兒心室功能，發(fā)現(xiàn)兩種方法存在差異，不能相互通用。本研究采用組織多普勒頻移技術， 剔除心腔內(nèi)高頻低振幅的血流頻移信號，對低頻、高振幅的胎兒心肌或房室瓣環(huán)運動產(chǎn)生的頻移信號進行針對性的檢測，對心肌及房室瓣環(huán)在整個心動周期的運動方向及速度做出實時顯示。使右室IRT、ICT及ET值能夠在同一心動周期獲得，從而避免了因胎兒心律不齊對Tei指數(shù)測量的影響。

綜上所述， 研究組胎兒右心室Tei指數(shù)明顯高于對照組，表明胎兒右室功能明顯出現(xiàn)異常。治療后胎兒右心室Tei指數(shù)雖然有所降低，但仍明顯高于對照組。表明重度子癇前期胎兒右心整體功能在一定程度上受損較重，且恢復較慢。

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（收稿日期：2015-02-15 本文編輯：任 念）