卞世軍等

[摘要] 目的 探討管狀胃成形重建食管在胸段食管癌切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 選擇2013年5月～2014年5月間120例食管癌切除術(shù)患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=60，行管狀胃成形重建食管）及對(duì)照組（n=60，行傳統(tǒng)全胃代食管吻合術(shù)）。對(duì)比兩組近期療效，術(shù)后3個(gè)月及12個(gè)月的心肺功能、生活質(zhì)量。 結(jié)果 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組術(shù)后3個(gè)月時(shí)生活質(zhì)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但至12個(gè)月，觀察組生活質(zhì)量指標(biāo)均明顯高于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月心肺功能明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 管狀胃成形重建食管可明顯降低胸段食管癌切除患者術(shù)后并發(fā)癥，提高及改善其遠(yuǎn)期心肺功能及生活質(zhì)量，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 管狀胃；食管癌；心功能；肺功能；生活質(zhì)量

[中圖分類(lèi)號(hào)] R735.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）23-0038-03

Analysis of the application value of reconstructing esophagus by forming gastric tube in resection of thoracic esophageal carcinoma

BIAN Shijun GUO Jun CHEN Minghui

Cardiothoracic Surgery Department， Feicheng People's Hospital in Shandong Province， Feicheng 271600， China

[Abstract] Objective To explore the application value of reconstructing esophagus by forming gastric tube in resection of thoracic esophageal carcinoma. Methods All 120 patients with resection of esophageal carcinoma admitted into our hospital from May 2013 to May 2014 were divided into two groups by random number table method. The observation group（n=60） was received esophageal reconstruction by forming gastric tube， while the control group（n=60） was treated with traditional reconstruction of esophagus by whole stomach anastomosis. The recent efficacy， cardiopulmonary function and quality of life 3 months and 12 months after operation of the two groups were compared. Results The occurrence rate of postoperative complications in the observation group was significantly better than that of the control group （P<0.05）； there was no significant difference in quality of life of the observation group 3 months after operation（P> 0.05）. But 12 months later， quality of life indexes in the observation group were significantly higher than those of the control group（P<0.05）； 3 months and 12 months later， the cardiopulmonary function of the observation group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）. Conclusion Reconstructing esophagus by forming gastric tube can significantly reduce postoperative complications in patients with resection of thoracic esophageal carcinoma and improve the long-term cardiopulmonary function and quality of life， worthy of promotion.

[Key words] Gastric tube； Esophageal cancer； Cardiac function； Pulmonary function； Quality of life

根治性切除手術(shù)是治療食管癌的主要方案[1]，術(shù)中需選擇恰當(dāng)?shù)奶娲镏亟ㄊ彻埽漳c、結(jié)腸、胃均為可選部位，其中胃的使用最為常見(jiàn)[2]。既往成型方案多為全胃代食管吻合術(shù)，雖操作簡(jiǎn)單、取材方便，且術(shù)后食管血運(yùn)良好，但亦有明顯缺陷：術(shù)后胸胃可能擴(kuò)張，嚴(yán)重影響患者心肺功能，進(jìn)而影響其生活質(zhì)量[3]。部分研究指出將胸胃人工制為管狀可能有助于避免該問(wèn)題，本研究旨在探討管狀胃成形重建食管在胸段食管癌切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年5月～2014年5月間120例胸段食管癌患者，均經(jīng)造影、CT、病理學(xué)診斷方案確診，納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)手術(shù)禁忌證；肝腎功能正常；預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月；知情同意。按隨機(jī)數(shù)字表法均分為兩組。觀察組60例，男女比例37∶23，年齡43～78歲，平均（60.8±7.1）歲，術(shù)后病理分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期比例12∶19∶29，鱗癌、腺癌比例39∶21。對(duì)照組60例，男女比例35∶25，年齡42～76歲，平均（61.1±6.5）歲，病理分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期比例14∶18∶28，鱗癌、腺癌比例37∶23。兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、術(shù)后病理分期等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 治療方法

所有患者均在全麻下行根治性食管癌切除術(shù)，胸上段患者取左頸、右胸、上腹正中切口，胸中斷及下段患者取右胸后外側(cè)切口，游離食管后切除腫瘤并清掃淋巴結(jié)。

對(duì)照組術(shù)中行全胃代食管吻合術(shù)，于胸腔中將胃與近端食管做頸部全層吻合或胸膜頂全層吻合。觀察組術(shù)中行管狀胃重建食管，離斷胃及胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈，切除胃短動(dòng)脈、胃右動(dòng)脈近端分支，保留大部分胃右動(dòng)脈分支，不處理胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈及靜脈，切斷大網(wǎng)膜，距胃大彎5 cm左右作一起始于胃角、平行于胃大彎曲線，以閉合器閉合胃壁，于賁門(mén)及胃小彎側(cè)離斷胃壁，以絲線間斷縫合漿肌層，包埋胃小彎側(cè)，制作管狀胃，隨后采用延長(zhǎng)食管黏膜套疊式吻合術(shù)吻合食管與管狀胃。術(shù)后常規(guī)放置胃腸減壓管及鼻腸營(yíng)養(yǎng)管。

1.3 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)近期療效，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、胃腸減壓時(shí)間、胃腸減壓量、各類(lèi)并發(fā)癥出現(xiàn)率。②所有患者持續(xù)隨訪，分別于術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月統(tǒng)計(jì)遠(yuǎn)期心肺功能指標(biāo)及生活質(zhì)量指標(biāo)。其中心肺功能指標(biāo)包括：肺活量占預(yù)計(jì)值的百分比（VC）、最大通氣量占預(yù)計(jì)值的百分比（MVV）、心臟射血分?jǐn)?shù)（EF）；生活質(zhì)量以國(guó)內(nèi)腫瘤患者生活質(zhì)量評(píng)定草案（QLQ-C30）和食管癌專(zhuān)用量表（QLQ-OES 24）為基礎(chǔ)，共5大維度，25小項(xiàng)，各條目滿(mǎn)分4分，得分越高表示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，行χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率校驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01為差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)效果及近期預(yù)后比較

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、胃腸減壓時(shí)間、胃腸減壓量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05），且觀察組反流性食管炎、胸胃綜合征及合并多種并發(fā)癥發(fā)生率亦明顯低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組遠(yuǎn)期預(yù)后比較

術(shù)后3個(gè)月兩組生活質(zhì)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但觀察組心肺功能明顯高于對(duì)照組（P<0.01）；術(shù)后12個(gè)月觀察組心肺功能及生活質(zhì)量評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01），見(jiàn)表3。

3 討論

受生活習(xí)慣、社會(huì)環(huán)境變化等因素的影響，食管癌發(fā)生率明顯上升[4]。目前手術(shù)切除食管為該疾病主要治療方案，但食管聯(lián)系消化道，術(shù)中必須以其他組織重建。胃取材方便、血供良好，且替代食管操作簡(jiǎn)單，因此常作為食管癌切除術(shù)中食管重建原材料。然而胃留置于胸膜腔后，受負(fù)壓環(huán)境、解剖結(jié)構(gòu)變化等影響，極有可能膨脹，進(jìn)而影響心肺功能，導(dǎo)致患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量下降[5]。本文對(duì)照組雖在手術(shù)效果上與觀察組接近，但術(shù)后并發(fā)癥，尤其是反流性食管炎、胸胃綜合征等發(fā)生率明顯更高，且術(shù)后12個(gè)月時(shí)心肺功能及生活質(zhì)量明顯更低，充分提示需要積極解決胸胃擴(kuò)張對(duì)心肺的壓迫，與李小兵等[6]報(bào)道的數(shù)據(jù)基本一致。早期有學(xué)者建議通過(guò)縫縮折疊胸腔胃或行胃大彎帶蒂逆行胃管替代方案，但效果亦不理想，我院則以切除胃小管的管狀胃代替?zhèn)鹘y(tǒng)胃重建消化道，結(jié)果顯示近期及遠(yuǎn)期預(yù)后均明顯優(yōu)于對(duì)照組。

管狀胃的優(yōu)勢(shì)在于其更符合生理解剖要求。一方面管狀胃納入食管床，并直接包埋于后縱膈，失去擴(kuò)張的解剖基礎(chǔ)，故不會(huì)漸進(jìn)性地侵占心肺活動(dòng)空間，因而對(duì)呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的影響較輕；同時(shí)管狀胃直徑接近食管，食物蠕動(dòng)較快，故滯留時(shí)間較短[7]，不會(huì)引發(fā)胃潴留、胸胃綜合征等并發(fā)癥；切除多余胃組織，還有助于抑制管狀胃胃酸分泌[8]，對(duì)預(yù)防反流性食管炎有積極意義。

管狀胃能夠充當(dāng)食管替代物，也有充分的生理基礎(chǔ)。首先，胃動(dòng)脈血運(yùn)豐富，黏膜下層血管網(wǎng)廣泛，即便制作管狀胃時(shí)切除胃小彎，僅保留胃網(wǎng)膜右血管，但依靠肌層內(nèi)的血管網(wǎng)，其血運(yùn)依然較為充分；其次，胃延展性極佳，胃壁組織厚度及彈性均較好，加之成形為管狀后長(zhǎng)度提升，且本研究多行經(jīng)食管床原位移植，徑路較短，故胃及吻合口張力也較小，有助于降低吻合口瘺出現(xiàn)率[9]。最后，過(guò)多胃體組織被切除，管狀胃單位體積血流量將增加，有助于進(jìn)一步改善血運(yùn)，保證術(shù)后愈合。

本研究首先證實(shí)，先制作管狀胃再行食管替代并不會(huì)明顯增加手術(shù)難度、降低術(shù)后近期愈合效果，同時(shí)還表明觀察組反流性食管炎及胸胃綜合征出現(xiàn)率明顯更低，符合上述推斷，且與廖澤飛等[10]的研究結(jié)論基本一致。然而考慮到食管切除術(shù)尚難以明顯提升患者5年生存率，而腫瘤患者生命最后階段多伴隨嚴(yán)重的生理不適，故有必要探討不同措施重建食管后患者的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。

研究指出食管癌患者術(shù)后生活質(zhì)量主要受術(shù)后并發(fā)癥情況影響，患者常因疼痛、呼吸功能下降、消化道并發(fā)癥等導(dǎo)致生活質(zhì)量下降[11]。本研究顯示，在術(shù)后3個(gè)月，兩組心肺功能已出現(xiàn)明顯差異，但生活質(zhì)量卻基本一致，可能是因?yàn)榇穗A段切口疼痛較為嚴(yán)重，無(wú)論行何種食管重建方案，疼痛均可能影響通氣功能，且此階段呼吸道分泌物較多、肺泡膜水腫嚴(yán)重，胃腸功能尚未恢復(fù)至理想狀況，故心肺功能尚未成為生活質(zhì)量的主要影響因素，所有患者均因手術(shù)創(chuàng)傷等因素呈現(xiàn)生活質(zhì)量較差狀態(tài)。至術(shù)后12個(gè)月，上述手術(shù)因素基本消失，對(duì)照組胃擴(kuò)張所致不良反應(yīng)也已有明顯表現(xiàn)，故此時(shí)觀察組心肺功能與生活質(zhì)量均優(yōu)于對(duì)照組，提示行管狀胃重建方案，有助于提升患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，上述結(jié)論與劉蘭波等[12-15]報(bào)道的綜合分析結(jié)果大體一致。

綜上所示，管狀胃成形重建食管可避免胸腔胃膨脹所致各種負(fù)面事件，有助于減少食管癌切除術(shù)后并發(fā)癥，提升患者遠(yuǎn)期心肺功能及生活質(zhì)量，值得推廣。

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（收稿日期：2015-05-18）