王春等

[摘要] 目的 探討全方向M型超聲心動圖OME-Tei指數(shù)評價先天性心臟病患者右心室功能的臨床應(yīng)用價值。 方法 選取60例先天性心臟病患者，根據(jù)肺動脈壓力升高情況分為三組：重度肺動脈高壓組（>80mm Hg）11例，輕中度肺動脈高壓組（40～80mm Hg）23例和無肺動脈高壓組（<40mm Hg）26例，每位患者分別在手術(shù)前，手術(shù)后1周、3個月、6個月4個時期，應(yīng)用全方向M型超聲心動圖測定右室OME-Tei指數(shù)進行對比研究。 結(jié)果 （1）手術(shù)前，與無肺動脈高壓組相比較，輕中度肺動脈高壓組右室OME-Tei指數(shù)升高，重度肺動脈高壓組OME-Tei指數(shù)顯著升高。（2）手術(shù)前后比較，無肺動脈高壓組在術(shù)后3個時期的OME-Tei指數(shù)與術(shù)前相比降低不明顯，無明顯差異；輕中度肺動脈高壓組與重度肺動脈高壓組OME-Tei指數(shù)術(shù)后1周、3個月、6個月OME-Tei指數(shù)均較術(shù)前降低，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義。（3）各組測得的OME-Tei指數(shù)與肺動脈收縮壓呈良好的相關(guān)性。 結(jié)論 組織多普勒OME-Tei指數(shù)可較敏感的反映先天性心臟病患者的右心室功能變化，結(jié)合肺動脈收縮壓，是可用于動態(tài)長期評價右心室整體功能的較好指標(biāo)。

[關(guān)鍵詞] 超聲心動圖；先天性心臟??；右室功能

[中圖分類號] R445.1；R541.1 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2015）13-09-04

[Abstract] Objective To explore clinical application value of right ventricular function of patients with congenital heart diseases according to OME-Tei index of omni-directional M-mode echocardiography. Methods 60 patients with congenital heart diseases were allocated to the severe pulmonary hypertension group （>80mm Hg），the mild and moderate pulmonary hypertension group （40-80mm Hg） group and the no pulmonary hypertension group （<40mm Hg）， with 11，23 and 26 in each respectively.Every patient was detected OME-Tei index of right ventricle by omni-directional M-mode echocardiography before operation，one week after the operation，three months after the operation and six months after the operation respectively and the OME-Tei index was compared and researched. Results Firstly，the OME-Tei index of right ventricle of the mild and moderate pulmonary hypertension group was increased compared with that of no pulmonary hypertension group before the operation. Secondly，the OME-Tei index was not obviously decreased in three periods after the operation in the no pulmonary hypertension group compared with that before the treatment.There was no significant difference.The OME-Tei indexes of the mild and moderate pulmonary hypertension group and the severe pulmonary hypertension group one week，three months and six months after the operation were all decreased compared with those before the operation.The differences have statistically significance.Thirdly， the OME-Tei index and pulmonary artery systolic pressure detected in every group have a good correlation. Conclusion Tissue Doppler OME-Tei index can show changes of right ventricular function of patients with congenital heart diseases more sensitively.It is a better index combined with pulmonary artery systolic pressure used to the dynamic and long-term evaluation of right ventricular overall function.

[Key words] Echocardiography；Congenital heart diseases；Right ventricular function

在先天性心臟病患者中，超聲心動圖如何評價右室功能直接關(guān)系到治療方案的制定和預(yù)后的判

斷。然而，由于右室結(jié)構(gòu)不規(guī)則，傳統(tǒng)通過測量右室射血分?jǐn)?shù)的方法存在較大誤差[1]，限制了其應(yīng)用。近些年來，由Tei等提出了一種新的方法-Tei指數(shù)，由于不依賴對心臟進行幾何假設(shè)，成為評價心臟右室功能的非創(chuàng)傷性新指標(biāo)[2-3]，尤其對于幾何構(gòu)型不規(guī)則的右室[4]。全方向M型超聲心動圖（omni-directional m-mode echocardiography，OME）能夠在常規(guī)M型超聲無法測量的切面進行測量[5-6]，能在同一心動周期同一平面顯示任意方向的心臟運動曲線，能夠克服右室不規(guī)則造成的超聲測量影響。本文使用全方向M型超聲心動圖測量右室Tei指數(shù)，旨在為先天性心臟病患者右室功能的判斷提供一個量化、可靠的新指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇60例在我院進行手術(shù)治療的先天性心臟病患者，其中室間隔缺損17例，房間隔缺損23例，動脈導(dǎo)管未閉15例，室間隔缺損合并房間隔缺損3例，右冠狀竇瘤破裂入右室1例，左冠狀動脈-右室瘺1例。根據(jù)手術(shù)前不同的肺動脈收縮壓將患者分為三組，重度肺動脈高壓組（>80mm Hg）11例，輕中度肺動脈高壓組（40～80mm Hg）23例和無肺動脈高壓組（<40mm Hg）26例。

1.2 儀器設(shè)備

二維超聲圖像的采集使用GE Vivid7 Dimension彩色超聲顯像系統(tǒng)，探頭頻率2.0～4.0MHz。M型超聲心動圖參數(shù)的測量及分析采用福州大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程研究所研制的LEJ-2型全方向M型超聲心動圖系統(tǒng)。

1.3 研究方法

每位患者分別在手術(shù)前，手術(shù)后1周、3個月、6個月4個時期行超聲心動圖檢查。檢查時囑受檢者左側(cè)臥位，同步監(jiān)測心電圖，平靜呼吸。二維超聲行常規(guī)探測各標(biāo)準(zhǔn)切面，通過三尖瓣反流計算肺動脈收縮壓（PASP）。

組織多普勒測量取心尖四腔心切面，將取樣容積放置于三尖瓣前葉瓣環(huán)處，記錄三尖瓣環(huán)的組織多普勒運動頻譜，每個心動周期可測得3個波：收縮期S波，舒張早期E波，舒張晚期A波。A波終點至S波起點即為等容收縮時間 （isovolumic contraction time，ICT），S波的起止間期為射血時間（enjection time，ET），S波終點至E波起點為等容舒張時間（isovolumic relaxation，IRT），根據(jù)公式Tei指數(shù)=（ICT+IRT）/ET，計算Tei指數(shù)，標(biāo)記為TDI-Tei指數(shù)，上述指標(biāo)均連續(xù)測量3個心動周期，取得平均值。

獲取大動脈短軸的常規(guī)二維切面，要求三尖瓣、肺動脈瓣顯示清楚，每個切面都要連續(xù)采集3個心動周期，存入彩超機硬盤以備后處理。將所獲取動態(tài)圖像導(dǎo)入LEJ-2型全方向M型超聲心動圖系統(tǒng)，采用手動分析方式將2條M型取樣線分別放置于三尖瓣前葉和肺動脈瓣前葉上。注意調(diào)整取樣方向盡量使取樣線垂直于所測量的瓣膜，應(yīng)用M型曲線生成程序，該程序可對每條取樣線上的瓣膜生成相應(yīng)的M型超聲圖像。直接測量同一心動周期三尖瓣閉合點至肺動脈瓣開放點時間（等容收縮時間ICT），肺動脈瓣開放點至閉合點時間（射血時間ET）及肺動脈瓣閉合點至下一心動周期三尖瓣開放點時間（等容舒張時間IRT），通過公式Tei=（ICT+IRT）/ET，得出Tei指數(shù)，標(biāo)記為OME-Tei指數(shù)。所有測量結(jié)果均連續(xù)記錄3個心動周期，取得平均值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS17.0分析軟件，所有數(shù)據(jù)采用（）表示，多組均數(shù)的顯著性檢驗采用單因素方差分析及相關(guān)性分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同肺動脈高壓患者OME-Tei指數(shù)的比較

手術(shù)前，與無肺動脈高壓組相比較，輕中度肺動脈高壓組右室OME-Tei指數(shù)升高（P<0.05），重度肺動脈高壓組OME-Tei指數(shù)顯著升高（P<0.01）。

2.2 不同肺動脈高壓患者術(shù)后不同時期與術(shù)前右室OME-Tei指數(shù)的比較

無肺動脈高壓組、輕中度肺動脈高壓組、重度肺動脈高壓組的肺動脈壓力隨時間推移表現(xiàn)為逐漸下降，OME-Tei指數(shù)也表現(xiàn)為逐漸下降的趨勢。無肺動脈高壓組在術(shù)后三個時期的OME-Tei指數(shù)與術(shù)前相比降低不明顯，無明顯差異；輕中度肺動脈高壓組與重度肺動脈高壓組OME-Tei指數(shù)術(shù)后一周均較術(shù)前降低，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后3個月、6個月OME-Tei指數(shù)明顯降低，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義。具體見表1。

2.3 TDI-Tei指數(shù)與肺動脈收縮壓的相關(guān)性

各組測得的TDI-Tei指數(shù)與肺動脈收縮壓呈良好的正相關(guān)（r=0.77，P<0.05）。見圖1。

2.4 OME-Tei指數(shù)與TDI-Tei指數(shù)的比較

無肺動脈高壓組、輕中度肺動脈高壓組、重度肺動脈高壓組OME-Tei指數(shù)與TDI-Tei指數(shù)均有良好的相關(guān)性（r=0.83，P<0.01；r=0.82，P<0.01；r=0.79，P<0.01）。各組內(nèi)OME-Tei指數(shù)與TDI-Tei指數(shù)無明顯差異。

3 討論

在先天性心臟病患者中，右室功能狀態(tài)直接關(guān)系到治療方案的制定和預(yù)后的判斷。然而，由于右

室結(jié)構(gòu)為不規(guī)則幾何形，難以根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的幾何形態(tài)假設(shè)計算右室容量并進行射血分?jǐn)?shù)的評估，臨床上尚缺乏一種有效的評價右室功能的指標(biāo)。目前研究較多的主要是通過對三尖瓣環(huán)的運動分析[7-8]或三維成像技術(shù)[9-10]對右室功能進行評價，也具有一定的局限性。Tei指數(shù)是無創(chuàng)評價心臟整體功能的新指標(biāo)，計算公式為：Tei=（ICT+IRT）/ET。ICT與IRT分別與收縮、舒張功能密切相關(guān)，雖然ICT、IRT以及ET在反映心室功能時受前后負(fù)荷及心率等多種因素影響，但Tei指數(shù)是上述時間參數(shù)的比值，各種影響因素相互抵消，其結(jié)果不依賴幾何假設(shè)，也不受到心率影響，是用于評價心室整體功能的良好指標(biāo)，在應(yīng)用于左室研究的同時也引入到右室功能的研究。傳統(tǒng)測量右室Tei指數(shù)的方法是應(yīng)用脈沖多普勒頻譜測量三尖瓣口和肺動脈瓣口血流頻譜，分別測得ICT、IRT和ET，這種方法最大的局限性在于無法在同一個心動周期內(nèi)同時測量三尖瓣與肺動脈瓣血流頻譜，生理性心律波動會對測量結(jié)果產(chǎn)生較大誤差，而且測量易收到血流增益，瓣膜反流的影響。M型超聲心動圖有著其他超聲心動圖所無法替代的優(yōu)點，但傳統(tǒng)的M型超聲心動圖受時相和角度的限制對準(zhǔn)確評價心功能存在較大局限。福州大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程研究所研制的LEJ-2型全方向M型超聲心動圖（OME），可在同一個心動周期內(nèi)不同部位的心臟部位進行多條運動曲線的同步成像，同步產(chǎn)生能夠相互比較的任意多個、任意方向線上所對應(yīng)的M型運動曲線。以同步的心電信號作為時間基準(zhǔn)，可將同一心動周期的三尖瓣、肺動脈瓣M型運動曲線進行分析，為判斷心臟功能提供客觀依據(jù)，其應(yīng)用已得到證實[11]。

本研究中，手術(shù)前與無肺動脈高壓組相比，輕中度肺動脈高壓組右室OME-Tei指數(shù)變化不大，而重度肺動脈高壓組OME-Tei指數(shù)顯著升高，是因為在出現(xiàn)輕中度肺動脈高壓使右心容量增加，右心室擴大，根據(jù)Frank- starling機制，心肌收縮力增強等進行心功能代償[12]，而隨著肺動脈壓力進一步升高，右室擴張肥厚，順應(yīng)性顯著下降，處于失代償狀態(tài)，M型運動曲線表現(xiàn)為肺動脈瓣關(guān)閉時間提前，三尖瓣開放時間延長，ICT、IRT明顯延長，而ET則明顯縮短，表現(xiàn)在OME-Tei指數(shù)則是顯著升高，與國外相關(guān)研究一致[13-14]。三組患者手術(shù)后不同時段的OME-Tei指數(shù)和術(shù)前相比均呈下降趨勢，表面手術(shù)后由于左向右分流改善，肺動脈壓力下降，右室功能得到不同程度的恢復(fù)。輕中度肺動脈高壓組、重度肺動脈高壓組的肺動脈壓力隨時間推移表現(xiàn)為逐漸下降，OME-Tei指數(shù)也表現(xiàn)為逐漸下降的趨勢，輕中度肺動脈高壓組早期OME-Tei指數(shù)下降較為明顯，而重度肺動脈高壓組手術(shù)后3個月以及6個月時OME-Tei指數(shù)下降較為明顯，可能是因為輕中度肺高壓患者主要是左向右分流引起的容量性肺動脈高壓，心肌損傷小，分流糾正后，肺動脈壓力下降明顯，心肌功能恢復(fù)較快，重度肺動脈高壓組肺部小血管的硬化，右室擴張肥厚，順應(yīng)性顯著下降，心肌功能恢復(fù)緩慢，所以早期肺動脈壓力下降不明顯，故OME-Tei指數(shù)下降也不明顯，而手術(shù)后3個月以及6個月時，只是因為肺動脈壓力下降的絕對值較大，所以O(shè)ME-Tei指數(shù)下降也顯得較為明顯。

目前，使用組織多普勒成像結(jié)合Tei指數(shù)的TDI- Tei指數(shù)也逐漸發(fā)展起來。本研究的所有病例也進行了TDI-Tei指數(shù)的檢測。各組內(nèi)OME-Tei指數(shù)與TDI-Tei指數(shù)無明顯差異，都與肺動脈收縮壓呈良好的正相關(guān)。說明和OME-Tei指數(shù)和TDI-Tei指數(shù)都能真實反映肺動脈壓力， 是良好的預(yù)后預(yù)測因子，可用于療效評估及病情隨訪，特別適用于因為三尖瓣反流不明顯而無法測量肺動脈壓力的患者。TDI-Tei指數(shù)只要測量三尖瓣前葉瓣環(huán)根部計算出Tei指數(shù)的方法更加方便快捷，但由于自身條件限制，也易受到取樣角度、取樣容積、室壁運動方向以及周邊組織牽拉等影響，可重復(fù)性較差[15-16]。OME-Tei指數(shù)分別取樣三尖瓣、肺動脈瓣運動曲線計算Tei指數(shù)，可以克服TDI-Tei指數(shù)的部分缺點，但需脫機處理，且對設(shè)備要求較高，操作相對較繁瑣。

綜上所述，應(yīng)用右室OME-Tei指數(shù)能敏感、準(zhǔn)確反映先天性心臟病患者手術(shù)前后右室功能的變化，為先天性心臟病患者的病情和預(yù)后提供了客觀的評估手段。

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（收稿日期：2015-05-11）