鄧潤樞 莫林耀 何錫華 陳建華 吳志明 郭裕良 盧煥全 葉鎮(zhèn)彭 黃兆倫 盧星照

（東莞市人民醫(yī)院腫瘤外科 廣東東莞 523059）

直腸癌是臨床常見消化道腫瘤，占結直腸癌的66%左右［1］。以往對直腸癌患者的治療多采用外科手術干預。但近年來也有研究者表示，新輔助化療配合手術多學科協(xié)作方案，可提高結直腸癌遠期效果，改善患者生活質量［2］。但不同手術方式對直腸癌治療效果的影響臨床研究者尚未確立統(tǒng)一意見［3］。鑒于此，為比較新輔助化療后開腹與腹腔鏡手術治療直腸癌患者的臨床效果，我院對收治的186例患者進行了對照研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2012年8月我院收治的186例直腸癌患者作為研究對象，按完全雙盲法分為對照組與觀察組，均為93例。對照組男 54 例，女 39 例；年齡 24～78 歲，平均（56.5 ± 2.1）歲；其中高分化腺癌12例，中分化42例，低分化27例，黏液腺癌 12 例；病程 1～10 年，平均（3.1 ± 0.6）年；合并癥：糖尿病18例，高血壓21例，冠心病30例，慢性阻塞性肺疾病33例。觀察組男57例，女36例；年齡 25～79 歲，平均（57.1 ± 2.2）歲；其中高分化腺癌9例，中分化45例，低分化24例，黏液腺癌15例；病程 1～11 年，平均（3.2 ± 0.5）年；合并癥：糖尿病15例，高血壓18例，冠心病33例，慢性阻塞性肺疾病30例。兩組性別、年齡、組織分化類型、病程及合并疾病等資料經(jīng)統(tǒng)計學檢驗差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準 （1）經(jīng)病理組織學確診為直腸癌；（2）術前經(jīng)影像學檢查證實，符合手術切除指征；（3）未合并遠處轉移；（4）術前復查心、肝腎功能正常，可耐受手術；（5）自愿簽署研究同意書。排除（1）既往接受放療及生物靶向治療者；（2）有免疫抑制劑治療史者；（3）合并結腸惡性腫瘤；（4）神志不清，精神異常；（5）過敏體質；（6）妊娠、哺乳期婦女。

1.3 方法 兩組均接受新輔助化療。采用FOLFOX4（奧沙利鉑＋亞葉酸鈣＋氟尿嘧啶）化療方案。d1－d2，靜滴亞葉酸鈣200 mg／m2；靜滴氟尿嘧啶，首日劑量400 mg／m2，次日 600 mg／m2，d1－d2；靜滴奧沙利鉑85 mg／m2，14 d為1個周期，共化療兩個周期。化療結束兩周后進行手術。觀察組接受腹腔鏡手術，取頭低腳高截石位，建立氣腹通道，設定氣腹壓力為10～15 mmHg，常規(guī)穿刺，置入套管針，探查腹腔，提乙狀結腸，參照TME原則［4］使用超聲刀游離右側系膜，游離腸系膜下動靜脈，清掃淋巴結脂肪組織，高危結扎腸系膜下血管，游離乙狀結腸至返折處，分離直腸后間隙，游離提肛肌，保留自主神經(jīng)叢，分離韌帶、直腸前壁，暴露陰道后壁、輸精管、精囊、前列腺，切斷乙狀結腸，擴大左下腹穿刺孔，將近端乙狀結腸斷裂處拉出腹腔，作造瘺，切除肛周組織，分開完畢后取標本，逐層縫合，留置引流管作引流處理。對照組則采用開腹手術方案，參照標準直腸癌根治術手術方案，采用電刀作手術處理，造口及切口縫合、引流方法同觀察組。

1.4 評價指標 （1）統(tǒng)計兩組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數(shù)目、住院時間、首次肛門排氣時間；（2）統(tǒng)計術后并發(fā)癥發(fā)生率；（3）兩組均隨訪3年，比較兩組術后1、3年生存率，統(tǒng)計腫瘤局部復發(fā)及遠處轉移率。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料進行t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組手術指標對比 觀察組手術時間長于對照組，對照組淋巴結清掃更為徹底，對比差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），觀察組患者術中出血量、首次肛門排氣時間及住院時間均少于對照組，相比差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），如表 1。

2.2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率對比 觀察組術后切口感染、肺部感染發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05），其尿路感染、吻合口漏、出血及尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生率稍低于對照組，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），如表2。

表1 兩組手術指標對比（）

表1 兩組手術指標對比（）

組別 手術時間（min） 出血量（mL） 淋巴結清掃數(shù)目（枚） 首次肛門排氣時間（d） 住院時間（d）觀察組（n =93） 191.23±44.16 104.39±38.46 12.49±5.21 1.28±0.81 11.94±3.21對照組（n =93） 170.11±34.41 192.34±82.33 15.52±4.98 2.64±0.99 16.47±4.29 t 3.638 9.333 4.054 10.253 8.153 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率對比［n（%）］

2.3 兩組術后遠期生存率及復發(fā)、轉移率對比 兩組術后1年生存率、轉移率對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后 3年，觀察組生存率低于對照組，對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組局部復發(fā)率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），如表 3。

3 討 論

外科手術是治療直腸癌的首選方法。但因直腸癌患者無特異性癥狀及體征，大部分患者在就診時已進展至中晚期，通常需采用廣泛手術切除，且單用手術療效有限［5］。近年來，隨著多學科協(xié)作治療模式的推廣，新輔助化療聯(lián)合手術方案在直腸癌治療中得到應用。同時有較多研究者已將術前新輔助化療聯(lián)合全直腸系膜切除術作為中下段進展性直腸癌患者的標準術式［6，7］。

術前新輔助化療主要指在手術干預前對患者進行全身性化療，旨在縮小腫瘤直徑，減輕腫瘤負荷，降低腫瘤局部復發(fā)率，降低患者臨床分期，以提高手術根除率［8］。有外國學者對33例直腸癌患者術前作新輔助化療，結果提示約有70%的患者腫瘤分期明顯降低［9］。且當前已有較多臨床報道肯定了新輔助化療對進展期直腸癌患者的療效。也有研究者表示，術前新輔助化療可能導致患者機體免疫抵抗力下降，部分甚至出現(xiàn)胃腸道反應、骨髓抑制、纖維組織增生等不良反應，影響手術操作［10］。因此多提倡在新輔助化療間隔數(shù)周后實施手術干預。

表3 兩組術后遠期生存率及復發(fā)、轉移率對比［n（%）］

腹腔鏡下直腸系膜切除術是直腸癌患者常用手術方案，較多報道顯示，其對患者腹部創(chuàng)傷小，患者耐受性高，可減輕其痛苦。但目前對腹腔鏡手術對直腸癌根治性及患者遠期生存率方面的優(yōu)勢尚且存在爭議。腹腔鏡應用以來，其手術根治徹底性為研究者關注的重點課題［11］。以往有學者對53例腹腔鏡根治術患者展開前瞻性研究，并與開腹手術進行對照，結果顯示，腹腔鏡手術與開腹手術組淋巴結清掃數(shù)目對比差異無統(tǒng)計學意義，證實腹腔鏡手術可獲取與開放手術相同的根治效果［12］。也有研究者對開放手術與腹腔鏡手術治療直腸癌患者3、5年生存率進行了研究分析，結果證實開放手術患者遠期生存率高于腹腔鏡手術者，其認為開放手術組根治性更強，且遠期療效更好［13］。開腹手術雖為開放性手術，對患者機體有其較大的創(chuàng)傷及侵襲性，但視野相對清晰，且手術時間比較短。相較而言，腹腔鏡手術則相對復雜，且受到術野的限制，不能充分保障病灶的完全清除，也有其侵襲性，但弱于開腹手術。因此，開腹手術在淋巴結清掃的徹底性及術后遠期療效方面有其優(yōu)勢，但腹腔鏡手術近期效果與開腹手術相近，且患者術后并發(fā)癥發(fā)生率低。

本組研究中，兩組患者術前均接受新輔助化療，對照組采用開腹手術，觀察組則采用腹腔鏡手術干預。結果證實，觀察組患者術中出血量低于對照組，其首次肛門排氣時間及住院時間均短于對照組，且術后并發(fā)癥對比顯示，觀察組術后切口感染、肺部感染發(fā)生率均低于對照組。但開腹手術患者淋巴結清掃數(shù)目高于腹腔鏡組，且遠期隨訪提示，開腹手術患者術后3年生存率明顯高于腹腔鏡手術組，與早期研究報道結果基本相符［14、15］，證實腹腔鏡手術療效堪比開腹手術，但開腹手術遠期療效更佳。

綜上所述，在直腸癌患者臨床治療中，采用新輔助化療聯(lián)合腹腔鏡手術方案，可提高患者近期療效，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，其療效與開腹手術相當，但開腹手術淋巴結清掃更徹底，患者遠期生存率更高。

［1］何正峰，曹勝華.新輔助化療聯(lián)合腹腔鏡手術對直腸癌的療效分析［J］.實用癌癥雜志，2015，24（6）：856－859.

［2］周軍，徐鋆耀，阿不都斯木·艾沙，等.新輔助化療對Ⅲ、Ⅳ期中低位直腸癌腫瘤細胞增殖能力及外周血T淋巴細胞亞群的影響［J］.中華實驗外科雜志，2015，32（4）：684－686.

［3］蘇奕欣.新輔助化療在直腸癌治療中的作用初探［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2013，22（33）：3737－3738.

［4］何建峰，冉文華，張敬，等.晚期直腸癌術前介入栓塞化療與靜脈途徑新輔助化療的對比研究［J］.重慶醫(yī)學，2012，41（14）：1380－1382.

［5］張貽超，吳華平，陳勝君，等.腹腔鏡聯(lián)合新輔助化療治療中低位直腸癌的療效觀察［J］.實用癌癥雜志，2015，24（6）：849－852.

［6］廉波，宋純，李鵬雷，等.FOLFOX 4新輔助化療方案在老年局限性低位直腸癌中的應用［J］.疑難病雜志，2014，23（5）：444－447.

［7］郭東升，董柏年.新輔助化療聯(lián)合手術治療局部晚期直腸癌的臨床療效觀察［J］.中國基層醫(yī)藥，2012，19（7）：1025－1026.

［8］李穎，舒若.直腸癌術前新輔助化學治療的臨床意義［J］.昆明醫(yī)學院學報，2010，31（11）：134－136.

［9］Antonija Kreso，Catherine A.O＇Brien，Peter van Galen，et al.Variable Clonal Repopulation Dynamics Influence Chemotherapy Response in Colorectal Cancer［J］.Science，2013，339（Feb.1 TN.6119）：543－548.

［10］曹暫劍，喬峰妮.結直腸癌新輔助化療的相關問題分析［J］.結直腸肛門外科，2010，16（5）：327－330.

［11］伍炎俊，關子潮，朱淑愛，等.保肛術聯(lián)合放、化療對低位或超低位中晚期直腸癌的臨床療效［J］.結直腸肛門外科，2012，18（5）：292－294.

［12］趙志勇.新輔助化療聯(lián)合腹腔鏡手術治療低位直腸癌療效及對血清 CEA、CA242、CA724 水平影響［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2015，21（24）：2685－2686.

［13］Padman，S.，Padbury，R.，Beeke，C.etal.Liver only metastatic disease in patients with metastatic colorectalcancer：Impact ofsurgeryand chemotherapy［J］.Acta Oncologica，2013，52（8）：1699－1706.

［14］Monica Cavia－Saiz，Pilar Mu？iz，Reyes De Santiago et al.Changes in the levels of thioredoxin and indoleamine－2，3 －dioxygenase activity in plasma of patients with colorectal cancer treated with chemotherapy ［J］.Biochemistry and Cell Biology，2012，90（2）：173－178.

［15］付尚志，張佳節(jié)，李萬平，等.直腸癌術前新輔助放化療研究進展［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2015，43（4）：409－412.