牛保松

高敏C-反應(yīng)蛋白、基質(zhì)金屬蛋白酶-9、左室射血分?jǐn)?shù)與急性冠脈綜合征心臟事件相關(guān)性研究

牛保松

目的 探討急性冠脈綜合征患者高敏C-反應(yīng)蛋白、血漿基質(zhì)金屬蛋白酶-9、左室射血分?jǐn)?shù)與心臟事件的相關(guān)性。方法 選取2013年6月至2014年12月于我院心內(nèi)科住院治療的128例急性冠脈綜合征患者和同期40例門診體檢者。記錄所有研究對象的一般臨床資料，包括性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史等，分別測定入院24 h內(nèi)的高敏C-反應(yīng)蛋白、血漿基質(zhì)金屬蛋白酶-9水平，分別行心臟彩超檢查，測定其左室射血分?jǐn)?shù)。隨訪1年，記錄急性冠脈綜合征患者出院后心臟事件，回顧性比較心臟事件陽性組和陰性組的高敏C-反應(yīng)蛋白、血漿基質(zhì)金屬蛋白酶-9水平和左室射血分?jǐn)?shù)。結(jié)果 心臟事件陽性組高敏C-反應(yīng)蛋白、血漿基質(zhì)金屬蛋白酶-9和左室射血分?jǐn)?shù)均數(shù)分別為（15.3±5.0）mg/L、（112.5±60.1）ng/ml和39.2%，陰性組分別為（7.0±2.0）mg/L、（95.3±40.3）ng/ml和45.7%，陽性組高敏C-反應(yīng)蛋白明顯高于陰性組，左室射血分?jǐn)?shù)明顯低于陰性組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；陽性組基質(zhì)金屬蛋白酶-9水平有高于陰性組的趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 高水平高敏C-反應(yīng)蛋白和低左室射血分?jǐn)?shù)與急性冠脈綜合征患者再發(fā)心臟事件有關(guān)，基質(zhì)金屬蛋白酶-9水平與再發(fā)心臟事件無明顯關(guān)系。

高敏C-反應(yīng)蛋白； 基質(zhì)金屬蛋白酶-9； 左室射血分?jǐn)?shù)； 急性冠脈綜合征； 心臟事件

由于急性冠脈綜合征患者有較高的嚴(yán)重心臟事件發(fā)生率，如惡性心律失常、心源性猝死等，因此，早期識(shí)別高危冠心病患者，并給予恰當(dāng)干預(yù)，對降低急性冠脈綜合征患者的致殘率和病死率非常重要。國內(nèi)外就尋找早期有效的預(yù)測手段進(jìn)行了相關(guān)研究，取得了一些成就。聯(lián)合高敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）對急性冠脈綜合征患者心臟事件的預(yù)測價(jià)值國內(nèi)研究尚少，本研究就此進(jìn)行了初步探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2013年6月至2014年12月于我院心內(nèi)科住院治療的急性冠脈綜合征患者128例，其診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男性84例、女性44例；包括不穩(wěn)定型心絞痛98例，非ST段抬高型心肌梗死10例，ST段抬高型心肌梗死20例。選擇同期門診體檢者40例，其中男性25例、女性15例。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①各種急慢性感染；②近1個(gè)月內(nèi)創(chuàng)傷、手術(shù)史；③惡性腫瘤；④免疫系統(tǒng)疾?。虎菅ㄐ约膊?；⑥活動(dòng)性結(jié)核病。

1.3 研究方法 記錄所有研究對象的一般臨床資料，包括性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史等。所有研究對象入院24 h內(nèi)于清晨、清醒、仰臥、空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血，行血常規(guī)、血脂、肝功能、腎功能、hs-CRP、MMP-9等檢測。Hs-CRP采用免疫散射比濁法，單位為mg/L；MMP-9采用夾心酶聯(lián)免疫吸附法，單位為ng/ml。所有研究對象行心臟彩色多普勒檢查，測定LVEF。心臟彩色多普勒型號：GE vivid7 pro。

1.4 隨訪 急性冠脈綜合征患者出院后，采用電話隨訪和面對面隨訪的方式，與患者本人或（和）家屬溝通，每2個(gè)月1次，隨訪1年。記錄隨訪期間患者主要心臟事件，包括急性心肌梗死、心源性死亡、再次血運(yùn)重建（包括冠脈旁路移植術(shù)或冠脈支架植入術(shù)）、急性左心衰、需要住院的嚴(yán)重心絞痛。隨訪期間發(fā)生心臟事件時(shí)間點(diǎn)為隨訪終點(diǎn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以±s表示，均數(shù)比較采用單因素方差分析（ANOVA），兩兩比較采用SNK法；計(jì)數(shù)資料以個(gè)數(shù)及百分比表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般情況 患者一般情況包括性別、年齡、高血壓病史、糖尿病病史及吸煙史，見表1。

2.2 三組hs-CRP、MMP-9、LVEF比較 三組hs-CRP和LVEF兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。急性心肌梗死組MMP-9與不穩(wěn)定型心絞痛組比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組MMP-9與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 三組hs-CRP、MMP-9、LVEF比較（±s）

表2 三組hs-CRP、MMP-9、LVEF比較（±s）

注：hs-CRP：高敏C-反應(yīng)蛋白；MMP-9：基質(zhì)金屬蛋白酶-9；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)。與對照組比較，aP＜0.05；與急性心肌梗死組比較，bP＜0.05

組別 hs-CRP（mg/L） MMP-9（ng/m l） LVEF（%）對照組 2.1±0.9 61.2±32.5 57.9急性心肌梗死組 12.5±4.5a 99.3±54.2a 45.3a不穩(wěn)定型心絞痛組 7.1±3.3ab 89.6±40.5a 52.5ab

2.3 心臟事件陽性組與陰性組hs-CRP、MMP-9、LVEF比較 對急性冠脈綜合征患者隨訪1年，失訪2例；發(fā)生心臟事件19例，其中嚴(yán)重心絞痛11例、急性心肌梗死3例、再次血運(yùn)重建2例、心源性死亡1例、急性左心衰2例。見表3。

表3 心臟事件陽性組與陰性組hs-CRP、MMP-9、LVEF比較（±s）

表3 心臟事件陽性組與陰性組hs-CRP、MMP-9、LVEF比較（±s）

注：hs-CRP：高敏C-反應(yīng)蛋白；MMP-9：基質(zhì)金屬蛋白酶-9；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)。

LVEF（%）心臟事件陽性組 19 15.3±5.0 112.5±60.1 39.2心臟事件陰性組 109 7.0±2.0 95.3±40.3 45.7 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù) hs-CRP（mg/L）MMP-9（ng/m l）

表1 研究對象基本情況［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表1 研究對象基本情況［±s，例數(shù)及百分率（%）］

組別 例數(shù) 男性 女性 年齡（歲） 高血壓 糖尿病 吸煙對照組 40 25（62.5） 15（37.5） 56.5±11.1 25（62.5） 19（47.5） 20（50.0）急性心肌梗死組 30 25（83.3） 5（16.7） 55.9±11.0 22（73.3） 15（50.0） 24（80.0）不穩(wěn)定型心絞痛組 98 59（60.2） 39（39.8） 61.0±9.9 70（71.4） 50（51.0） 50（51.0）

3 討論

急性冠脈綜合征發(fā)生的病理基礎(chǔ)為易損斑塊的存在。近年來研究發(fā)現(xiàn)，炎癥在易損斑塊的發(fā)生、演變及破裂中起著重要作用。一些基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證明，易損斑塊特征是有較大的脂質(zhì)核心，平滑肌細(xì)胞數(shù)量少，纖維帽薄弱，有大量單核/巨噬細(xì)胞及巨噬細(xì)胞源性泡沫細(xì)胞等炎性細(xì)胞浸潤[1]。血管炎癥在動(dòng)脈粥樣硬化和血栓事件中發(fā)揮關(guān)鍵作用[2]。基礎(chǔ)研究[3]顯示，hs-CRP對斑塊有促進(jìn)作用。Ridker等[4]發(fā)現(xiàn)，發(fā)生心臟事件的患者h(yuǎn)s-CRP明顯增高；使用他汀類藥物治療的患者h(yuǎn)s-CRP水平明顯低于安慰劑組。Sattar等[5]對一組老年冠心病患者進(jìn)行隨訪研究，發(fā)現(xiàn)發(fā)生心臟事件的患者與無心臟事件患者比較，hs-CRP明顯增高。Hs-CRP與代謝綜合征及冠狀動(dòng)脈疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的升高相關(guān)[6,7]。Hs-CRP已經(jīng)成為檢測患者系統(tǒng)性炎癥、評估患者冠脈事件的一個(gè)簡單工具，對其二級預(yù)防也有一定的預(yù)測價(jià)值[8,9]。多元回歸分析表明，hs-CRP是住院死亡率的預(yù)測因子[10]。推薦測定hs-CRP水平以完善患者風(fēng)險(xiǎn)評估[11]。

細(xì)胞外基質(zhì)是粥樣斑塊纖維帽的重要成分，纖維帽使脂質(zhì)核心與血流隔離，防止脂質(zhì)核心中的大量促凝物質(zhì)與血流接觸而形成血栓。MMP-9能降解細(xì)胞外基質(zhì)中的膠原，使纖維帽脆弱，誘發(fā)斑塊破裂。孫紅軍等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，MMP-9陽性者近期或遠(yuǎn)期心臟事件發(fā)生率增高，與MMP-9陰性者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外尚有研究顯示，急性冠脈綜合征患者血清sCD40L和MMP-9水平明顯升高，可作為預(yù)測粥樣斑塊穩(wěn)定性的參考指標(biāo)[13]；血清CRP及MMP-1、MMP-3、MMP-9水平變化與心肌梗死病變程度和預(yù)后顯著相關(guān)[14]。提示檢測血漿MMP-9濃度對預(yù)測心臟事件的發(fā)生有重要意義。

急性冠脈綜合征患者由于冠狀動(dòng)脈單支或多支狹窄及閉塞引起嚴(yán)重心肌缺血、變性、壞死，且合并心肌頓抑和心肌冬眠，從而引起左室收縮功能下降和心力衰竭。國內(nèi)外研究顯示，心臟彩色多普勒檢測LVEF與急性冠脈綜合征預(yù)后密切相關(guān)，尤其LVEF低于40%時(shí)提示預(yù)后不良[15,16]。

本研究顯示，與對照組比較，急性冠脈綜合征患者h(yuǎn)s-CRP、MMP-9濃度明顯增高，提示炎癥反應(yīng)與冠心病密切相關(guān)。作為炎癥因子，hs-CRP、MMP-9參與了粥樣斑塊的形成與發(fā)展。與對照組比較，急性心肌梗死組LVEF明顯降低，而不穩(wěn)定型心絞痛組LVEF無明顯下降，提示急性心肌梗死患者心肌壞死導(dǎo)致左心室收縮功能下降。

回顧性分析顯示，心臟事件陽性組hs-CRP明顯增高、左室射血分?jǐn)?shù)明顯降低，與陰性組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)報(bào)道一致；而MMP-9陽性組雖高于陰性組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)報(bào)道不一致，或許與該研究的樣本量少有關(guān)。

總之，本研究通過hs-CRP、LVEF與急性冠脈綜合征心臟事件的相關(guān)性分析顯示，hs-CRP增高和LVEF下降與急性冠脈綜合征患者再發(fā)心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，對臨床實(shí)踐有一定的指導(dǎo)意義?？煽紤]對hs-CRP增高和LVEF下降的患者積極給予調(diào)脂藥、β受體阻滯劑、血管緊張素受體拮抗劑、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)等處理，以降低再發(fā)心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)。MMP-9作為易損斑塊的危險(xiǎn)因素，與再發(fā)心臟事件無明確關(guān)系，在急性冠脈綜合征中的應(yīng)用價(jià)值有待更深入的研究。

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注重臨床用藥規(guī)范 探討小劑量阿司匹林使用標(biāo)準(zhǔn)

“目前我國心血管病負(fù)擔(dān)日益加重，成為重要公共衛(wèi)生問題。加強(qiáng)心血管病防治刻不容緩。阿司匹林是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分、適應(yīng)證廣泛和最佳成本效益比的抗栓藥物。各國權(quán)威指南均將阿司匹林列為抗栓治療的基礎(chǔ)用藥，是心腦血管疾病防治的基礎(chǔ)用藥。然而調(diào)查卻顯示，由于對阿司匹林臨床地位認(rèn)識(shí)不足以及顧慮其不良反應(yīng)等原因，仍有部分能從阿司匹林治療中獲益的心腦血管病患者未能服用或長期服用阿司匹林，這種現(xiàn)象在基層尤為普遍。所以，針對小劑量阿司匹林的臨床應(yīng)用，應(yīng)注重循證醫(yī)學(xué)與個(gè)體化用藥結(jié)合的原則，提出應(yīng)該探討阿司匹林的中國劑量，解決中國患者的問題，使藥物治療獲益最大化。”中國老年學(xué)學(xué)會(huì)副會(huì)長、中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管專業(yè)委員會(huì)主任委員、北京大學(xué)人民醫(yī)院胡大一教授在2015年10月31日召開的《阿司匹林抗栓治療手冊》媒體見面會(huì)上闡述了上述觀點(diǎn)。

據(jù)悉，根據(jù)2014年《中國心血管病報(bào)告》，我國心血管病發(fā)病的危險(xiǎn)因素持續(xù)增長，心血管病發(fā)病率和死亡率居高不下。估計(jì)全國有2.9億心血管病患者，心血管病占居民死亡構(gòu)成在農(nóng)村為44.8%，在城市為41.9%，每5例中就有2位死于心血管疾病，居各種死因的首位。

胡大一教授會(huì)中介紹到，“為了改善這種局面，2015年伊始，由中國老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì)、中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)、中國心臟聯(lián)盟共同組織專家制訂《阿司匹林抗栓治療手冊》（以下簡稱‘手冊’），全國30余位心血管、腦血管和流行病學(xué)專家參與了這項(xiàng)工作。在為期8個(gè)月的時(shí)間內(nèi)，專家組舉行了多次討論會(huì)，現(xiàn)已完成了《手冊》的編纂工作。相信《手冊》的正式發(fā)布，將對指導(dǎo)基層的抗栓治療，改善基層用藥現(xiàn)狀，促進(jìn)合理用藥起到積極的推動(dòng)作用?！?/p>

本《手冊》執(zhí)筆人，北京人民醫(yī)院的孫藝紅教授介紹了《手冊》的起草、審稿、定稿工作?！妒謨浴芬詥柎鸬男问剑槍鶎虞^為關(guān)心的一級預(yù)防、二級預(yù)防、不良反應(yīng)及防治、常見臨床問題及處理、特殊人群使用的注意事項(xiàng)等，分為72個(gè)小問題予以解答，力求證據(jù)確鑿，簡潔易懂。孫藝紅教授強(qiáng)調(diào)，阿司匹林作為歷史最悠久的抗栓藥，在未來仍然具有重要的地位與應(yīng)用價(jià)值，應(yīng)推動(dòng)基層的規(guī)范應(yīng)用。《手冊》將在2015年中華全科醫(yī)師雜志第12期全文刊出。

對于基層比較關(guān)心的常見問題，《手冊》專家組一致認(rèn)為：根據(jù)臨床研究證據(jù)，預(yù)防冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的最低有效劑量75 mg/d，預(yù)防缺血性卒中的最低有效劑量50 mg/d。阿司匹林何時(shí)服用最好，目前沒有定論，最重要的是長期堅(jiān)持服用阿司匹林，因?yàn)榘⑺酒チ忠坏┥?，其抗血小板聚集作用是持續(xù)性的，不必過分強(qiáng)調(diào)某一時(shí)辰服藥。阿司匹林餐后還是空腹服用一直存在爭議，目前臨床常用的阿司匹林為腸溶或腸溶緩釋劑型，外有一層耐酸的包衣，保護(hù)它通過胃內(nèi)酸性環(huán)境不被溶解，到達(dá)小腸堿性環(huán)境緩慢釋放吸收，以減少胃腸道不良反應(yīng)。如在飯中或飯后服，阿司匹林會(huì)與食物中堿性物質(zhì)混合延長胃內(nèi)停留時(shí)間，釋放阿司匹林會(huì)產(chǎn)生胃腸道副作用?？崭狗每煽s短胃內(nèi)停留時(shí)間，順利到達(dá)吸收部位小腸。因此，建議阿司匹林腸溶或腸溶緩釋片最好空腹服用。目前使用的阿司匹林劑型主要有平片、腸溶以及腸溶緩釋劑型。各種劑型均有不同的特點(diǎn)，長期使用要注意根據(jù)劑型特點(diǎn)個(gè)體化給藥，其中腸溶緩釋劑型的優(yōu)勢在于腸道內(nèi)緩慢釋放與吸收，提高生物利用度，減少腸胃刺激，血藥濃度更趨平穩(wěn)。

（待續(xù)）

Study about correlation of hs-CRP，MMP-9，LVEF w ith cardiac events in acute coronary syndrome

NIU Bao-song.Cardiovascular Internal Medicine Department of No.2 People′s Hospital，Jiaozuo 454000，China

ObjectiveTo evaluate the correlation of hs-CRP，MMP-9，LVEF with cardiac events in acute coronary syndrome.Methods128 patients hospitalized with acute coronary syndrome were recruited from 2013.6 to 2014.12 and common clinic data were recorded，including gender，age，histories of smoking，diabetes，hypertension and so as，the serum levels of hs-CRP and MMP-9 weremeasured in 128 patients and 40 clinic participants，cardiac ultrasound was performed on all patients and clinic participants，recorded their LVEF，the cardiac events in 128 patients were recorded during a one-year follow-up period，retrospective analysis about hs-CRP，MMP-9，LVEF were performed between positive cardiac-event group and negative group.Resultshs-CRP，MMP-9 and LVEF of positive cardiac-event group were respectively（15.3±5.0）mg/L，（112.5±60.1）ng/ml and 39.2%，and their data of negative group were respectively（7.0±2.0）mg/L，（95.3±40.3）ng/ml and 45.7%，the level of hs-CRP was higher than negative group statistically，LVEF was lower than negative group statistically，the level of MMP-9 between two groups was not significant statistically.ConclusionHs-CRP and LVEF may correlate with cardiac events in patientswith acute coronary syndrome.

Hs-CRP； MMP-9； LVEF； Acute coronary syndrome； Cardiac events

454000 河南省焦作市，焦作市第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．12．018

R543.3

A

1672-5301（2015）12-1127-04

2015-06-14）