張景旺 王燕鴿

1.河南省鶴壁市人民醫(yī)院藥劑科，河南鶴壁458030；2.鶴壁煤業(yè) （集團(tuán)）有限責(zé)任公司總醫(yī)院藥劑科，河南鶴壁 458000

臨床藥學(xué)是以促進(jìn)臨床醫(yī)生對(duì)藥物的合理使用為目的，集醫(yī)療、教學(xué)和科研為一體綜合發(fā)展的學(xué)科。其主要任務(wù)是提高臨床藥物的治療水平，實(shí)現(xiàn)合理用藥和科學(xué)用藥[1]。藥師參與臨床查房和治療，與臨床醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師等一起組成治療團(tuán)隊(duì)，共同制定個(gè)體化臨床治療方案，以提高用藥的安全性和有效性，能夠很好的降低藥害事件的發(fā)生率，其在臨床中的作用日益顯得突出。同時(shí)開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)能夠與患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕涣?，解答患者的疑慮，從而確保醫(yī)患關(guān)系得以緩和[2]。因此基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)臨床藥學(xué)的建設(shè)。我們醫(yī)院臨床藥學(xué)經(jīng)過(guò)院領(lǐng)導(dǎo)重視和發(fā)展，于2014 年被醫(yī)院評(píng)為“醫(yī)院重點(diǎn)培育?？啤?。本文根據(jù)自己工作的實(shí)際情況和學(xué)科建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，探討了臨床藥學(xué)服務(wù)與學(xué)科建設(shè)模式，以供參考。

1 基層醫(yī)院臨床藥學(xué)學(xué)科建設(shè)和臨床藥師隊(duì)伍現(xiàn)狀

1.1 醫(yī)院管理者對(duì)臨床藥學(xué)不重視[3]

受傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的困擾及醫(yī)院發(fā)展的壓力，基層醫(yī)院存在嚴(yán)重的重醫(yī)輕藥現(xiàn)象[4]。認(rèn)為藥師只是照方拿藥，無(wú)技術(shù)含量。為藥劑科配的人員多為護(hù)理專業(yè)或高中畢業(yè)等非藥學(xué)專業(yè)人員，其沒(méi)有系統(tǒng)的接收藥學(xué)專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，藥學(xué)知識(shí)匱乏，在工作中則無(wú)法體現(xiàn)藥師的價(jià)值。也造成了醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)藥師在治療中的作用不了解，認(rèn)為藥師可有可無(wú)，對(duì)藥師的發(fā)展不重視，更加忽視藥學(xué)特別是臨床藥學(xué)的建設(shè)。在實(shí)際工作中，分配專業(yè)藥師做一些非技術(shù)勞動(dòng)，如由藥師為臨床送藥等。強(qiáng)調(diào)醫(yī)院收入，對(duì)醫(yī)師合理用藥基本不加管理，對(duì)藥學(xué)日常工作支持力度不足，缺乏臨床藥學(xué)發(fā)展氛圍，對(duì)醫(yī)院臨床藥學(xué)學(xué)科建設(shè)工作政策支持不足，使醫(yī)院臨床藥學(xué)建設(shè)發(fā)展緩慢。

1.2 臨床藥師缺乏臨床專業(yè)基本知識(shí)

受醫(yī)藥傳統(tǒng)教學(xué)模式的影響，多數(shù)高校中開(kāi)設(shè)的藥學(xué)以藥物生產(chǎn)、流通等知識(shí)為主，對(duì)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程如生理學(xué)、解剖學(xué)、診斷學(xué)等傳授較少，造成藥學(xué)學(xué)生基本上不接觸臨床專業(yè)知識(shí)。因此在基層醫(yī)院藥學(xué)人員多數(shù)精通藥學(xué)知識(shí)，但缺乏基本醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)常見(jiàn)病缺少了解，不會(huì)聽(tīng)診、叩診，甚至看不懂基本生化檢查化驗(yàn)單，不會(huì)看CT 或X 光檢查膠片。缺少臨床實(shí)習(xí)鍛煉，所學(xué)藥學(xué)知識(shí)與臨床實(shí)踐脫節(jié)，且不善于同患者溝通，缺乏溝通技巧和經(jīng)驗(yàn)，解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力差，無(wú)法向醫(yī)師和患者提供合理的治療建議和措施，難以提供科學(xué)的用藥方案[5]。此外由于缺乏臨床藥學(xué)工作經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為自己只能勝任藥房調(diào)劑、藥品管理等傳統(tǒng)藥學(xué)服務(wù)工作，對(duì)患者進(jìn)行用藥交待的內(nèi)容簡(jiǎn)單，對(duì)患者咨詢的問(wèn)題回答不規(guī)范，主動(dòng)指導(dǎo)患者用藥者較少，亦為人們對(duì)藥學(xué)服務(wù)認(rèn)識(shí)不足的原因之一。另外藥師對(duì)從事臨床藥學(xué)興趣不大，繼續(xù)學(xué)習(xí)興趣不強(qiáng)，制約了醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展。

1.3 缺少相應(yīng)的設(shè)備

單從經(jīng)濟(jì)效益看，臨床藥學(xué)人員以及設(shè)備的配置，并不能從經(jīng)濟(jì)回報(bào)中體現(xiàn)出來(lái)[6]。因此在基層醫(yī)院由于受到資金壓力的影響，很多醫(yī)院無(wú)專門(mén)的臨床藥學(xué)工作場(chǎng)地，無(wú)進(jìn)行個(gè)體化給藥監(jiān)測(cè)的設(shè)備，無(wú)可供查閱文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)庫(kù)，造成臨床藥師開(kāi)展工作缺乏理論依據(jù)和數(shù)據(jù)參考，對(duì)臨床用藥指導(dǎo)時(shí)信心不足。

1.4 臨床藥學(xué)開(kāi)展的工作比較局限

目前多數(shù)醫(yī)院的臨床藥學(xué)工作主要有處方點(diǎn)評(píng)、醫(yī)囑合理用藥點(diǎn)評(píng)、藥品不良反應(yīng)上報(bào)等工作。藥師主動(dòng)深入臨床一線服務(wù)較少，對(duì)重點(diǎn)用藥患者進(jìn)行指導(dǎo)、積極參與急癥和疑難重癥病歷會(huì)診不足，對(duì)不規(guī)范和錯(cuò)誤用藥行為干預(yù)不足，對(duì)患者和家屬的用藥疑問(wèn)解答不詳細(xì)，對(duì)其提供用藥咨詢服務(wù)和教育缺乏。

1.5 ?？婆R床藥師培養(yǎng)認(rèn)識(shí)局限

臨床藥師應(yīng)當(dāng)是藥物治療中的參與者，而不是決定者，也不是醫(yī)師的助手[7]?；鶎俞t(yī)院對(duì)臨床藥師在治療中的作用認(rèn)識(shí)模糊，在進(jìn)行?？婆R床藥師培養(yǎng)時(shí)，有些醫(yī)院臨床帶教老師按照帶臨床實(shí)習(xí)生的教學(xué)方式，安排?？婆R床藥師書(shū)寫(xiě)病歷，送化驗(yàn)標(biāo)本和取化驗(yàn)單等工作。另外?？漆t(yī)師自認(rèn)精通本專業(yè)藥物知識(shí)，認(rèn)為不需要臨床藥師進(jìn)行用藥指導(dǎo)，對(duì)藥師提供的建議聽(tīng)取的較少。

2 開(kāi)展臨床藥學(xué)工作的必要性

臨床藥學(xué)是以確保患者用藥安全有效經(jīng)濟(jì)為目標(biāo)，研究藥物與機(jī)體作用規(guī)律，提高臨床用藥質(zhì)量的綜合性醫(yī)學(xué)應(yīng)用學(xué)科[8]。充分重視臨床藥學(xué)建設(shè)，重視藥學(xué)團(tuán)隊(duì)作用，是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥學(xué)發(fā)展適應(yīng)國(guó)家新醫(yī)改目標(biāo)的需要，是基層醫(yī)院藥學(xué)所提供的以供應(yīng)為目標(biāo)的單一的服務(wù)向滿足患者合理用藥為主的綜合藥學(xué)服務(wù)模式需要的轉(zhuǎn)變。開(kāi)展好臨床藥學(xué)建設(shè)，培養(yǎng)好藥師隊(duì)伍，不但能夠提高診療水平，促進(jìn)醫(yī)生提升用藥合理水平，提高醫(yī)療安全質(zhì)量，還可以體現(xiàn)醫(yī)院的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的價(jià)值，促進(jìn)藥師不斷的加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高素養(yǎng)，拓寬科研思維，激發(fā)其研究藥物新的適應(yīng)證和開(kāi)發(fā)臨床需求新劑型。另外隨著國(guó)家對(duì)臨床藥師制的推廣和藥師自身業(yè)務(wù)技能的提高，越來(lái)越多的醫(yī)師對(duì)藥師的作用有了新的認(rèn)識(shí)。特別是當(dāng)臨床藥師在疑難重癥會(huì)診中所提供的的治療方案經(jīng)實(shí)踐檢驗(yàn)效果較好時(shí)，醫(yī)師逐步開(kāi)始相信臨床藥師的作用，在制定治療計(jì)劃時(shí)開(kāi)始聽(tīng)取藥師的建議，遇到用藥難題時(shí)主動(dòng)爭(zhēng)取藥師的意見(jiàn)。因此隨著臨床對(duì)藥師提供用藥指導(dǎo)的需求加大，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)臨床藥學(xué)建設(shè)，加大力度培養(yǎng)臨床藥師也日益緊迫。

3 我院臨床藥學(xué)服務(wù)和學(xué)科建設(shè)模式

3.1 借助醫(yī)院建設(shè)重點(diǎn)學(xué)科的時(shí)機(jī)，大力開(kāi)展臨床藥師服務(wù)，加強(qiáng)臨床藥學(xué)學(xué)科建設(shè)，全面發(fā)展臨床藥學(xué)

臨床藥學(xué)學(xué)科建設(shè)，要堅(jiān)持應(yīng)用性、實(shí)踐性的發(fā)展方向，促進(jìn)臨床藥物合理使用[9]。我們醫(yī)院重視臨床藥學(xué)的建設(shè)，確立臨床藥學(xué)為醫(yī)院重點(diǎn)培育專科，鼓勵(lì)學(xué)科積極開(kāi)展臨床應(yīng)用型研究，加大了藥師人才的引進(jìn)和培養(yǎng)，連續(xù)引進(jìn)了藥學(xué)各專業(yè)8 名碩士研究生，同時(shí)院內(nèi)還有4 名全日制本科生在攻讀在職研究生，并積極選派工作經(jīng)驗(yàn)豐富的2 名臨床藥師到國(guó)家培訓(xùn)基地進(jìn)修。同時(shí)設(shè)立4 名?？婆R床藥師，每天主動(dòng)參與臨床查房，指導(dǎo)護(hù)理正確使用藥物，對(duì)重點(diǎn)患者進(jìn)行用藥監(jiān)護(hù)和書(shū)寫(xiě)藥歷，積極參與急診、危重以及重大疾病患者的搶救和會(huì)診。在醫(yī)生有所疑惑時(shí)為醫(yī)生提供相應(yīng)的文獻(xiàn)和資料供參考，并提供有效的數(shù)據(jù)讓醫(yī)生采用[10]。主動(dòng)干擾醫(yī)師和護(hù)士的不合理用藥行為，主動(dòng)為患者提供用藥教育和合理用藥咨詢，及時(shí)依據(jù)患者病情變化同醫(yī)師一起調(diào)整治療方案，主動(dòng)將藥學(xué)情報(bào)獲取的知識(shí)傳遞給醫(yī)師，積極通報(bào)國(guó)家重大不良反應(yīng)，堅(jiān)實(shí)地奠定了學(xué)科發(fā)展的基礎(chǔ)。

3.2 重視建設(shè)信息化，加大設(shè)備投資力度

臨床藥師運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)獲取藥學(xué)信息并向醫(yī)師提供藥學(xué)服務(wù)，向臨床提供藥物重大安全信息和合理用藥建議，是臨床藥師開(kāi)展的工作之一。目前國(guó)內(nèi)藥品品種眾多，臨床醫(yī)生很難詳細(xì)地掌握藥品的各方面知識(shí)，尤其對(duì)不良反應(yīng)、禁忌證、配伍禁忌等知識(shí)缺乏，因此對(duì)藥學(xué)情報(bào)服務(wù)依賴越來(lái)越強(qiáng)。另外血藥濃度監(jiān)測(cè)是臨床藥學(xué)服務(wù)中重要組成部分，也是等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的重點(diǎn)項(xiàng)目之一[11]，開(kāi)展個(gè)體化治療模式，制定個(gè)體化用藥方案，需要監(jiān)測(cè)患者血藥濃度數(shù)據(jù)或測(cè)定患者基因組學(xué)信息，需要開(kāi)展工作的設(shè)備。但由于高效液相色譜儀和基因檢測(cè)設(shè)備價(jià)格昂貴，基層大多醫(yī)院獨(dú)立購(gòu)買有困難。筆者認(rèn)為基層醫(yī)院一方面主動(dòng)與上級(jí)醫(yī)院建立信息共享，將本院轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院的患者建立檔案，將其在上級(jí)醫(yī)院所做的用藥參數(shù)和治療方案加以分析利用，做好數(shù)據(jù)庫(kù)管理，患者再次到本院治療時(shí)充分參考所掌握的資料，向臨床提供詳細(xì)的個(gè)體化診療方案。另一方面現(xiàn)在許多高校實(shí)驗(yàn)室均有高效液相色譜儀等多種檢測(cè)分析設(shè)備，基層醫(yī)院可以主動(dòng)與高校實(shí)驗(yàn)室聯(lián)合開(kāi)展血藥濃度檢測(cè)，既解決了醫(yī)院缺少設(shè)備的難題，又提高了實(shí)驗(yàn)室的設(shè)備利用率。同時(shí)通過(guò)合作，還可以借用高校的圖書(shū)數(shù)據(jù)庫(kù)查詢藥品信息，收集藥學(xué)情報(bào)，均可以有效的促進(jìn)臨床藥學(xué)的發(fā)展。

3.3 積極主動(dòng)收集藥品安全信息，開(kāi)展不良反應(yīng)/不良事件監(jiān)測(cè)（以下統(tǒng)稱不良反應(yīng)）和上市藥品安全性再評(píng)價(jià)

基層醫(yī)院開(kāi)展新藥上市再評(píng)價(jià)研究，有利于進(jìn)一步了解新藥，掌握其適應(yīng)證，對(duì)新藥療效和不良反應(yīng)進(jìn)一步了解，對(duì)用藥安全有更新的認(rèn)識(shí)，對(duì)提高臨床安全、有效、經(jīng)濟(jì)的用藥有重要的意義。針對(duì)臨床藥物應(yīng)用開(kāi)展科研工作，是完善和加強(qiáng)臨床藥學(xué)學(xué)科建設(shè)的關(guān)鍵[13]。目前許多醫(yī)院藥學(xué)開(kāi)展這項(xiàng)研究，不但可以為臨床合理的使用藥品提供理論支持，還可以為醫(yī)院提供藥物遴選依據(jù)，通過(guò)上市藥品再評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)，淘汰毒副作用大、治療效果差的藥物，為醫(yī)院推薦療效肯定、安全性高的藥物。再者對(duì)引進(jìn)的新藥開(kāi)展再評(píng)價(jià)研究，可以逐步了解藥物未報(bào)道的不良反應(yīng)和毒副作用，降低用藥安全風(fēng)險(xiǎn)。另外積極開(kāi)展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，對(duì)醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)知識(shí)培訓(xùn)，深入臨床收集不良反應(yīng)，及時(shí)將國(guó)家公布的不良反應(yīng)信息傳達(dá)到臨床，讓醫(yī)師和護(hù)士熟悉所報(bào)道事件和處理措施，以便臨床發(fā)生類似不良反應(yīng)時(shí)，能夠及時(shí)處理，為患者的安全健康提供有力保障。并且基層醫(yī)院應(yīng)成立藥品不良反應(yīng)根本原因分析委員會(huì)，開(kāi)展藥物安全使用追蹤，對(duì)嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)采取根本原因分析法，使用分析工具，尋找引起不良反應(yīng)的根本原因，探討解決辦法，完善缺失制度、流程，并用前瞻性屏障分析法分析整改效果，有效預(yù)防重大不良反應(yīng)發(fā)生，亦是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展臨床藥學(xué)課題研究的目標(biāo)之一。

3.4 積極開(kāi)展用藥咨詢服務(wù)

基層醫(yī)院的患者多數(shù)文化水平不高，藥品知識(shí)缺乏，合理用藥概念模糊。曾經(jīng)有位患者將萘普生退熱栓口服使用，不但嚴(yán)重影響療效，還易出現(xiàn)用藥安全事件。因此在藥房應(yīng)常規(guī)設(shè)置用藥咨詢窗口，藥師主動(dòng)向患者宣傳合理用藥知識(shí)，告知藥品的正確服用時(shí)間和方法，積極告知藥物相互作用、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)以及注意事項(xiàng)等知識(shí)。

3.5 積極開(kāi)展?？婆R床藥師建設(shè)模式探討

?？婆R床藥師在臨床治療中對(duì)用藥的指導(dǎo)和干預(yù)作用明顯，對(duì)制定合理的治療方案作用肯定，但目前多數(shù)醫(yī)院對(duì)?？婆R床藥師的定位仍比較模糊，因此應(yīng)積極探討專科臨床藥師的建設(shè)模式。我們醫(yī)院?？婆R床藥師在所在?？瞥齾⑴c查房和書(shū)寫(xiě)藥歷等臨床藥師基本工作外，還要求精通所在?？浦委熡盟幮畔ⅲ莆掌渌Ｓ盟幤分R(shí)，特別是藥物之間體內(nèi)的相互作用和配伍特點(diǎn)。在臨床治療中，利用自己的專業(yè)特長(zhǎng)，對(duì)所在?？频尼t(yī)師使用本?？扑幤愤M(jìn)行把關(guān)，向其提供患多種疾病的患者治療時(shí)多種藥物聯(lián)合使用的體內(nèi)相互作用知識(shí)，提高藥物療效和安全性。另外專科臨床藥師亦經(jīng)常參加全院的查房和疾病會(huì)診，對(duì)所在?？埔酝獾尼t(yī)師和患者用藥進(jìn)行指導(dǎo)，更有利于醫(yī)師對(duì)臨床藥師的認(rèn)可，有利于基層醫(yī)院臨床藥學(xué)學(xué)科建設(shè)。同時(shí)由于患者的營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)疾病的康復(fù)影響亦很大，特別是細(xì)菌引起的感染疾病的治療方案更應(yīng)考慮患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，因此專科臨床藥師還應(yīng)該加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)方面知識(shí)的學(xué)習(xí)，為患者制定治療方案時(shí)應(yīng)兼顧營(yíng)養(yǎng)狀況選用合適的藥物。

總之，目前國(guó)家新醫(yī)改中對(duì)臨床藥學(xué)的服務(wù)和建設(shè)提出了強(qiáng)烈的要求，是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)。各基層醫(yī)院應(yīng)該重視臨床藥學(xué)服務(wù)，應(yīng)主動(dòng)探索臨床藥學(xué)服務(wù)模式和學(xué)科建設(shè)，以滿足醫(yī)療水平提高的需求。并應(yīng)逐步建立自己的績(jī)效評(píng)價(jià)系統(tǒng)，不斷地完善臨床藥師的績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制，促進(jìn)臨床藥學(xué)的進(jìn)步[13]。

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