郭 莉 劉翠翠 張 帥 宋純玉 安增順

山東萊蕪市人民醫(yī)院 1）麻醉科 2）神經(jīng)外科 萊蕪 271199

重型顱腦損傷是腦外科最常見(jiàn)的疾病，手術(shù)治療是最為有效方法，因重型顱腦損傷患者的病情較重、變化較快、致死、致殘比例較高，因此有效的治療和麻醉措施較為重要。因重型顱腦損傷患者病情較重，所以麻醉危險(xiǎn)性較大［1］。對(duì)我院收治的重型顱腦損傷患者60例分別給予常規(guī)麻醉誘導(dǎo)下氣管插管和靜滴丙泊酚進(jìn)行麻醉維持及異氟烷吸入維持麻醉，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2000－04—2014－04我院收治的重型顱腦損傷患者60例，隨機(jī)分為靜脈組30例，吸入組30例，2組患者均在患者和家屬的知情同意下行手術(shù)治療和麻醉，均排除重癥肝腎功能障礙、嚴(yán)重精神系統(tǒng)障礙和重癥神經(jīng)系統(tǒng)損傷患者。2組性別、年齡、受傷因素、CCS評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料對(duì)比

1.2 麻醉方法

1.2.1 靜脈復(fù)合麻醉：靜脈組應(yīng)用常規(guī)麻醉誘導(dǎo)下氣管插管和靜滴丙泊酚進(jìn)行麻醉維持，首先對(duì)患者進(jìn)行準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估，患者入室后連接監(jiān)護(hù)儀對(duì)各項(xiàng)生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)，保持呼吸道暢通，給予吸氧10min左右，同時(shí)建立暢通的靜脈通道，靜脈注射0.5mg阿托品注射液；10～20min后順序靜脈注射芬太尼3μg／kg，順苯阿曲庫(kù)胺0.05 mg／kg，地西泮注射液0.2mg／kg，依托咪酯脂肪乳0.3mg／kg，琥珀膽堿注射液2mg／kg，正壓通氣后進(jìn)行氣管插管，順利插管后連接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械呼吸，靜滴2.0～2.5mg／kg加入5%葡萄糖注射液中，對(duì)患者的各項(xiàng)生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)，依據(jù)手術(shù)操作時(shí)間追加芬太尼和順苯阿曲庫(kù)胺［2］。

1.2.2 吸入復(fù)合麻醉：吸入組常規(guī)麻醉誘導(dǎo)下氣管插管和異氟烷吸入麻醉維持；誘導(dǎo)方法和氣管插管方法同靜脈組，同時(shí)給予異氟烷1.0～1.5 MAC 靜脈吸入維持麻醉。手術(shù)治療過(guò)程中注意給予患者羥乙基淀粉130氯化鈉注射液和輸血擴(kuò)容治療，同時(shí)給予靜滴10 mg地塞米松，20 mg呋塞米，20%甘露醇250 mL 等降低顱內(nèi)壓降低腦疝和消耗量。手術(shù)結(jié)束后均給予常規(guī)的氧療、抗感染、擴(kuò)容和營(yíng)養(yǎng)活化腦細(xì)胞治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)學(xué)分析選用SPSS 11.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組麻醉前后血流動(dòng)力學(xué)變化對(duì)比2組患者插管前、插管后10min、插管后1h、手術(shù)結(jié)束后各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)改變對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組麻醉前后血流動(dòng)力學(xué)變化對(duì)比 ±s）

表2 2組麻醉前后血流動(dòng)力學(xué)變化對(duì)比 ±s）

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2.2 2組病死率、致殘率比較見(jiàn)表3。

表3 2組病死率、致殘率比較 ［n（%）］

3 討論

重型顱腦損傷為患者在受傷后，導(dǎo)致昏迷時(shí)間≥6h或發(fā)生二次昏迷。維持患者在手術(shù)操作和麻醉過(guò)程中各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定是提高手術(shù)成功、增加術(shù)后生存質(zhì)量、降低術(shù)后繼發(fā)性損傷的重要保證。使血流動(dòng)力學(xué)維持穩(wěn)定，以確保在通氣時(shí)穩(wěn)定而充分，以此使顱內(nèi)壓得到降低，使腦灌注壓和腦血流得到改善，避免由于全腦缺血引發(fā)的腦繼發(fā)性損害是重型顱腦損傷患者在麻醉當(dāng)中的主要任務(wù)［3］。

合理的麻醉方法和有效的麻醉用藥是維持各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的關(guān)鍵，重型顱腦損傷手術(shù)治療主要采用的麻醉方法是行氣管插管全身麻醉。丙泊酚是全身麻醉最為常用的維持麻醉用藥，具有起效快、代謝時(shí)間短、殘留低、蘇醒快速、停藥呼吸抑制低等優(yōu)點(diǎn)。當(dāng)丙泊酚的輸注速率在推薦范圍內(nèi)，其藥物動(dòng)力學(xué)是線(xiàn)性的［4］。

異氟烷屬于恩氟烷的異構(gòu)體，是一種吸入性麻醉藥，其有著較快的麻醉誘導(dǎo)以及復(fù)蘇速度。在麻醉過(guò)程中對(duì)交感神經(jīng)興奮作用較低，明顯提高腎上腺敏感度存在肌松作用，在麻醉誘導(dǎo)中可快速起效、降低呼吸系統(tǒng)分泌物，減少氣管和呼吸道堵塞，降低插管導(dǎo)致咽喉部刺激和反射，并可明顯降低咽喉部痙攣的情況發(fā)生。

重型顱腦損傷患者麻醉時(shí)，常規(guī)麻醉誘導(dǎo)用藥，氣管插管后，應(yīng)用異氟烷吸人維持麻醉方式比應(yīng)用丙泊酚靜滴維持麻醉方式麻醉效果更好。維持麻醉可有效防止患者吸入過(guò)量異氟烷，并促使患者保持穩(wěn)定的心率與循環(huán)，從而有效減少術(shù)后并發(fā)癥、死亡以及致殘的發(fā)生幾率［5］。在進(jìn)行手術(shù)和麻醉過(guò)程中應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密的各項(xiàng)生命體征監(jiān)測(cè)，保證麻醉和手術(shù)的順利進(jìn)行，保持各項(xiàng)生命體征的平穩(wěn)是改善顱內(nèi)壓力和腦灌注壓的重點(diǎn)［6］，同時(shí)還能對(duì)患者的病程情況進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素，更早進(jìn)行糾正和治療，減少手術(shù)和麻醉過(guò)程中體位不當(dāng)、氣管插管脫落、呼吸道堵塞、外周血液循環(huán)衰竭、供氧不足、二氧化碳集聚和麻醉肌松藥未合理使用等問(wèn)題而導(dǎo)致患者顱內(nèi)壓不正常升高和腦組織從顱骨缺口往外膨出。科學(xué)的麻醉方法、麻醉處理技術(shù)與適合的麻醉藥物是促使手術(shù)成功并降低患者病死率、致殘率以及術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵所在［7］。

綜上所述，針對(duì)重型顱腦損傷手術(shù)患者應(yīng)用常規(guī)麻醉誘導(dǎo)聯(lián)合異氟烷吸入維持麻醉，對(duì)患者各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，同時(shí)可有效降低術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率、病死率和致殘率，顯著優(yōu)于靜滴丙泊酚維持麻醉效果，可依據(jù)患者的情況進(jìn)行應(yīng)用，正確的選擇維持麻醉方式和用藥，是保證手術(shù)和麻醉順利進(jìn)行，提高預(yù)后的重點(diǎn)，對(duì)提高重型顱腦損傷患者的生存率具有重要的臨床價(jià)值和意義［8］。

［1］ 何二寧，甘偉耀，辜春霖.丙泊酚在重型顱腦損傷并腦疝形成患者急癥手術(shù)中麻醉效果［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2011，13（7）：1 213－1 214.

［2］ 張山，張韞輝，付征.重癥顱腦損傷合并胸外傷急診手術(shù)的麻醉處理［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27（2）：197－198.

［3］ 王興高，劉善發(fā)，黎葵英 .重型顱腦損傷急診手術(shù)麻醉分析［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2013，21（4）：97－98.

［4］ 郭亮.重型顱腦損傷37例麻醉處理效果［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（7）：67－68.

［5］ 許文軍.全憑靜脈麻醉用于重型顱腦損傷手術(shù)的臨床觀察［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2012，11（9）：208.

［6］ 張曙林.重型顱腦損傷急診手術(shù)的麻醉研究［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（25）：125－126.

［7］ 金光輝.重型顱腦損傷急診手術(shù)的麻醉處理［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（8）：117－118.

［8］ 劉春華，張山，郭捧，等.丙泊酚靜脈麻醉對(duì)重癥顱腦損傷手術(shù)患者腦氧攝取率和神經(jīng)功能預(yù)后的影響［J］.河北醫(yī)藥，2010，32（23）：3 309－3 310.