韓潤敏

河南濟源市第二人民醫(yī)院腦外科 濟源 454650

腦積水是神經(jīng)外科常見疾病，是由顱腦外傷、出血、腫瘤、感染等導(dǎo)致的腦脊液分泌過多或吸收障礙，從而引起顱內(nèi)腦脊液增加而導(dǎo)致的，臨床分為交通性腦積水及非交通性腦積水2種類型［1－2］。交通性腦積水若不及時救治，可能出現(xiàn)意識障礙、癡呆、遷延性昏迷等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者的生命安全［3］。側(cè) 腦 室－腹 腔 分 流 術(shù)（ventriculoperitoneal shunt，VPS）是交通性腦積水的傳統(tǒng)手術(shù)治療方法，但術(shù)后易發(fā)生顱內(nèi)感染、引流管堵塞、過度分流、顱內(nèi)出血、癲癇等并發(fā)癥，導(dǎo)致患者住院時間及拔管時間延長，不利于患者的預(yù)后［4］。有研究報道［5］，采用腰大池－腹腔分流術(shù)（lumboperitoneal shunt，LPS）治療交通性腦積水療效顯著，且并發(fā)癥發(fā)生率較低。我科2010－01—2013－01采用腰大池－腹腔分流術(shù)治療交通性腦積水患者36例，并與同期收治的采用側(cè)腦室－腹腔分流術(shù)治療的32例交通性腦積水患者進行對比，療效相當(dāng)，但并發(fā)癥發(fā)生率更低，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2010－01—2013－01收治的采用腰大池－腹腔分流術(shù)治療的交通性腦積水患者36例為觀察組，以同期行側(cè)腦室－腹腔分流術(shù)治療的32 例交通性腦積水患者為對照組，所有交通性腦積水患者術(shù)前均經(jīng)腦脊液造影或腰穿與頭顱CT／MRI確診，且符合以下入組標(biāo)準(zhǔn)：均為首次接受腦脊液分流手術(shù)者，術(shù)前無發(fā)熱且腦脊液生化檢查均正常，術(shù)前無與脊柱及腹部相關(guān)的手術(shù)禁忌證，無嚴(yán)重顱內(nèi)高壓。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性畸形、腫瘤、中腦導(dǎo)水管狹窄等引起的梗阻性腦積水，顱內(nèi)感染尚未有效控制，合并嚴(yán)重心腦血管、肝腎疾病、語言和精神障礙性疾病者。觀察組男19例，女17例；年齡20～68歲，平均55.8歲；病程2個月～2.5a；入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）平均10.6分，其中3～5分6例，6～8分10例，9～15分20例；病因：顱腦外傷21例，腦出血10例，感染5例；臨床表現(xiàn)：均有不同程度的神經(jīng)功能障礙，其中淺昏迷12例，中度昏迷5例，昏睡9例，嗜睡10例，伴尿失禁11例，言語障礙4例，行走不穩(wěn)16例，不同程度智能減退9例。對照組男18 例，女14 例；年齡21～66 歲，平均56.2歲；病程3個月～3a；入院時平均GCS評分10.9分，其中3～5分5例，6～8分11例，9～15分16例；病因：顱腦外傷20例，腦出血8例，感染4例；臨床表現(xiàn)：淺昏迷10例，中度昏迷3例，昏睡8例，嗜睡11例，其中伴尿失禁8例，言語障礙2例，行走不穩(wěn)11例，不同程度智能減退10例。2組年齡、性別、入院時GCS評分、病因以及臨床表現(xiàn)等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查：頭顱CT 檢查顯示，腦室擴大，周邊出現(xiàn)水腫；腰椎穿刺測腦脊液壓力以確定選取何種類型的分流管，并行腰椎穿刺釋放腦脊液試驗，預(yù)判分流的效果；行腰椎X 線檢查以排除腰椎疾病，以防影響腰大池置管；行腦脊液常規(guī)及生化檢查均正常，排除了顱內(nèi)感染的可能。

1.2.2 手術(shù)方法：腰大池－腹腔分流術(shù)：患者取側(cè)臥位，盡量屈頸，背部垂直于手術(shù)床，位于上方的下肢自然伸直，下方的下肢盡量屈曲。采用全身麻醉，取背部中線L3－4或L4－5椎間隙為穿刺點，與穿刺點作縱行5cm 直切口，用專用穿刺針斜面向頭端垂直于背部刺入，有突破感后，拔出針芯，見有腦脊液流出后，將分流管沿穿刺針插入椎管的腰大池（終池），置入蛛網(wǎng)膜下腔長度4～5cm，以不觸及脊髓圓錐為限，見腦脊液流出順暢后拔出穿刺針，必須保證分流管留在椎管內(nèi)。于髂嵴前內(nèi)側(cè)作3cm 左右的直切口，將腰穿分流管置入，同時在同側(cè)腹直肌旁作5cm 左右的直切口，分流管腹腔端置入20cm 左右，采用皮下通條連通髂嵴與腹腔處的切口，在髂嵴處安置閥門，經(jīng)轉(zhuǎn)接管與分流閥門近端連接，再將腹腔段與分流閥門遠(yuǎn)端連接，分別用絲線結(jié)扎。注意避免閥門翻轉(zhuǎn)，并置于皮下淺層以便于按壓（深度盡量＜8mm）。

側(cè)腦室－腹腔分流術(shù)：患者取仰臥位，采用氣管插管與靜脈復(fù)合麻醉，選取右側(cè)側(cè)腦室前角穿刺，見腦脊液流出后退出導(dǎo)絲，分流管經(jīng)耳后、頸外側(cè)區(qū)、胸部皮下隧道達(dá)下腹部，分流管閥門固定在耳后皮下，于右或左下腹臍與髂前上棘連線中外1／3處作約4cm 斜切口，將腹腔端置入腹腔髂窩方向，留置長度30cm 左右。

1.3 觀察指標(biāo)觀察2組臨床療效以及平均手術(shù)時間、平均住院時間、拔管時間、下床活動時間及并發(fā)癥發(fā)生情況，并進行比較分析。療效評價指標(biāo)包括術(shù)后頭痛、智力障礙、步態(tài)不穩(wěn)、尿失禁、記憶力減退、視力視野缺損、意識障礙等癥狀與體征，以及腦室體積［6］，以患者臨床癥狀、體征緩解或消失為有效，無改善或加重，甚至死亡為無效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析本次研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組間比較行t檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)或率（%）表示，組間比較行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效2 組臨床療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.32，P＞0.05）。見表1。

表1 2組臨床療效比較 ［n（%）］

2.2 2組手術(shù)時間、住院時間、拔管時間、下床活動時間比較

觀察組手術(shù)時間、住院時間、拔管時間、下床活動時間明顯短于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組手術(shù)時間、住院時間、拔管時間、下床活動時間比較 ±s）

表2 2組手術(shù)時間、住院時間、拔管時間、下床活動時間比較 ±s）

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2.3 并發(fā)癥情況術(shù)后隨訪6 個月～3a，觀察組感染、堵管、繼發(fā)性癲癇、顱內(nèi)出血等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝12.34，P＜0.05）。見表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 （n）

3 討論

交通性腦積水是顱腦外傷的常見并發(fā)癥，其在顱腦損傷的發(fā)生率為10%～20%［7］，是顱腦損傷患者病情加重的重要原因，不利于其預(yù)后。研究報道［8］，交通性腦積水的發(fā)生機制主要為紅細(xì)胞及纖維碎片導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜顆粒吸收腦脊液功能障礙，引起腦脊液循環(huán)受阻，腦脊液在顱內(nèi)蓄積過多，進而腦室系統(tǒng)呈病理性擴張；或由腦脊液搏動壓力增大，顱內(nèi)順應(yīng)性下降導(dǎo)致。交通性腦積水的主要特點是腦室系統(tǒng)普遍擴大，且與蛛網(wǎng)膜下腔連通，導(dǎo)水管、第四腦室正中孔、腰池蛛網(wǎng)膜下腔等腦脊液循環(huán)通路未出現(xiàn)梗阻。臨床主要表現(xiàn)為頭痛、惡心嘔吐、視物不清、共濟失調(diào)，部分患者還有尿失禁、反應(yīng)遲鈍及步態(tài)不穩(wěn)等表現(xiàn)。

1898年Ferguson首次進行了腰大池－腹腔分流術(shù)（LPS）的探索，將腰段蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液分流到腹腔。LPS是利于自身腹腔與腰大池基本處于同一水平位置的特點，采取手術(shù)方式將腰段蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液分流至腹腔，達(dá)到改善腦積水的目的。該術(shù)式有如下優(yōu)勢：（1）無需穿刺腦組織，避免了出血、繼發(fā)性癲癇的發(fā)生，安全性較高；（2）分流管行徑短，手術(shù)時間減少，降低了手術(shù)感染的幾率；（3）手術(shù)在局麻下即可完成，患者的創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)時間縮短；（4）此術(shù)式將分流管置于蛛網(wǎng)膜下腔，消除了腦室端易堵管的風(fēng)險，同時腹部穿刺置管，也減少了對腹腔的干擾，腸粘連的可能性下降，也就減少了腹腔端引流管堵塞的機會；（5）LPS更接近于正常的腦脊液循環(huán)生理流向，對人體的影響更??；（6）術(shù)中采用的可調(diào)壓分流閥，可防止腦脊液反流造成的分流不足或過度分流導(dǎo)致的頭痛、頭暈癥狀，減少顱內(nèi)硬腦膜下血腫及積液的發(fā)生幾率。

側(cè)腦室－腹腔分流術(shù)（VPS）是目前手術(shù)治療交通性腦積水的經(jīng)典術(shù)式，也適用于梗阻性腦積水，但在臨床應(yīng)用中存在諸多并發(fā)癥［9］，限制了其在臨床的更廣泛使用。（1）術(shù)中穿刺腦組織，是癲癇發(fā)作的可能性大增，可引起腦室內(nèi)出血、顱內(nèi)出血或硬膜下血腫。（2）穿刺過程中形成的腦組織碎屑、凝血塊以及側(cè)腦室脈絡(luò)叢等均可堵塞分流管側(cè)孔，且該術(shù)式分流管行程較長時，增加了感染的風(fēng)險，且更易發(fā)生分流管堵塞或引流不暢。（3）由于站立位時人體腦室與腹腔不在同一水平位置，易產(chǎn)生虹吸作用，易導(dǎo)致過度分流的情形。（4）VPS手術(shù)耗時較長，一般1.5h左右，且多數(shù)需全麻，皮下隧道長，患者遭受的創(chuàng)傷較大。

綜上所述，采用LPS治療交通性腦積水，具有手術(shù)操作簡單、耗時短、療效確切、手術(shù)并發(fā)癥少等優(yōu)點，同時可進行體外調(diào)節(jié)，尤其適合長期昏迷臥床并氣管切開、一般情況差的患者，且適合在基層醫(yī)院開展［10］。因此，對于無腰穿及腹部禁忌證的交通性腦積水患者，LPS應(yīng)作為首選術(shù)式。

［1］ 任光輝.腦積水2種術(shù)式術(shù)后感染分析［J］.中國傷殘醫(yī)學(xué)，2014，22（9）：110.

［2］ 馮家豐.體外可調(diào)壓分流管經(jīng)皮穿刺腰大池－腹腔分流術(shù)治療交通性腦積水［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2010，15（1）：15－17.

［3］ 崔志堅，王秀菊，張曉哲，等.羅哌卡因與布比卡因腰麻在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的麻醉效果比較［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2012，13（4）：198－199.

［4］ 李桂英.腰硬聯(lián)合麻醉和連續(xù)硬膜外麻醉用于肥胖產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)麻醉效果比較［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，15（14）：106－107.

［5］ 姜勇，周勇，劉樂萬 等.腰大池分流治療外傷性腦積水［J］.中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2014，11（2）：151；153.

［6］ 鄭安錫，黃曉明，袁曉東，等.兩種不同術(shù)式治療交通性腦積水臨床分析［J］.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2014，14（10）：906－909.

［7］ 貢平，陳波，郭玉濤，等.外傷性腦積水臨床分析［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2006，5（4）：370－372.

［8］ Greitz D.Radiological assessment of hydrocephalus：new theories and implications for therapy［J］.Neurosurg Rev，2004，27（3）：145－165.

［9］ 馬進顯，符寶敏.腰池擴大加腹腔分流治療頑固性交通性腦積水［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（21）：115－116.

［10］ 劉小偉，江建東，姚一，等.腰大池－腹腔分流術(shù)治療昏迷并交通性腦積水效果觀察［J］.中國綜合臨床，2014，30（8）：878－880.