劉艷紅，劉麗瓊，李英，邢西遷，楊雅吉，李志東，徐晶玲，吳緒偉

氣管支氣管結(jié)核并發(fā)廣泛氣管軟骨環(huán)破壞一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

劉艷紅，劉麗瓊，李英，邢西遷，楊雅吉，李志東，徐晶玲，吳緒偉

目的提高對氣管支氣管結(jié)核并發(fā)廣泛氣管軟骨環(huán)破壞的認(rèn)識。方法患者，女，因“咳嗽、咳痰3個月，加重伴聲嘶半個月，伴午后潮熱、盜汗”于2013－08－22入院，診斷為繼發(fā)性肺結(jié)核、氣管支氣管結(jié)核并發(fā)廣泛氣管軟骨環(huán)破壞，分析患者的臨床資料，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。結(jié)果患者臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，伴聲嘶、午后潮熱、盜汗，支氣管鏡下見氣管、左主支氣管干酪樣壞死物及氣管軟骨環(huán)廣泛破壞，給予全身抗結(jié)核化療聯(lián)合經(jīng)支氣管鏡下冷凍及氣管內(nèi)給藥治療，臨床癥狀緩解，支氣管鏡下破壞軟骨基本修復(fù)，軟骨環(huán)無塌陷。結(jié)論氣管軟骨環(huán)破壞是氣管支氣管結(jié)核較為嚴(yán)重的類型，對軟骨細(xì)胞有再生潛能的年輕患者，早期有效抗結(jié)核的同時，聯(lián)合經(jīng)支氣管鏡下冷凍及氣管內(nèi)給藥治療，氣管軟骨環(huán)可完全或部分修復(fù)。

結(jié)核，肺;支氣管鏡檢查;抗結(jié)核藥;病例報(bào)告

劉艷紅，劉麗瓊，李英，等.氣管支氣管結(jié)核并發(fā)廣泛氣管軟骨環(huán)破壞一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(30):3745－3749.［www.chinagp.net］

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氣管支氣管結(jié)核(tracheobronchial tuberculosis，TBTB)是指發(fā)生在氣管、支氣管黏膜、黏膜下層及外膜(軟骨及纖維組織)的結(jié)核?。?］，既往稱“支氣管內(nèi)膜結(jié)核”(endobronchial tuberculosis，EBTB)［2］。近年隨著支氣管鏡技術(shù)的發(fā)展，TBTB發(fā)現(xiàn)率明顯增加［2］。TBTB在支氣管鏡下表現(xiàn)多樣，其中，氣管軟骨環(huán)破壞是TBTB嚴(yán)重且極少見類型，迄今為止僅有4例氣管軟骨環(huán)多根破壞并排出的報(bào)道［3－6］?，F(xiàn)對本院1例診斷為繼發(fā)性肺結(jié)核、TBTB并發(fā)廣泛氣管軟骨環(huán)破壞患者的臨床資料進(jìn)行分析，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以提高對本病的認(rèn)識。

1 病例簡介

患者，女，22歲，“咳嗽、咳痰3個月，加重伴聲嘶半個月，伴午后潮熱、盜汗”于2013－08－22入院。入院查體:體溫37.1℃，脈搏96次/min，呼吸21次/min，血壓110/70 mm Hg(1 mm Hg =0.133 kPa)。雙肺呼吸音粗，雙肺聞及哮鳴音。2013－08－22胸部X線片示:雙肺多發(fā)斑片陰影(見圖1);誘導(dǎo)痰檢查示:抗酸桿菌(+)。診斷:繼發(fā)性肺結(jié)核(左肺上、中、下葉);TBTB。給予全身抗結(jié)核化療〔2HREZ/10HR(H:異煙肼，R:利福平，E:乙胺丁醇，Z:吡嗪酰胺)〕，同時局部應(yīng)用異煙肼0.2 g+地塞米松2.5mg及特布他林0.25mg+鹽酸氨溴索30 mg超聲霧化。2013－08－26支氣管鏡檢查示:氣管黏膜廣泛潰瘍，多發(fā)軟骨暴露，軟骨斷端暴露，干酪附著，左主支氣管狹窄，黏膜被大量干酪覆蓋(見圖2);2013－08－30胸部CT及氣管三維成像示:氣管頸段、上胸段管壁毛糙缺如，斷裂軟骨突入氣管腔，氣管軟骨環(huán)部分塌陷(見圖3)。即予經(jīng)支氣管鏡下冷凍及氣管內(nèi)給藥治療(氣管內(nèi)滴入丁胺卡那霉素注射液0.4 g+異煙肼0.2 g)，1周后(2013－09－03)復(fù)查支氣管鏡檢查示:多根氣管軟骨斷裂游離，左上開口干酪附著(見圖4)。繼續(xù)前述全身抗結(jié)核化療及經(jīng)支氣管鏡下介入治療，1次/周，介入治療4次后，患者自覺臨床癥狀明顯緩解，自行延長復(fù)診介入治療時間為1次/2周。在全身抗結(jié)核化療50 d時患者出現(xiàn)皮疹，停止全身抗結(jié)核化療，給予甲強(qiáng)龍及抗過敏治療，皮疹消退，后逐步加用HR全身抗結(jié)核化療。2013－10

圖1 2013－08－22胸部X線片示:雙肺多發(fā)斑片陰影Figure 1 Chest X－ray(August 22，2013) showed:multiple patchy shadows in both lungs

圖2 2013－08－26支氣管鏡檢查示:氣管黏膜廣泛潰瘍，多發(fā)軟骨暴露(a);軟骨斷端暴露，干酪附著(b);左主支氣管狹窄，黏膜被大量干酪覆蓋(c)Figure 2 Bronchoscopy(August26，2013)showed:extensive ulceration in the trachealmucous and multiple cartilage expose(a);the juts of the broken cartilage protruded into the trachea (b);the left main bronchial stenosis was noted and much caseous necrosis adhered to the mucous(c)

2 討論

TBTB是由結(jié)核桿菌直接侵襲氣管、支氣管黏膜及黏膜下層造成的［7］。10%～40%的活動性肺結(jié)核并發(fā)TBTB［7－8］，其中結(jié)核桿菌陽性60%～70%，結(jié)核桿菌陰性25%～30%，另有5%～10%患者肺內(nèi)無結(jié)核病灶而單純侵犯氣管支氣管［1，9］。其多發(fā)生于肺結(jié)核后4～6個月，即使正規(guī)抗結(jié)核治療也會發(fā)生［7］，甚至有報(bào)道繼發(fā)于肺結(jié)核治愈25年［4］、50年［10］后的患者。

TBTB多見于青、中年女性，男女之比為1∶2～1∶3［7，11－13］。其臨床表現(xiàn)多樣，多表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰，部分患者伴有胸悶氣促、呼吸困難、胸痛及咯血，少部分患者有明顯低熱、盜汗等結(jié)核毒血癥狀［7－8，12－13］。肺部可聞及哮鳴音、干濕啰音，呼吸音減弱，單側(cè)主支氣管狹窄時間較長患者可出現(xiàn)胸廓不對稱、氣管偏移。但部分患者也可癥狀輕微或無任何不適。普通胸部X線片多為肺結(jié)核改變，也可無明顯異常，TBTB合并氣管狹窄時可表現(xiàn)為阻塞性肺炎、肺充氣不良、肺不張或局限性肺氣腫。高分辨率胸部CT及多維重建技術(shù)可清晰地顯示TBTB患者氣管、支氣管病變部位、范圍、合并氣管狹窄與否及狹窄程度。但臨床上TBTB的定性診斷和分型診斷仍需結(jié)合痰菌和/或病理學(xué)，并依賴支氣管鏡檢查來確定［1，9，14］。據(jù)支氣管鏡下表現(xiàn)TBTB分為6型2類［1，9］，6型即Ⅰ型:炎癥浸潤型，Ⅱ型:潰瘍壞死型，Ⅲ型:肉芽增殖型，Ⅳ型:瘢痕狹窄型，Ⅴ型:管壁軟化型，Ⅵ型:淋巴結(jié)瘺型;2類即活動性(Ⅰ～Ⅲ型及Ⅵ型)和非活動性(Ⅳ、Ⅴ型)。病程≤3個月，病理改變以Ⅰ型、Ⅱ型為主;病程＞3個月，病理改變以Ⅳ型為主［15］。其中超過90%的TBTB可繼發(fā)不同程度氣管狹窄［8，16－17］，從內(nèi)膜結(jié)核性潰瘍發(fā)展成纖維性狹窄需5～6個月，肉芽腫型有進(jìn)行性狹窄可能［18］，病程4～6個月狹窄率達(dá)68%，且隨時間延長而升高［8，19］，一旦發(fā)展至纖維瘢痕期，管腔狹窄較難逆轉(zhuǎn)［18］，將導(dǎo)致嚴(yán)重的肺功能損害。

圖3 2013－08－30胸部CT及氣管三維成像示:氣管頸段、上胸段管壁毛糙缺如(a)，斷裂軟骨突入氣管腔(b)，氣管軟骨環(huán)部分塌陷(c、d)Figure 3 Chest CT and weasand 3D imaging(August30，2013)showed:the wall of trachea of cervical and upper thoracic segments was rough(a)，the broken cartilage protruded into the trachea(b)，and tracheal cartilage ring collapsed slightly(c，d)

圖4 2013－09－03支氣管鏡檢查示:氣管軟骨斷裂游離(a)，左上開口干酪附著(b)Figure4 Bronchoscopy(September3，2013)showed:the juts of the broken cartilage protruded into the trachea(a)，much caseous necrosis adhered to the opening of the left upper lobemucous(b)

圖5 2013－10－31支氣管鏡檢查示:氣管黏膜修復(fù)，肉芽包埋軟骨斷端(a)，左上開口干酪附著(b)Figure 5 Bronchoscopy(October 31，2013)showed:the trachealmucous was repaired，the granulation tissue covered the juts of broken cartilage(a)，caseous necrosis adhered to the opening of left upper lobemucous(b)

圖6 2014－08－20支氣管鏡檢查示:氣管軟骨斷端修復(fù)，軟骨環(huán)及黏膜完整，左側(cè)壁少量肉芽組織(a);左主支氣管開口輕度狹窄(b);左主支氣管中斷輕度狹窄(c);左上葉干酪完全消失，開口狹窄，左下葉開口正常(d)Figure 6 Bronchoscopy(August 20，2014)showed:the juts of broken tracheal cartilage ring was repaired，the cartilage ring and tracheal mucous were smooth and complete，little granulation tissue was in the leftwall of trachea(a);slight stenosis was observed in the opening of leftmain bronchus (b);slight stenosis was noted in themiddle segment of leftmain bronchus(c);caseous necrosis totally disappeared in the left upper lobe，with stenosis in the opening and normal opening in the left lower lobe(d)

而早期有效的抗結(jié)核治療，能阻止或逆轉(zhuǎn)惡化，防止嚴(yán)重狹窄及瘢痕的形成;局部輔助藥物應(yīng)用，提高局部藥物濃度［9，20－22］，可縮短治療時間，減少狹窄發(fā)生、發(fā)展［23－24］。TBTB的抗結(jié)核藥物全身化學(xué)治療以HRZE方案為基礎(chǔ)，根據(jù)初治、復(fù)治及耐藥情況，選擇有效的化療方案。初治患者全身化療總療程要求不少于12個月，復(fù)治、耐藥患者總療程較初治延長，耐多藥結(jié)核病(MDR－TB)、廣泛耐藥結(jié)核病(XDR－TB)要求至少24個月，甚至更長。需要介入治療處理中心氣管狹窄、閉塞、軟化等患者，無論全身化療是否滿療程，均應(yīng)延長抗結(jié)核藥物應(yīng)用時間，介入治療后應(yīng)用全身化療不少于9～12個月［9］。然而，即使進(jìn)行正規(guī)的全身抗結(jié)核治療，多數(shù)TBTB患者也會遺留不同程度的氣管瘢痕狹窄，嚴(yán)重者可造成管腔完全閉鎖，導(dǎo)致遠(yuǎn)端肺部反復(fù)感染、肺不張或肺毀損等［25］。國內(nèi)崔嘉等［26］報(bào)道，全身化療聯(lián)合霧化異煙肼治療TBTB，支氣管鏡下有效率為48.5%，而51.5%的患者仍遺留有不同程度的氣管狹窄。這是由于TBTB病灶部位黏膜水腫，局部干酪樣壞死物以及分泌物增多，影響藥物在病變組織的滲透，使藥物局部濃度較低，影響抗結(jié)核治療的效果。此外，由于血－肺和血－支氣管屏障作用的存在，常用的抗結(jié)核藥物如利福平、卡那霉素和丁胺卡那霉素在支氣管分泌物濃度遠(yuǎn)低于血濃度。因此，對于深而廣泛的潰瘍型TBTB和肉芽腫型TBTB，予支氣管鏡下局部化療，能使藥物直接作用于病灶，局部藥物濃度極大超過血藥濃度［9，25］，有效起到殺菌、抑菌的效果;促進(jìn)局部炎癥吸收，使充血水腫的氣管支氣管黏膜恢復(fù)正常;此外還可使干酪壞死物易于排出管腔，阻止TBTB向瘢痕狹窄發(fā)展［20，27］。國內(nèi)陸蘭英等［20］報(bào)道137例潰瘍型和肉芽增殖型TBTB，在全身化療的同時輔以經(jīng)支氣管鏡下局部化療，治療有效率達(dá)89.5%。糖皮質(zhì)激素可預(yù)防支氣管狹窄，但仍存在爭議［10，20，28－29］。而冷凍治療是一種通過破壞病變組織而產(chǎn)生治療效果的方法，可使局部肉芽組織及結(jié)核分枝桿菌細(xì)胞迅速結(jié)晶成冰、破壞細(xì)胞蛋白和酶系統(tǒng)，形成微血栓，使細(xì)胞停止分裂并融解壞死［9，21］，抑制潰瘍壞死物反復(fù)生成及肉芽組織增生，阻止TBTB繼發(fā)氣管狹窄［22］。國內(nèi)劉福升等［21］報(bào)道102例潰瘍型TBTB和肉芽增殖型TBTB，在多點(diǎn)冷凍治療后，支氣管鏡檢查顯示總有效率達(dá)95.1%。

本例氣管軟骨環(huán)廣泛破壞患者與Park等［3］報(bào)道的TBTB患者咳出多個氣管軟骨環(huán)尖端的1/3，均屬TBTB的潰瘍壞死型，2例均早期診斷，并早期抗結(jié)核及應(yīng)用激素，有效逆轉(zhuǎn)和減輕了狹窄。而本例較Park等［3］的報(bào)道病變范圍廣，在抗結(jié)核及激素應(yīng)用的同時，聯(lián)合經(jīng)支氣管鏡下冷凍及氣管內(nèi)給藥治療，氣管黏膜修復(fù)完整，管腔無明顯狹窄，軟骨無塌陷。亦提示全身化療聯(lián)合支氣管鏡下介入治療可以提高療效，優(yōu)于單純?nèi)砘煛?/p>

然而，破壞軟骨的修復(fù)及再生，還取決于治療時期、病變范圍、氣管結(jié)構(gòu)完整性、軟骨再生能力等諸多因素［10，23－24，28］。軟骨再生限于年齡較小者，成人軟骨再生潛能處于相對靜止?fàn)顟B(tài)［29］。組織工程研究顯示，軟骨細(xì)胞擴(kuò)增形成軟骨環(huán)的時間為2個月［28］;李正賢等［24］的動物實(shí)驗(yàn)顯示，氣管腔支撐良好并作原位修復(fù)者氣管軟骨環(huán)修復(fù)需3個月。由此，軟骨細(xì)胞有再生潛能的年輕TBTB患者，抗結(jié)核治療后2～3個月，氣管軟骨環(huán)可完全或部分修復(fù);氣管結(jié)構(gòu)相對完整、氣管組織力學(xué)正常者繼發(fā)明顯狹窄的可能性小。

總之，TBTB臨床表現(xiàn)多樣，即使在并發(fā)氣管軟骨環(huán)廣泛破壞時亦缺乏特異性癥狀，對疑似患者應(yīng)盡早行支氣管鏡檢查明確診斷，早期有效的全身抗結(jié)核化療聯(lián)合經(jīng)支氣管鏡下冷凍及氣管內(nèi)給藥治療，對軟骨細(xì)胞有再生潛能的年輕患者，氣管軟骨環(huán)可修復(fù)，能有效減少管腔狹窄的發(fā)生及嚴(yán)重的肺功能損害。

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Tracheobronchial Tuberculosis Complicated With Extensive Fracture of Tracheal Cartilage Ring:A Case Report and Literature Review

LIU Yan－h(huán)ong，LIU Li－qiong，LI Ying，et al.Wuhan University School of Basic Medical Sciences，Wuhan 430071，China

Objective To improve the understanding of tracheobronchial tuberculosis(TBTB)complicated with extensive fracture of trachea cartilage ring.Methods The patient was female.She was admitted into the hospital on August 22，2013 after three months' cough and expectoration，half month's aggravation with hoarseness and also with afternoon hot flash and night sweat.She was diagnosed with secondary pulmonary tuberculosis and tracheobronchial tuberculosis complicated with extensive fracture of trachea cartilage ring.The clinical data of the patients were analyzed，and literature review was made.ResultsThe clinical manifestations included cough，expectoration，hoarseness，afternoon hot flash，night sweat，caseous necrosis in trachea and left principal bronchus observed by bronchoscope and extensive fracture of trachea cartilage ring.The patient was treated by systemic anti－tuberculosis chemotherapy，frozen therapy under bronchoscope and drug administration within trachea.Through the treatment，the clinical symptoms were relieved，the fracture of trachea cartilage ring basically recovered，and no collapse occurred in cartilage ring.Conclusion The fractureof trachea cartilage ring is a serious type of tracheobronchial tuberculosis.For young patients who have potential in the regeneration of cartilage cells，besides effective antituberculous measures in the early stage，frozen therapy under bronchoscope and drug administration within trachea should also be conducted，so that trachea cartilage ring could partly or completely recover.

Tuberculosis，pulmonary;Bronchoscopy;Antitubercular agents;Case reports

R 521

D

10.3969/j.issn.1007－9572.2015.30.024

2015－01－21;

2015－06－29)

(本文編輯:陳素芳)

云南省科技惠民計(jì)劃項(xiàng)目(2014RA020)

430071湖北省武漢市，武漢大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院(劉艷紅);昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院呼吸一科(劉艷紅，劉麗瓊，邢西遷，楊雅吉，李志東，徐晶玲，吳緒偉);云南省疾病預(yù)防控制中心(李英)

吳緒偉，650051云南省昆明市，昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院呼吸一科;E－mail:kmwxw1101@126.com