張輝，余舒杰，毛永江，張二紅，鄭榮琴

頸動脈內(nèi)膜中層厚度測量和超聲回聲跟蹤技術(shù)檢測高脂蛋白(a)血癥家族成員頸動脈粥樣硬化程度研究

張輝，余舒杰，毛永江，張二紅，鄭榮琴

目的探討應(yīng)用頸動脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)測量和超聲回聲跟蹤(ET)技術(shù)檢測高脂蛋白(a)〔Lp(a)〕血癥家族頸動脈粥樣硬化程度的價值。方法選擇2012年1月—2014年12月在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院就診的2個高Lp(a)血癥家族61人為病例組。按照年齡將其分為3個亞組，10～20歲亞組16人，21～40歲亞組26人，41～58歲亞組19人。同時選擇在本院體檢的與病例組各亞組年齡、性別匹配的健康志愿者61人為對照組。測量左側(cè)頸總動脈(LCCA)IMT及右側(cè)頸總動脈(RCCA)IMT，并利用超聲ET技術(shù)檢測雙側(cè)頸總動脈硬化程度〔硬化度(β)、彈性系數(shù)(Ep)、順應(yīng)性(AC)、膨大系數(shù)(AI)、脈搏波傳導(dǎo)速度(PWVβ)〕。結(jié)果病例組10～20歲亞組與對照組10～20歲亞組LCCA、RCCA的IMT、β、Ep、AC、AI、PWVβ比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。病例組21～40歲亞組與對照組21～40歲亞組LCCA、RCCA的IMT、AI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);病例組21～40歲亞組與對照組21～40歲亞組LCCA、RCCA的β、Ep、AC、PWVβ比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。病例組41～58歲亞組與對照組41～58歲亞組LCCA、RCCA的IMT比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);病例組41～58歲亞組與對照組41～58歲亞組LCCA、RCCA的β、Ep、AC、AI、PWVβ比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論

頸動脈疾病;動脈粥樣硬化;高脂蛋白血癥;頸動脈內(nèi)膜中膜厚度;超聲檢查

Zhang H，Yu SJ，Mao YJ，et al.Dectection of the degree of carotid artery atherosclerosis in high Lp(a)family members by carotid intima－media thickness measurement and ultrasonic echo tracking technique［J］．Chinese General Practice，2015，18(30):3759－3762，3768.

脂蛋白(a)〔lipoprotein，Lp(a)〕是目前公認(rèn)的與動脈粥樣硬化、心腦血管疾病相關(guān)的危險因素［1－3］。Lp(a)由脂質(zhì)和蛋白質(zhì)兩部分組成，其中脂質(zhì)部分由膽固醇、磷脂等組成;蛋白質(zhì)部分是由載脂蛋白B100(apolipoprotein B100，ApoB100)和載脂蛋白(a)〔apolipoprotein(a)，Apo(a)〕通過二硫鍵相連而成的ApoB100－Apo(a)復(fù)合物，具有水溶性和脂溶性雙重性質(zhì)。Lp(a)不隨血漿中低密度脂蛋白、總膽固醇、三酰甘油或載脂蛋白水平變化而變化，是一種獨立的特殊脂蛋白，既不是由極低密度脂蛋白轉(zhuǎn)化而來，也不能轉(zhuǎn)化為其他脂蛋白［4－5］。Lp(a)由人類rs10455872(LPA)基因編碼，但是當(dāng)LPA基因突變時Apo(a)酶活化部位中精氨酸變異為絲氨酸，產(chǎn)生以下影響: (1)Apo(a)與纖溶酶原具有Kringle結(jié)構(gòu)同源性而無纖溶活性，形成競爭性抑制從而減少纖溶酶的產(chǎn)生;(2)刺激纖溶酶原激活物抑制物Ⅰ(PAI－Ⅰ)抗原及其mRNA表達，增加PAI－Ⅰ的分泌; (3)激活血小板及其蛋白激酶C，促進血栓形成。同時Lp(a)膽固醇沉積造成內(nèi)膜氧化，加速動脈粥樣硬化的形成，擴大動脈粥樣硬化斑塊［6］。目前認(rèn)為，Lp(a)水平主要由遺傳因素決定，高Lp(a)血癥具有強烈的遺傳傾向，遺傳可能性達85%［7－8］。頸動脈內(nèi)膜中層厚度(intimamedia thickness，IMT)測量是臨床應(yīng)用較多的最具有代表性的檢出心血管疾病危險的無創(chuàng)性措施，但是目前的研究沒有發(fā)現(xiàn)Lp(a)水平與動脈粥樣硬化的指標(biāo)如頸動脈IMT之間的關(guān)系［9］。超聲回聲跟蹤(echo－tracking，ET)技術(shù)可動態(tài)跟蹤和自動計算血管內(nèi)徑的變化幅度，較為準(zhǔn)確地評價血管硬化程度，彌補傳統(tǒng)檢測方法中的不足［10］。本研究分別應(yīng)用IMT測量和超聲ET技術(shù)檢測高Lp (a)血癥家族成員雙側(cè)頸動脈粥樣硬化程度，了解高Lp(a)血癥家族頸動脈改變，以盡可能早期發(fā)現(xiàn)頸動脈粥樣硬化，指導(dǎo)臨床治療并評價預(yù)后。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選擇2012年1月—2014年12月在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院就診的2個高Lp(a)血癥家族61人為病例組。研究中多次確證家系成員的血緣性，家系資料可靠。其中男29人，女32人;年齡10～58歲，平均年齡(34 ±18)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):符合高Lp(a)血癥診斷標(biāo)準(zhǔn):血漿Lp(a)水平≥0.3 g/L［11］。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)以往中度或重度任何瓣膜病，心臟瓣膜手術(shù)，嚴(yán)重左房室瓣環(huán)鈣化，心房顫動，永久性心臟起搏器，其他心臟疾病如擴張型心肌病、風(fēng)濕性心臟病等;(2)肝、腎功能不全及嚴(yán)重心功能不全;(3)合并感染、腫瘤或免疫系統(tǒng)疾病;(4)合并腦血管意外或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病。按照年齡將其分為3個亞組，10～20歲亞組16人，其中男9人，女7人;21～40歲亞組26人，男15人，女11人;41～58歲亞組19人，男8人，女11人。同時選擇在本院體檢的與病例組各亞組年齡、性別匹配的健康志愿者61人為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)心臟超聲、心電圖檢查正常;(2)血脂、血糖、血壓正常;(3)無吸煙嗜好;(4)超聲檢測頸總動脈IMT無增厚、無斑塊。1.2檢查方法使用日立阿洛卡Prosound a10型超聲診斷儀，5412型高頻探頭，探頭頻率5～13 MHz。受檢者休息10 min后，平臥位，平靜呼吸，首先測量左側(cè)頸總動脈(LCCA)IMT及右側(cè)頸總動脈(RCCA)IMT，并利用超聲ET技術(shù)檢測雙側(cè)頸總動脈硬化程度:血管取樣位置位于頸總動脈竇部下緣下方20 mm范圍內(nèi);取血管長軸斷面，根據(jù)血管的走行，適度調(diào)整探頭的頭、尾端或開啟圖像偏轉(zhuǎn)功能，以保證取樣門與血管壁垂直，且取樣門置于血管內(nèi)膜處;血管內(nèi)徑變化曲線須保持平穩(wěn)無明顯漂移，必要時囑受檢者屏氣，描記波形≥6個;測量項目包括:硬化度(β)、彈性系數(shù)(Ep)、順應(yīng)性(AC)、膨大系數(shù)(AI)、脈搏波傳導(dǎo)速度(PWVβ)，共5項。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料符合正態(tài)分布以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗;不符合正態(tài)分布以M(QR)表示，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組10～20歲亞組頸動脈超聲檢測指標(biāo)比較病例組10～20歲亞組與對照組10～20歲亞組LCCA、RCCA的IMT、β、Ep、AC、AI、PWVβ比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，見表1)。

表1 對照組10～20歲亞組與病例組10～20歲亞組頸動脈超聲檢測指標(biāo)比較±s)Table 1 Comparison of parameters of carotid ultrasound of10－20 subgroup between control group andcase group

表1 對照組10～20歲亞組與病例組10～20歲亞組頸動脈超聲檢測指標(biāo)比較±s)Table 1 Comparison of parameters of carotid ultrasound of10－20 subgroup between control group andcase group

注:a為Z值;LCCA=左側(cè)頸總動脈，RCCA=右側(cè)頸總動脈，IMT=內(nèi)膜中層厚度，β=硬化度，Ep=彈性系數(shù)，AC=順應(yīng)性，AI=膨大系數(shù)，PWVβ=脈搏波傳導(dǎo)速度

LCCA組別例數(shù)IMT(mm)βEp AC AI(%)PWVβ (mm2/kPa)(m/s)對照組16 0.53±0.14 5.29±1.91 105±46 0.58±0.22 5.90(35.54)4.14±1.86病例組16 0.55±0.14 5.37±1.88 107±40 0.61±0.29 7.03(50.73)4.69±1.71 t(Z)值－0.77－0.95－1.22－1.02 0.90a－0.60 P值0.42 0.35 0.22 0.32 0.37 0.47 RCCA組別IMT(mm)βEp AC AI(%)PWVβ (mm2/kPa)(m/s)對照組0.50±0.11 4.14±1.68 109±45 0.60±0.27 6.30(45.10)5.66±1.98病例組0.52±0.10 4.48±1.95 110±50 0.62±0.31 6.80(33.60)6.07±1.73 t(Z)值－1.03－1.10－1.07－0.72 0.70a－0.82 P值0.32 0.28 0.31 0.44 0.50 0.40

2.2 兩組21～40歲亞組頸動脈超聲檢測指標(biāo)比較病例組21～40歲亞組與對照組21～40歲亞組LCCA、RCCA的IMT、AI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);病例組21～40歲亞組與對照組21～40歲亞組LCCA、RCCA的β、Ep、AC、PWVβ比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，見表2)。

表2 對照組21～40歲亞組與病例組21～40歲亞組頸動脈超聲檢測指標(biāo)比較(±s)Table 2 Comparison of parametersof carotid ultrasound of21－40 subgroup between control group andcase group

表2 對照組21～40歲亞組與病例組21～40歲亞組頸動脈超聲檢測指標(biāo)比較(±s)Table 2 Comparison of parametersof carotid ultrasound of21－40 subgroup between control group andcase group

注:a為Z值

LCCA組別例數(shù)IMT(mm)βEp AC AI(%)PWVβ (mm2/kPa)(m/s)對照組26 0.49±0.17 5.62±1.49 110±43 0.64±0.27 5.66(26.89)5.24±1.56病例組26 0.60±0.16 8.17±1.96 148±62 0.92±0.30 5.08(44.31)8.49±1.51 t(Z)值－0.62－4.05－4.13－3.63 0.74a－3.65 P值0.40＜0.01＜0.01＜0.01 0.44＜0.01 RCCA組別IMT(mm)βEp AC AI(%)PWVβ (mm2/kPa)(m/s)對照組0.52±0.12 5.34±1.58 104±42 0.68±0.29 7.72(48.71)5.36±1.42病例組0.58±0.16 7.98±1.75 156±73 0.96±0.33 6.07(31.54)8.27±1.33 t(Z)值－0.55－4.09－4.22－3.89 0.59a－3.32 P值0.34＜0.01＜0.01＜0.01 0.53＜0.01

2.3 兩組41～58歲亞組頸動脈超聲檢測指標(biāo)比較病例組41～58歲亞組與對照組21～40歲亞組LCCA、RCCA的IMT比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);病例組41～58歲亞組與對照組41～58歲亞組LCCA、RCCA的β、Ep、AC、AI、PWVβ比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，見表3)。

表3 對照組與病例組41～58歲亞組頸動脈超聲檢測指標(biāo)比較(±s)Table 3 Comparison of parameters of carotid ultrasound of41－58 subgroup between control group andcase group

表3 對照組與病例組41～58歲亞組頸動脈超聲檢測指標(biāo)比較(±s)Table 3 Comparison of parameters of carotid ultrasound of41－58 subgroup between control group andcase group

注:a為Z值

LCCA組別例數(shù)IMT(mm)βEp AC AI(%)PWVβ (mm2/kPa)(m/s)對照組19 0.69±0.19 9.90±3.45 139±61 0.86±0.38 5.95(54.57)7.16±2.10病例組19 1.19±0.25 10.03±3.14 155±65 0.94±0.42 6.19(40.75)7.99±2.26 t(Z)值－2.97－1.05－1.40－1.07 0.71a－0.97 P值0.01 0.30 0.15 0.29 0.48 0.34 RCCA組別IMT(mm)βEp AC AI(%)PWVβ (mm2/kPa)(m/s)對照組0.56±0.12 10.20±3.35 144±68 0.85±0.39 4.72(57.22)7.36±2.18病例組1.12±0.18 10.66±3.88 162±60 0.98±0.40 5.46(58.63)7.67±2.03 t(Z)值－5.08－0.94－1.55－1.71 0.84a－0.88 P值＜0.01 0.36 0.12 0.10 0.41 0.38

3 討論

目前認(rèn)為，Lp(a)參與動脈粥樣硬化的形成存在多種機制:(1)脂蛋白直接沉積在動脈壁;(2)Lp(a)容易發(fā)生氧化，氧化的Lp(a)更容易被巨噬細胞通過清道夫受體攝取，巨噬細胞轉(zhuǎn)變?yōu)榕菽毎?(3)血漿Lp(a)水平增加會誘發(fā)血管內(nèi)皮功能障礙［12－14］。目前認(rèn)為，在動脈粥樣硬化的解剖學(xué)證據(jù)出現(xiàn)之前，動脈即開始發(fā)生內(nèi)皮功能的異常，因此血管硬化程度的改變是動脈粥樣硬化發(fā)病的一個早期環(huán)節(jié)［15］。在血管壁結(jié)構(gòu)改變之前，早期發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化的功能性改變對疾病的早期治療具有重要意義。

在動脈粥樣硬化中，頸動脈易受累及。超聲檢查評價頸動脈的硬化程度具有無創(chuàng)、無放射風(fēng)險、價格較低、可以短期內(nèi)反復(fù)檢查的優(yōu)點，是臨床評價頸動脈結(jié)構(gòu)和功能的最常用方法。頸動脈位置表淺，使用高頻超聲探頭可以更容易獲得高質(zhì)量聲像圖，且測量操作簡捷，圖像直觀。因此，頸動脈已經(jīng)成為反映全身動脈硬化病變的最常用的觀察窗口［16］。超聲ET技術(shù)可以通過對頸動脈粥樣硬化程度的檢測發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化造成的功能性改變。以往的大型多中心臨床研究證實，可以通過該項檢測技術(shù)發(fā)現(xiàn)吸煙人群頸動脈粥樣硬化程度的早期改變［17］。

本研究結(jié)果顯示，病例組10～20歲亞組與對照組10～20歲亞組LCCA、RCCA的IMT無差異，病例組21～40歲亞組與對照組21～40歲亞組LCCA、RCCA的IMT無差異，病例組41～58歲亞組LCCA、RCCA的IMT大于對照組41～58歲亞組，說明IMT可能不適合作為一個敏感指標(biāo)用于發(fā)現(xiàn)高Lp(a)血癥患者早期頸動脈粥樣硬化。病例組10～20歲亞組與對照組10～20歲亞組LCCA、RCCA的IMT、β、Ep、AC、AI、PWVβ無差異，考慮原因可能是由于本亞組中高Lp(a)血癥對于頸動脈的影響時間較短，IMT測量和超聲ET技術(shù)均不能發(fā)現(xiàn)高Lp(a)血癥患者細微的血管病變。病例組41～58歲亞組與對照組41～58歲亞組LCCA、RCCA的β、Ep、AC、AI、PWVβ無差異，推斷原因可能是頸動脈內(nèi)斑塊形成對動脈僵硬程度的測量造成影響。病例組21～40歲亞組與對照組21～40歲亞組LCCA、RCCA的IMT、AI無差異，而LCCA、RCCA的β、Ep、AC、PWVβ有差異，其機制可能如下:(1)動脈粥樣硬化從有致病因素開始到動脈管壁形態(tài)學(xué)的改變，是一個漫長隱匿的過程，頸動脈IMT在病變早期不出現(xiàn)明顯增厚。(2)高Lp(a)血癥對頸動脈IMT的影響仍有爭議［18－20］，因此在高Lp(a)血癥患者中頸動脈IMT并非反映動脈粥樣硬化的良好指標(biāo)。(3)傳統(tǒng)的超聲測量IMT法由于采集的圖像是視頻信號，圖像所能提供的信息量和測量精度易受人為因素等影響，精確度只能達到0.1 mm［21］。而超聲ET技術(shù)是通過射頻信號相位差法來計算和測量管壁實時位移的一種方法，對收縮期、舒張期的血管壁運動時所產(chǎn)生的相位偏移信號進行采集分析，實時跟蹤、描記血管壁運動軌跡，精確度達到原有技術(shù)的10倍［21］。

本研究同時發(fā)現(xiàn)，頸動脈AI的變異度較大，而且病例組與對照組AI無差異。已知該指標(biāo)的計算公式是:AI=△P/PP，其中△P表示收縮期峰值血壓與折點間壓差，PP表示脈壓差，出現(xiàn)上述結(jié)果的原因可能與電腦計算該項指標(biāo)時對折點的選擇誤差有關(guān)［22］。

本研究中納入的高Lp(a)血癥家族數(shù)量較少，按照年齡分組后每個年齡組的入選人數(shù)較少，年齡段跨度較大，對于統(tǒng)計結(jié)果具有一定的影響。今后需要納入更多的家族樣本。

綜上所述，IMT測量可能不適合作為一個敏感指標(biāo)用于發(fā)現(xiàn)高Lp(a)血癥患者早期頸動脈粥樣硬化。高Lp(a)血癥家族中20歲以下的成員，超聲ET技術(shù)難以發(fā)現(xiàn)頸動脈粥樣硬化程度;21～40歲的成員，超聲ET技術(shù)可以作為一種敏感的手段用以發(fā)現(xiàn)早期頸動脈粥樣硬化程度;41～58歲的成員，由于血管內(nèi)已經(jīng)出現(xiàn)斑塊等中晚期病變，超聲ET技術(shù)不再適合評價其頸動脈粥樣硬化程度。

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Dectection of the Degree of Carotid Artery Atherosclerosis in High Lp(a)Family Members by Carotid Intima－media Thickness Measurement and Ultrasonic Echo Tracking Technique

ZHANG Hui，YU Shu－jie，MAO Yong－jiang，et al. Department of Ultrasound，the Third Affiliated Hospital，Sun Yat－sen University，Guangzhou 510630，China

Objective To investigate the value of carotid intima－media thickness(IMT)measurement and ultrasonic echo tracking(ET)technique in the detection of the degree of carotid artery atherosclerosis in high Lp(a)family members.Methods 61 patients in two high Lp(a)families who were treated in the Third Affiliated Hospital of Sun Yat－sen University from January 2012 to December 2014 as case group were enrolled in the study.According to age，the patients were divided into three subgroups:10－20 subgroup(n=16)，21－40 subgroup(n=26)，41－58 subgroup(n=19)．Meanwhile，61 healthy volunteers who have matching ages and genders with the subgroups of case group were also enrolled.The carotid IMT of left common carotid artery(LCCA)and right common carotid artery(RCCA)was measured，and the indexes of the stiffness degree of bilateral common carotid artery were also measured，including the arterial stiffness index(β)，pressure－strain elastic modulus(Ep)，arterial compliance(AC)，augmentation index(AI)，and pulse wave velocity(PWVβ)．Results 10－20 subgroup of case group and 10－20 subgroup of control group were not significantly different(P＞0.05)in IMT，β，Ep，AC，AI and PWVβ of LCCA and RCCA.21－40 subgroup of case group and 21－40 subgroup of control group were not significantly different(P＞0.05)in IMT and AI of LCCA and RCCA;21－40 subgroup of case group and 21－40 subgroup of control group were significantly different(P＜0.05)in β，Ep，AC and PWVβ of LCCA and RCCA.41－58 subgroup of case group and 41－58 subgroup of control group were significantly different(P＜0.05)in IMT of LCCA and RCCA;41－58 subgroup of case group and 41－58 subgroup of control group were not significantly different(P＞0.05)in β，Ep，AC，AI and PWVβ of LCCA and RCCA.Conclusion IMT measurement may not be a sensitive method to detect early carotid artery atherosclerosis in patients with high Lp(a).Ultrasonic ET technique can hardly detect carotid artery atherosclerosis in high Lp(a)family members younger than 20 years old;ultrasonic ET technique is sensitive in the screening for carotid artery atherosclerosis in patients aged 21 to 40;ultrasonic ET technique is not a proper technique to detect the degree of carotid artery atherosclerosis in high Lp(a)family members aged 41 to58，for plaque and other middle and late stage lesions have appeared in vessels.

Carotid artery diseases;Atherosclerosis;Hyperlipoproteinemias;Carotid intima－media thickness;Ultrasonography

R 589.2

A

10.3969/j.issn.1007－9572.2015.30.027張輝，余舒杰，毛永江，等.頸動脈內(nèi)膜中層厚度測量和超聲回聲跟蹤技術(shù)檢測高脂蛋白(a)血癥家族成員頸動脈粥樣硬化程度研究［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(30):3759－3762，3768.［www.chinagp.net］

2015－05－31;

2015－08－21)

(本文編輯:崔麗紅)

510630廣東省廣州市，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院超聲科(張輝，毛永江，鄭榮琴)，心血管內(nèi)科(余舒杰)，不育與性醫(yī)學(xué)科(張二紅)

鄭榮琴，510630廣東省廣州市，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院超聲科;E－mail:zhengrongqin123@163.com

IMT測量可能不適合作為一個敏感指標(biāo)用于發(fā)現(xiàn)高Lp(a)血癥患者早期頸動脈粥樣硬化。高Lp(a)血癥家族中20歲以下的成員，超聲ET技術(shù)難以發(fā)現(xiàn)頸動脈粥樣硬化程度;21～40歲的成員，超聲ET技術(shù)可以作為一種敏感的手段用以發(fā)現(xiàn)早期頸動脈粥樣硬化程度;41～58歲的成員，由于血管內(nèi)已經(jīng)出現(xiàn)斑塊等中晚期病變，超聲ET技術(shù)不再適合評價其頸動脈粥樣硬化程度。