劉淑永 王 帥

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床常見骨折之一，可發(fā)生在任何年齡段［1］。目前，為提高患者恢復(fù)術(shù)后功能，臨床還在探尋更有效的治療方法。2005 年之前臨床多采用閉合復(fù)位固定術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，但因鎖定加壓鋼板(locking compression plate，LCP)內(nèi)固定術(shù)治療優(yōu)勢逐漸被人們發(fā)現(xiàn)而使其應(yīng)用更為廣泛致使保守的閉合固定法使用比率逐漸減少［2－3］。雖然臨床及生物力學(xué)的研究證明，鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療可以令骨折部位固定得更加穩(wěn)定，以促進(jìn)骨折部位功能恢復(fù)［4］，但是與外固定相比，其在橈骨遠(yuǎn)端C 型骨折患者術(shù)后功能恢復(fù)方面是否存在優(yōu)勢還值得討論。因此，本研究以橈骨遠(yuǎn)端AO 分型C 型骨折患者為研究對象，探討LCP 內(nèi)固定治療在解剖復(fù)位及術(shù)后功能恢復(fù)方面的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院骨科2011 年7 月至2012年12 月收治的52 例橈骨遠(yuǎn)端AO 分型C 型骨折患者作為觀察對象，其中采用LCP 內(nèi)固定治療27 例(內(nèi)固定組)，采用外固定支架治療25 例(外固定組)。內(nèi)固定組患者中，男性18 例、女性9 例;年齡21 ～59 歲，平均(38.9±11.2)歲;骨折AO 分型:C1 型7 例、C2 型12 例、C3 型8 例;受傷至手術(shù)治療時(shí)間間隔(3.5±2.7)d。外固定組患者中，男性17 例，女性8 例;年齡19 ～60 歲，平均(39.4±12.7)歲;骨折AO 分型:C1 型4 例、C2 型13 例、C3 型8 例;受傷至手術(shù)治療時(shí)間間隔(3.3±2.2)d。。兩組患者的年齡、性別等基礎(chǔ)資料構(gòu)成，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):①骨折患者具有明確的外傷病史;②)均為新鮮骨折患者，單側(cè)肢體受傷;③均為閉合性骨折患者;④術(shù)前獲得患者的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①年齡＞60 歲和＜18 歲的患者;②陳舊性骨折患者、合并嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松患者、病理性骨折患者;③合并嚴(yán)重血管、神經(jīng)損傷的患者;④未能夠進(jìn)行定期隨訪的患者。

1.3 手術(shù)方法內(nèi)固定組:患者仰臥位，對其施行全身麻醉或者臂叢阻滯麻醉，綁好止血帶，外展患肢，在前臂遠(yuǎn)端橈側(cè)掌面行縱切，切口約6 cm，逐層分離組織，暴露骨折端。對骨折部位進(jìn)行人工復(fù)位后，利用鎖定加壓鋼板(長度適中)固定已復(fù)位的骨折部位，最后沖洗縫合［5］。外固定組:囑患者仰臥，對其施行全身麻醉或者臂叢阻滯麻醉，于第2 掌骨橈背側(cè)橫做兩個(gè)切口，切口約1 cm，在切口處鉆孔擰入外固定螺釘;于骨折線近端約5 cm 做兩個(gè)切口，鉆孔擰入外固定螺釘，安裝外固定支架，在X 線下復(fù)位，用克氏針固定不穩(wěn)定骨折塊［6］。

1.4 觀察指標(biāo)觀察兩組患者手術(shù)后6 周、3 個(gè)月、6個(gè)月、末次隨訪的掌傾角、尺偏角測定值、6 個(gè)月、末次隨訪的腕關(guān)節(jié)功能評價(jià)。腕關(guān)節(jié)功能評價(jià)采用Gartland－Werley 評分，0 ～6 分;腕關(guān)節(jié)活動度:背伸、屈曲、尺偏、饒偏、旋前、旋后，0 ～14 分;正中神經(jīng)受壓情況:0 ～3 分。0 ～2 分為優(yōu)、3 ～8 分為良、9 ～14 分為中、≥14 分為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SAS 9.0 軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用±s 表示，采用兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間的掌傾角測量值比較內(nèi)固定組的末次隨訪時(shí)間為(12.6±1.5)個(gè)月，與外固定組的(12.4±1.5)個(gè)月比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

兩組患者術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月及末次隨訪時(shí)掌傾角差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間的掌傾角測量值比較(ˉ±s，度)

表1 兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間的掌傾角測量值比較(ˉ±s，度)

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2.2 兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間的尺偏角測量值比較兩組患者術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月及末次隨訪時(shí)尺偏角差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。詳見表2。

2.3 兩組患者手術(shù)后不同時(shí)間的Gartland－Werley 評分比較內(nèi)固定組患者術(shù)后6 個(gè)月Gartland－Werley 評分為(4.12±1.41)分，顯著低于外固定組的(5.06±1.57)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，末次隨訪兩組患者的Gartland－Werley 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。詳見表3。

表2 兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間的尺偏角測量值比較(ˉ±s，度)

表2 兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間的尺偏角測量值比較(ˉ±s，度)

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表3 兩組患者手術(shù)后不同時(shí)間的Gartland-Werley 評分比較±s，分)

表3 兩組患者手術(shù)后不同時(shí)間的Gartland-Werley 評分比較±s，分)

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2.4 兩組患者手術(shù)后末次隨訪時(shí)的腕關(guān)節(jié)功能評價(jià)

內(nèi)固定組患者術(shù)后末次隨訪的腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為100%，高于外固定組的92%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表4。

表4 兩組患者手術(shù)后末次隨訪時(shí)的腕關(guān)節(jié)功能評價(jià)［例(%)］

2.5 典型病例觀察①某男性患者，47 歲，摔傷致右側(cè)橈骨遠(yuǎn)端C3 型骨折，術(shù)前正側(cè)位X 線片見圖1、采用外固定支架治療1 個(gè)月后復(fù)查，顯示骨折愈合良好(圖2)。②某男性患者，53 歲，摔傷致左側(cè)橈骨遠(yuǎn)端C3 型骨折，術(shù)前正側(cè)位X 線片見圖3、采用外固定支架治療1 個(gè)月后復(fù)查，顯示內(nèi)固定良好(圖4)。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折根據(jù)AO 分型，可分為3 型，分別為A 型關(guān)節(jié)外骨折、B 型簡單關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和C 型復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折［7］。其中A 型骨折多選擇閉合復(fù)位固定治療方法，B 型骨折需要使用克氏針進(jìn)行固定，而C 型橈骨遠(yuǎn)端骨折多為粉碎性骨折，容易傷及橈側(cè)柱、中間柱和尺側(cè)柱［8－9］，情況較為復(fù)雜，對于該型橈骨遠(yuǎn)端骨折來說，解剖復(fù)位、固定穩(wěn)定、防止關(guān)節(jié)面重新塌陷是實(shí)現(xiàn)最佳功能恢復(fù)的有效方法。

治療橈骨遠(yuǎn)端骨折傳統(tǒng)治療主要是使用閉合復(fù)位的方法，但是對于C 型粉碎性骨折，使用該種方法不能達(dá)到骨折端的準(zhǔn)確復(fù)位，容易出現(xiàn)骨折端的二次移位，消腫也不夠及時(shí)［10］。而使用手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可最大限回復(fù)腕關(guān)節(jié)的解剖位置，以利于關(guān)節(jié)功能的進(jìn)一步恢復(fù)。相關(guān)研究表明，鎖定加壓鋼板抗彎折能力好，成角移位?。?1－12］，使用該種內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端C 型骨折，可使骨折端固定更加穩(wěn)定，加快早期的功能恢復(fù)，還可以減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，而且對于骨質(zhì)疏松的老人也同樣有效。正是由于上述優(yōu)點(diǎn)，鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折已逐漸被推廣，但是與外固定治療上述骨折相比，鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療是否具有非常明顯的優(yōu)勢，或者能否替代外固定治療還存在爭議。

從解剖學(xué)角度講，橈骨遠(yuǎn)端有掌傾角和尺偏角兩個(gè)傾斜角，掌傾角的正常值為10 ～15°，尺偏角的正常值為20 ～25°。故本研究選擇兩組患者手術(shù)后6 周、3個(gè)月、6 個(gè)月、末次隨訪的掌傾角和尺偏角測定值作為評價(jià)解剖復(fù)位的指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月及末次隨訪兩組患者的掌傾角、尺偏角測定值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明LCP 與外固定方法治療橈骨遠(yuǎn)端C 型骨折所得到的解剖復(fù)位效果相似，不存在明顯的優(yōu)勢。其主要因?yàn)閮煞N方法均為手術(shù)，破壞性修復(fù)治療，術(shù)后解剖復(fù)位效果基本無差異。腕關(guān)節(jié)功能評分是腕部關(guān)節(jié)性損傷術(shù)后功能恢復(fù)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。本研究結(jié)果顯示，內(nèi)固定組患者術(shù)后6個(gè)月Gartland－Werley 評分為(4.12±1.41)分顯著低于外固定組的(5.06±1.57)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。末次隨訪兩組患者的Gartland－Werley 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。內(nèi)固定組患者術(shù)后末次隨訪的腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為100%高于外固定組的92%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明與外固定治療橈骨遠(yuǎn)端C 型骨折相比，LCP 在早期腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面具有一定的優(yōu)勢。

以往的研究顯示，LCP 內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的優(yōu)勢明顯高于外固定術(shù)［13］，但本研究發(fā)現(xiàn)雖然其存在一定的優(yōu)勢，但是在掌傾角和尺偏角等解剖復(fù)位方面，LCP 固定術(shù)與外固定術(shù)的療效相似。由于本組資料隨訪時(shí)間短，樣本量較小，其療效還有待進(jìn)一步研究。

綜上，LCP 內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端AO 分型C 型骨折與外固定支架效果相當(dāng)，但是其對早期腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更有優(yōu)勢。

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