徐紹蓮 夏瑩 潘燕 楊前乾

（安徽省六安市第二人民醫(yī)院，安徽 六安237008）

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是以心源性以外的各種肺內(nèi)外因素引起的急性進(jìn)行性呼吸衰竭。目前，機(jī)械通氣是呼吸窘迫綜合征最有效的治療措施，在氣道管理過(guò)程中吸痰是保持氣道通暢、改善通氣和換氣，預(yù)防肺部感染的重要手段。本研究對(duì)我院綜合ICU 2010年3月－2014年2月收治的61例外源性肺損傷引起的ARDS病人進(jìn)行分組，分別采用傳統(tǒng)的開放式吸痰（OS）和密閉式吸痰（CS）方式，進(jìn)行嚴(yán)格的氣道管理，觀察兩種吸痰方式在吸痰過(guò)程中對(duì)患者產(chǎn)生的影響，以及在節(jié)約醫(yī)療成本和控制院內(nèi)感染方面的差異，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組61例外源性肺損傷引起的ARDS病人，遵照倫理學(xué)原則簽署知情同意書。按入院先后順序交替分入觀察組30例和對(duì)照組31例，男性46例，女性15例，年齡16～84歲，平均年齡（51±12.46）歲。原發(fā)?。憾喟l(fā)性外傷28例，肺部創(chuàng)傷8例，淹溺12例，重癥肺炎6例，感染性休克7例。兩組患者在年齡、性別、疾病種類、病情方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組吸痰方式所采用的中心負(fù)壓吸引系統(tǒng)完全相同。（1）對(duì)照組采用開放式吸痰，用12號(hào)一次性吸痰管（蘇州偉康醫(yī)療器械公司生產(chǎn)）。（2）觀察組采用密閉式吸痰系統(tǒng)（南京逢源醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)），該系統(tǒng)由三通分別與病人人工氣道（氣管插管或氣管切開）、呼吸機(jī)Y型管、負(fù)壓吸引裝置相連組成。吸痰前先旋轉(zhuǎn)安全轉(zhuǎn)盤，使吸痰管尖端對(duì)準(zhǔn)人工氣道，左手持吸痰管與負(fù)壓吸引連接處，拇指和示指控制吸引閥，右手持吸痰管沿氣管插管插入所需深度，吸痰管薄膜保護(hù)套隨吸痰管的插入自行皺縮，一般前端超出氣管插管前端病人出現(xiàn)嗆咳反射時(shí)后退吸痰管1～2cm，按下吸引閥開關(guān)，連續(xù)負(fù)壓（≤15s）吸痰，邊吸引邊旋轉(zhuǎn)撤出吸痰管，停止吸痰后將吸痰管回抽至薄膜保護(hù)套內(nèi)并拉直，可見到導(dǎo)管上的黑色指標(biāo)線，旋回安全轉(zhuǎn)盤，關(guān)閉吸痰管與人工氣道之間的通路，打開沖洗液開關(guān)及吸引閥沖洗管腔內(nèi)痰液，沖凈后備下次使用。

1.3 觀察指標(biāo) 機(jī)械通氣過(guò)程中，觀察每次吸痰前后及吸痰過(guò)程中心率、血氧飽和度、呼吸頻率、平均動(dòng)脈壓（MAP，橈動(dòng)脈動(dòng)態(tài)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)）的變化；記錄每次吸痰操作時(shí)間（min）、VAP發(fā)生率、醫(yī)療耗材（元／d）、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院日數(shù)等。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者吸痰前后及吸痰過(guò)程中呼吸及循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)變化 見表1。

表1 兩組患者吸痰前后及吸痰過(guò)程中呼吸及循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)變化（±s）

表1 兩組患者吸痰前后及吸痰過(guò)程中呼吸及循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)變化（±s）

注：（1）吸痰過(guò)程中、吸痰后1min均與吸痰前比較，＊P＜0.05；（2）1mmHg＝0.133kPa。

組別 例數(shù) 血氧飽和度／%吸痰前 吸痰中 吸痰后1min呼吸頻率／次／min吸痰前 吸痰中 吸痰后1min觀察組 30 94±1.02 94±1.38 95±2.17 32±3.23 32±2.65 31±2.87對(duì)照組 31 95±1.42 87±1.19＊ 92±1.57＊ 33±2.26 38±3.63＊ 35±3.84＊組別 例數(shù) 心率／次·min－1吸痰前 吸痰中 吸痰后1min平均動(dòng)脈壓／mmHg吸痰前 吸痰中 吸痰后1min觀察組 30 108±7.64 106±9.48 109±6.82 76±11.75 79±10.46 78±8.16對(duì)照組 31 112±6.74138±10.38＊ 119±8.12＊77±10.63 74±13.46 76±5.16

2.2 兩組患者VAP發(fā)生率及醫(yī)療護(hù)理成本比較 見表2。

表2 兩組患者VAP發(fā)生率及醫(yī)療護(hù)理成本比較（±s）

表2 兩組患者VAP發(fā)生率及醫(yī)療護(hù)理成本比較（±s）

組別 例數(shù) VAP／例 ICU住院時(shí)間／d 機(jī)械通氣時(shí)間／d 吸痰耗材費(fèi)用／元·d－1 吸痰指標(biāo)／s·次－1觀察組30 5 7.0±2.13 4.0±2.56 89±6.32 148±12.34對(duì)照組 31 7 12.0±3.32 8.0±4.18 92±5.97 92±11.70 t／χ2 0.193＊6.94 4.49 1.87 18.12 P＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01

3 討論

ARDS以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣／血流比例失調(diào)為病理生理特征，臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學(xué)上表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變［1］。目前，臨床上主要采用呼氣末正壓（PEEP）＋小潮氣量通氣模式，使陷閉的細(xì)小支氣管及塌陷的肺泡重新復(fù)張，提高功能殘氣量，改善氧和［2］。中斷機(jī)械通氣，進(jìn)行負(fù)壓吸痰的同時(shí)將肺內(nèi)部分氣體吸走，致肺容積下降，加重肺泡萎陷，造成暫時(shí)通氣／血流比例失調(diào)，導(dǎo)致低氧血癥，SpO2降低。為避免脫機(jī)吸痰的不良影響，臨床使用密閉式吸痰系統(tǒng)，不需要斷開與呼吸機(jī)連接，可以保持機(jī)械通氣的連續(xù)性，較大限度減少吸痰所引起的肺容量減少及PEEP丟失，保持較穩(wěn)定的氣道壓力及FiO2。本研究顯示：ARDS機(jī)械通氣患者進(jìn)行開放式吸痰時(shí)，吸痰過(guò)程中及吸痰結(jié)束后短時(shí)間內(nèi)SpO2顯著下降，而密閉式吸痰時(shí)SpO2相對(duì)穩(wěn)定，表明密閉式吸痰對(duì)ARDS機(jī)械通氣患者呼吸功能影響?。?－4］。

ARDS由于難治性低氧血癥的存在，心肌氧的供－需存在嚴(yán)重的不平衡，任何方式的吸痰均可造成心肌細(xì)胞缺氧進(jìn)一步加重，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。本研究結(jié)果表明CS過(guò)程中及吸痰前后對(duì)心率、MAP影響無(wú)顯著差異，而OS過(guò)程中MAP變化不明顯，心率增加顯著，分析可能是由于傳統(tǒng)吸痰方式造成血氧飽和度降低更明顯，出現(xiàn)的代償性心率、呼吸增快幅度更大所致。

在預(yù)防VAP的發(fā)生方面，國(guó)內(nèi)外專家研究結(jié)果不盡相同，但大多實(shí)驗(yàn)研究均認(rèn)為CS在降低VAP方面不比OS具有優(yōu)勢(shì)［5－6］。本研究結(jié)果顯示觀察組發(fā)生VAP 5例，對(duì)照組7例，其中各有1例多重耐藥菌感染。不管從理論上還是臨床實(shí)踐中均能證實(shí)CS在防止分泌物飛濺、改善病區(qū)空氣環(huán)境、保護(hù)醫(yī)務(wù)人員、預(yù)防交叉感染方面的作用是肯定的。

傳統(tǒng)吸痰方式操作步驟繁瑣，細(xì)節(jié)多，密閉式吸痰簡(jiǎn)化了吸痰工作流程，節(jié)約了吸痰時(shí)間，提高了護(hù)理工作效率及吸痰依從性。在人工氣道管理耗材方面，由于各種文獻(xiàn)推薦更換頻率不一，沒有具體的指南規(guī)定。本研究采用每48h更換密閉式吸痰管1次，費(fèi)用情況取決于口鼻腔分泌物多少造成的一次性吸痰管使用頻率高低。

綜上所述，使用密閉式吸痰管進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰可以在吸痰過(guò)程中維持正常的機(jī)械通氣，吸痰時(shí)不需要脫機(jī)，不中斷患者的氧供，可有效維持血氧飽和度，防止因缺氧所導(dǎo)致的病情反復(fù)，也減少了脫開呼吸機(jī)給患者帶來(lái)的恐懼感。同時(shí)在機(jī)械通氣過(guò)程中可持續(xù)氣道濕化，還避免了痰液噴出導(dǎo)致的交叉感染和對(duì)醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)的職業(yè)損害，其簡(jiǎn)化的操作程序有效減少了護(hù)士的工作量，醫(yī)療成本也沒有明顯增加。因此，采用密閉式吸痰對(duì)ARDS機(jī)械通氣患者進(jìn)行人工氣道管理更為科學(xué)、合理。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).急性肺損傷／急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2006）［J］.中國(guó)實(shí)用外科學(xué)雜志，2007，27（1）：1－6.

［2］侯麗，朱紅娟，汪偉，等.三通管密閉式吸痰在急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣中應(yīng)用的安全性［J］.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，36（12）：1402－1403.

［3］曾佩，蔡施霞，林藝珍，等.密閉式吸痰對(duì)急性呼吸窘迫綜合征病人動(dòng)脈血?dú)獾挠绊懀跩］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31（12）：1963－1964.

［4］李克芳.不同氣管內(nèi)吸痰方式對(duì)呼吸窘迫綜合征機(jī)械通氣患者呼吸功能的影響［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26（13）：1206－1207.

［5］王蘭，晁彥公，李黎明，等.密閉式吸痰預(yù)防VAP的臨床觀察［J］.山東醫(yī)藥，2006，46（17）：50－51.

［6］Jongerden，Irene PMS，Rovers MM，et a1.Open and closed endotracheal suction systems in mechanically ventilated intensive carepatients：A meta－analysis［J］.Critical Care，2007，35（1）：260－270.