岳淑琴 楊慧珍 游文平 曹建勛

（甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州730000）

肺炎是兒科臨床常見(jiàn)的感染性疾病，感染的病原菌中以細(xì)菌多見(jiàn)。為了早日診斷及提供有效的指導(dǎo)治療方案，必須收集痰液標(biāo)本進(jìn)行痰培養(yǎng)以助病原學(xué)診斷。但由于嬰幼兒主動(dòng)意識(shí)差，咳嗽中樞發(fā)育未成熟、咳嗽反應(yīng)差或無(wú)力咳嗽，留取痰標(biāo)本具有一定的困難。而檢驗(yàn)前的標(biāo)本質(zhì)量控制是整個(gè)分析過(guò)程質(zhì)量保證的重要環(huán)節(jié)［1］，不適宜的采集時(shí)機(jī)及不正確的采集方法，都會(huì)直接影響細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的準(zhǔn)確性和檢出陽(yáng)性率。即便是有經(jīng)驗(yàn)豐富的實(shí)驗(yàn)室工作者及最好的儀器設(shè)備也難以彌補(bǔ)采集標(biāo)本時(shí)引入的誤差和錯(cuò)誤［2］。為了讓醫(yī)務(wù)人員對(duì)此環(huán)節(jié)引起足夠的重視、提高分析前標(biāo)本質(zhì)量、提高肺炎患者痰液中細(xì)菌的檢出率，筆者對(duì)我院2009－2012年小兒科送檢的所有痰培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)室分析結(jié)果進(jìn)行了回顧性分析比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院小兒科2009年1月－2012年12月所有送檢痰標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果共1 410例。2009年1月－2010年12月688例標(biāo)本采集采用傳統(tǒng)法進(jìn)行（傳統(tǒng)組）。2011年1月－2012年12月722例標(biāo)本采用改良法采集（改良組）。

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)組 先用溫開(kāi)水漱口，再?gòu)臍夤苌畈靠瘸鎏狄海ǚ峭僖海?，吐入無(wú)菌容器標(biāo)本盒中，標(biāo)本在采集后30min內(nèi)送檢。

1.2.2 改良組 采用20mL一次性注射器可控式吸痰管經(jīng)鼻吸痰。以無(wú)菌生理鹽水清理患者鼻前庭2次，用5mL注射器抽取5mL生理鹽水備用，僅打開(kāi)吸痰管包裝尾端將吸痰管與20mL注射器連接，左手持注射器，右手戴無(wú)菌薄膜手套并關(guān)閉吸痰管側(cè)孔活塞，取出吸痰管前端握于右手。患者取臥位或坐位，頭偏向一側(cè)并后仰，家長(zhǎng)協(xié)助固定患者雙手和頭部。經(jīng)患者鼻腔輕輕插入吸痰管，當(dāng)吸痰管前端進(jìn)入主支氣管時(shí)緩慢向外提拉旋轉(zhuǎn)式拔出吸痰管，同時(shí)左手用注射器抽取痰液0.5～1mL，當(dāng)痰液較多時(shí)可用注射器內(nèi)壓力直接注入標(biāo)本盒內(nèi)，如痰液較少且粘稠時(shí)可用備好的5mL生理鹽水注射器連接吸痰管將痰液沖入無(wú)菌容器標(biāo)本盒中。所采集痰標(biāo)本在采集后30min內(nèi)送檢。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 采集標(biāo)本病原菌檢出情況及肺炎鏈球菌檢出率情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩種痰液采集法觀(guān)察指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩種痰液采集法觀(guān)察指標(biāo)比較 例（%）

3 討論

3.1 改良法能提高痰標(biāo)本培養(yǎng)致病菌的檢出陽(yáng)性率國(guó)內(nèi)報(bào)道［3］痰標(biāo)本致病菌培養(yǎng)陽(yáng)性率僅38.17%，本研究結(jié)果顯示：傳統(tǒng)法留取痰標(biāo)本致病菌培養(yǎng)陽(yáng)性率也與此相似。從表1可以看出，應(yīng)用改良法所采集的患者痰標(biāo)本陽(yáng)性率為63.2%，而傳統(tǒng)法為32.9%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在兒科，由于嬰幼兒不能主動(dòng)配合咳嗽，使位于下呼吸道的分泌物不容易通過(guò)一般方法采集，取得的痰液中細(xì)胞含量低，致使痰液中細(xì)菌檢出率降低，使痰培養(yǎng)在肺炎患者診斷中的意義變小。臨床有諸多研究者嘗試應(yīng)用新方法以提高痰標(biāo)本檢測(cè)陽(yáng)性率，但其實(shí)際效果并不盡理想。如采用高滲氯化鈉溶液霧化吸入進(jìn)行導(dǎo)痰，痰液培養(yǎng)陽(yáng)性率為62.4%［4］，但也有研究發(fā)現(xiàn)氯化鈉濃度過(guò)高，可引起氣管痙攣、胸悶等不良反應(yīng)，患者常常不能耐受［5］。其它如經(jīng)纖維支氣管鏡吸出痰標(biāo)本或通過(guò)病變肺段支氣管灌洗、經(jīng)環(huán)甲膜穿刺采集痰標(biāo)本等，這些措施雖有望提高致病菌檢出的準(zhǔn)確率，但患者不易接受，難以普及［6］。而本研究中使用20mL一次性注射器連接可控式吸痰管吸痰法采集痰標(biāo)本，操作簡(jiǎn)單方便、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、符合無(wú)菌操作、痰標(biāo)本不易受污染、吸痰量易掌握、效果滿(mǎn)意。

3.2 改良法能提高肺炎鏈球檢出率 下呼吸道感染性疾病痰液黏稠、稀少，采用常規(guī)排痰法無(wú)法有效采集痰液標(biāo)本或只采集到上呼吸道痰液，采集標(biāo)本時(shí)較為困難，患者往往要大力咳嗽，采集到不合格標(biāo)本的幾率更高。國(guó)內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)咳嗽咳痰法有53.27%為污染標(biāo)本，國(guó)外有報(bào)道約76%為污染標(biāo)本［7］，可見(jiàn)痰標(biāo)本污染問(wèn)題有待臨床重視。本研究中應(yīng)用改良法提高了肺炎鏈球菌的檢出率，說(shuō)明這一方法有效避免了常規(guī)排痰法只采集到上呼吸道痰液或者有可能并非真正的痰液，也避免了某些細(xì)菌受到上呼吸道定植菌的污染所造成的假陰性情況。有學(xué)者研究報(bào)道某些細(xì)菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等容易受到上呼吸道定植菌的污染，且受到污染后更難在培養(yǎng)基上生長(zhǎng)［8］，這樣其培養(yǎng)假陰性情況就易發(fā)生，從而造成誤診、誤治。而改良法是經(jīng)鼻插入吸痰管，避免混入唾液及上呼吸道分泌物，減少上呼吸道定植菌的污染，這樣檢查結(jié)果才能真正反應(yīng)氣管、支氣管和肺泡的情況，減少了肺炎鏈球菌培養(yǎng)假陰性情況的發(fā)生。

3.3 改良法可應(yīng)用于臨床痰標(biāo)本采集 在臨床，清醒患者能自行將痰液通過(guò)傳統(tǒng)咳痰法咳出留置在標(biāo)本容器內(nèi)，而咳嗽無(wú)力的危重患者昏迷患者、人工氣道建立的患者、麻醉未醒者、各種原因所致不能有效咳嗽的患者，以及咳痰能力較差的嬰幼兒等不能自行咳痰，給留取痰標(biāo)本帶來(lái)了困難。同時(shí)，在傳統(tǒng)咳痰留取標(biāo)本中，各個(gè)環(huán)節(jié)過(guò)程污染指數(shù)高，標(biāo)本合格率低，嚴(yán)重影響檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。改良法不僅能夠提高痰標(biāo)本培養(yǎng)致病菌的檢出陽(yáng)性率、提高肺炎鏈球檢出率，而且其操作由專(zhuān)業(yè)人員完成，操作規(guī)范、操作過(guò)程標(biāo)準(zhǔn)化，使得獲得的標(biāo)本合格率得以提高，對(duì)臨床診治提供切實(shí)有效的科學(xué)依據(jù)。因此，這種方法對(duì)于各種因患者、疾病因素不能配合有效咳嗽咳痰留取痰標(biāo)本者也同樣適用。

綜上所述，改良法吸出的氣管深部的痰液未受到任何的污染，且由專(zhuān)業(yè)人員操作，能夠采集到有質(zhì)量的合格痰標(biāo)本。此方法可以為兒科患者肺炎的診治提供科學(xué)依據(jù)，同時(shí)此方法也同樣適宜臨床各種不能通過(guò)傳統(tǒng)咳嗽咳痰留取標(biāo)本的患者。但是，吸痰法畢竟是一項(xiàng)侵入性操作，會(huì)使患者感到不適。因此在護(hù)理過(guò)程中，我們應(yīng)該做好充分的解釋工作，吸痰時(shí)動(dòng)作要輕柔、快速敏捷，盡量使患者的痛苦減少到最低。

［1］馬新英，張示淵，肖曉紅，等.實(shí)驗(yàn)室分析前質(zhì)量管理與控制中存在的問(wèn)題［J］.國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，31（8）：885－886.

［2］李燕平.重視分析前質(zhì)量控制，提高檢驗(yàn)質(zhì)量［J］.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2005，28（2）：219.

［3］沈小德.如何處理培養(yǎng)前的痰液［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2002，9（5）：351.

［4］張幼榮，唐匯群，胡小英.誘導(dǎo)痰液在小兒痰液標(biāo)本采集中的應(yīng)用［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2006，13（1）：22.

［5］成靜，潘瑤，吳曉冰，等.高滲鹽水霧化吸入方法在痰標(biāo)本采集困難患者中的應(yīng)用［J］.廣州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，34（4）：46－47.

［6］孟慶，劉倫琴，王芳，等.痰標(biāo)本采集方法的改進(jìn)［J］.齊魯護(hù)理雜志，2009，15（7）：117.

［7］戚可名.呼吸內(nèi)科診療常規(guī)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：64.

［8］魏為利，呂寒靜，楊忠民，等.自然痰與誘導(dǎo)痰涂片細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)比較［J］.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，25（21）：1976－1978.